FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Nama Wisma :

Nama Klien : No. Reg :
Umur : Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan
Alamat Asal :
Tanggal waktu datang: ________ Lama tinggal dipanti :___________
Orang yang bisa dihubungi/penanggung Jawab (Nama):
Alamat: No. Telp:_______________

1. PERSEPSI-PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Penyakit/masalah kesehatan saat ini:
Keluhan Utama saat ini:___________________________________
Riwayat penyakit sekarang:________________________________
Riwayat penyakit yang lalu:________________________________
Merokok: _____ Tidak ____ Ya Jumlah _____<1 pak/hari ____ 1-2 pak/hari
____ >2 pak/hari. Minum Kopi: ____ 1 gls/hari ____ >2 gls/hari
Suka makan asin: _____ Ya ____ Tidak. Suka makan manis: ____ Ya ____ Tidak
Mengonsumsi tinggi purin: _____ Sering ____ Kadang _____ Tidak pernah
Mengonsumsi makanan berlemak: ____ Sering ____ Kadang ____ Tidak pernah
Alkohol: ____ Tidak ____ Ya Jumlah: ____ <1 botol/hari ____ >1 botol/ hari
_____ >2 botol/hari Jenis:________________________________________
Mengonsumsi obat-obatan yang dijual bebas/ tanpa resep: ____ Tidak _____ Ya
Macam: ________________________________________________________
Alergi (Obat, Makanan, Plester, Cairan) : ____ Tidak _____ Ya
Macam: ___________________________ Reaksi: __________________
Harapan Tinggal di panti:_____________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/ masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab,
tanda gejala, cara perawatan : ___________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit atau masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan): ______________________________________________________
Pengetahuan tentang keamanan / keselamatan (pencegahan terhadap
cedera/kecelakaaan): __________________________________________________
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandiriann dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
NO Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir, rambut, 0 5
gosok gigi
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5
dengan kursi roda
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10
Jumlah:
Interpretasi:
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore > 60 -< 9- : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU: ___ Tidak ____ Kruk ___ Pispot disamping tempat tidur ___ Tripot
___ Walker ____ Tongkat ___ Kursi roda ___ Lain-lain, sebutkan _______
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini dan suplemen: ____________________
Diet/ makanan pantangan yang dijalani saat ini: ____ Tidak ____ Ya, Macam: ____
Program diit saat ini: _____ Tidak _____ Ya, Macam:______________
Jumlah porsi setiap kali makan: _________________ Frekwensi dalam 1 hari: ______
Nafsu makan: ___ Normal ___ Bertambah ___ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa
__ Mual ