PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax.
(0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 17/IPJ/RSUD/V/2019
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Palangka Raya, melalui suratnya tanggal 21 Mei 2019, Nomor : B/14/V/2019/ Reskrim,
yang ditandatangani oleh Teguh Prakoso, S.IK, pangkat Iptu, NRP 88070220 dan diterima tanggal
21 Mei 2019 pukul 14.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Risda Fajrianty Alwarisi sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus Palangkaraya, menerangkan
bahwa pada tanggal 21 Mei 2019 pukul 15.00 WIB telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam
(Otopsi), yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Derry, umur 28 tahun, jenis
kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan swasta, Alamat: Jl Kamboja Merdeka No.12 Palangka
Raya, Kalimantan Tengah. Korban meninggal dunia ditemukan di pinggir pantai Maldives
tanggal 21 Mei 2019 sekitar jam 12.00 WIB diduga karena tenggelam. ---------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ----------------------------------
1.Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------------
 Jenis Kelamin : Laki-laki -----------------------------------------------------------------
 Umur : Dua puluh delapan tahun -----------------------------------------------
 Panjang Badan : Seratus tujuh puluh empat sentimeter ---------------------------------
 Warna Kulit : Tidak dapat dinilai akibat proses pembusukan lanjut ----------------
 Ciri Rambut : Berwarna hitam, lurus, pendek dan mudah dicabut ------------------
2. Identitas Khusus Jenazah : Tidak ada -----------------------------------------------------------------

Halaman 1 dari 7
  Penutup jenazah : Sebuah kantong jenazah berwarna jingga bertuliskan POLISI
POLRI dengan resleting dua sisi di atasnya -----------------------------
 Pakaian : Jaket lengan panjang, bahan kulit sintetik, berwarna hitam, dengan
kantong di kedua sisi dada bagian dalam dan dua kantong
beresleting di luar, ukuran XL. Kaos lengan pendek tanpa kerah,
bahan kaos, warna biru tua, polos, ukuran L. Celana panjang, warna
hitam, bahan semi-jeans, berkantong. Sepatu bertali, bahan kanvas,
warna biru tua, merek Converse. Sebuah cincin bahan logam, warna
putih keabu-abuan di jari manis kiri ------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ---------
1. Lebam mayat : Terdapat pada tengkuk, punggung, bokong. Warna merah gelap, tidak
hilang dengan penekanan
------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : Terdapat di seluruh sendi, sukar dilawan
------------------------------------------
3. Pembusukan : Terdapat tanda pembusukan di seluruh tubuh ------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : --------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh : ----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
 Wajah : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
o Mata : Tampak melotot -----------------------------------------------------------
 Alis mata : Warna hitam ----------------------------------------------------
 Bulu mata : Warna hitam ----------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : Tampak pucat ---------------------------------------------------
 Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Selaput bening mata : Tampak keruh --------------------------------------------------
 Pupil mata : Tidak bisa dinilai -----------------------------------------------
 Pelangi mata : Tidak bisa dinilai -----------------------------------------------
o Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Simetris, tidak ada kelainan------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------
 Lubang hidung : Terdapat buih halus yang bertambah bila dada ditekan
dan bila tubuh dimiringkan
-------------------------------------
o Telinga : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Terdapat lubang yang tampak menutup ukuran tiga

Halaman 2 dari 7
 milimeter di kedua telinga -------------------------------------
 Lubang telinga : Tampak cairan warna merah yang akan bertambah bila
dada ditekan -----------------------------------------------------
o Mulut : Terdapat buih halus pada mulut, warna putih dan encer yang bertambah
dengan penekanan dada atau tubuh dimiringkan -----------------------------------------------
 Bibir : ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : Tampak kebiruan -------------------------------------------------
- Bibir bawah : Tampak kebiruan -------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : Tampak pucat -----------------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------
 Gigi-geligi : -------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh -----------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh -----------------------------------------------------
 Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------
o Dagu : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
c. Dada : Kulit dada sebagian besar mengelupas akibat proses pembusukan lanjut ---
d. Punggung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
e. Pinggang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
f. Perut : Kulit perut sebagian besar mengelupas akibat proses pembusukan lanjut ---
g. Bokong : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
h. Dubur :
--------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Liang dubur : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
i. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tampak sebuah luka lecet di siku kanan, panjang tiga sentimeter dan
lebar lima sentimeter, warna merah keunguan, bentuk tidak teratur. Jari-
jari dan telapak tangan tampak keriput. Jaringan di bawah kuku tampak
kebiruan ------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tampak sebuah luka memar di lengan bawah, ukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar 4 sentimeter, warna merah keunguan, bentuk tidak
teratur. Jari-jari dan telapak tangan tampak keriput. Jaringan di bawah
kuku tampak kebiruan

Halaman 3 dari 7
 ------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tampak sebuah luka lecet di lutut, bentuk tidak teratur, panjang lima
sentimeter dan lebar empat sentimeter, warna merah keunguan. Jari-jari
dan telapak kaki tampak keriput. Jaringan di bawah kuku kebiruan ------
o Kiri : Tampak sebuah luka lecet di lutut, bentuk tidak teratur, panjang tiga
sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna merah keunguan. Jari-jari
dan telapak kaki tampak keriput. Jaringan di bawah kuku kebiruan ------
j. Alat kelamin : Tampak membengkak akibat proses pembusukan lanjut
--------------------
2. Tulang – Tulang : --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM ----------------------------------

a. Rongga Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Bagian bawah kulit kepala tidak ada resapan darah
------------------------------------------------
 Tengkorak : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus otak : Tidak ada kelainan
------------------------------------------------------
 Selaput pembatas otak kanan dan kiri : Tidak ada kelainan
---------------------------------------
 Otak tampak pucat, terdapat pelebaran pembuluh-pembuluh darah otak :
-----------------------
o Otak besar : Berat seribu empat ratus gram, konsistensi menyerupai bubur warna

Halaman 4 dari 7
 putih abu-abu ----------------------------------------------------------------------
o Otak kecil : Berat dua ratus gram, konsistensi menyerupai bubur warna putih abu-
abu ----------------------------------------------------------------------------------
b. Leher dan lidah bagian dalam ----------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan
----------------------------------------------------
 Otot leher bagian dalam : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Tenggorokan : Terdapat buih halus berwarna putih -------------------------------
 Kerongkongan : Berwarna kemerahan, tampak buih halus
-------------------------
 Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
c. Rongga dada :
---------------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Otot-otot rongga dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Paru-paru :
---------------------------------------------------------------------------------------
o Paru Kiri : Terdiri dari dua baga, berwarna merah kecoklatan dan terdapat bercak
kehitaman, konsistensi kenyal. Tiap bagian ada perlekatan mudah
dilepaskan. Ukuran panjang dua puluh empat sentimeter, lebar dua
belas sentimeter, tinggi tujuh sentimeter, berat enam ratus gram. Pada
pengirisan penampang paru tampak darah merah gelap dan encer
bercampur buih halus ----------------------------------------------------------
o Paru kanan : Terdiri dari tiga baga, berwarna merah kecoklatan dan terdapat bercak
kehitaman, konsistensi kenyal. Ukuran panjang dua puluh lima
sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, dan tinggi lima sentimeter,
berat lima ratus lima puluh gram. Pada pengirisan penampang paru
tampak darah merah gelap dan encer bercampur buih halus
--------------
 Jantung : Jantung sebesar satu genggam tangan korban, ukuran panjang tiga
belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi lima sentimeter.

Halaman 5 dari 7
 Berat lima ratus empat puluh gram, warna kemerahan, permukan licin,
katup jantung tidak menunjukkan kelainan. Kandung jantung terletak
diantara kedua paru. Tebal otot jantung kanan nol koma enam
sentimeter. Tebal otot jantung kiri satu koma lima sentimeter. Lingkar
katup serambi kanan, bilik kanan sepanjang sebelas sentimeter.
Lingkar pembuluh nadi paru tujuh sentimeter, katupnya warna merah
pucat. Lingkar pembuluh nadi besar delapan sentimeter, katupnya
warna merah pucat. Pembuluh nadi jantung kanan dan kiri tidak
tersumbat, darah dalam jantung dan pembuluh darah besar berwarna
kemerahan dan encer, tidak ada terdapat bekuan darah -------------------
d. Perut : Dinding bagian perut dalam tidak ada kelainan
-----------------------------------------------
 Lambung : Berwarna kecoklatan berisi cairan terisi lumpur, permukaan licin, tepi rata,
perabaan kenyal, panjang lengkung besar empat puluh lima sentimeter,
panjang lengkung kecil dua puluh sentimeter. Berat dua ratus lima puluh
gram. Pada pengirisan keluar sedikit sisa cairan lambung berisi lumpur -----
 Hati : Berwarna merah kecoklatan, berat sembilan ratus gram, panjang tiga puluh
dua sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tinggi empat sentimeter. Pada
perabaan kenyal, tepi tajam, permukaan licin dan rata pada pengirisan
penampang tampak buih halus bercampur darah merah gelap dan encer ----
 Limpa : Tampak merah kecoklatan, berat tiga ratus gram, panjang lima belas
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan
penampang terdapat cairan berwarna putih -------------------------
 Ginjal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Ginjal Kiri : Berat seratus gram, permukaan licin, panjang sepuluh sentimeter,
lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter, perabaan kenyal,
bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna kemerahan, pada
pengirisan tidak tampak kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada
kelainan -------------------------------------------------------------------------
o Ginjal Kanan : Berat seratus dua puluh gram, permukaan licin, panjang sebelas
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi tiga sentimeter, perabaan
kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna kemerahan,

Halaman 6 dari 7
 pada pengirisan tidak tampak kelainan. Saluran kencing kanan tidak
ada kelainan --------------------------------------------------------------------
 Rongga panggul : Kandung kemih isi kosong, tidak ada kelainan ------------------------------

e. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan diatom : Ditemukan lima sampai enam per lapang pandang besar dari sediaan
seratus gram paru
--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas, maka disimpulkan bahwa
jenazah adalah seorang laki-laki, dua puluh delapan tahun. Pada pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan di tubuhnya. Ditemukan adanya tanda persentuhan lama dengan
air, ditemukan adanya tanda mati lemas. Sebab kematian korban adalah mati lemas akibat
tenggelam. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan --------------------------------------------------------------------------------------

Palangkaraya, 21 Mei 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. Risda Fajrianty Alwarisi

Halaman 7 dari 7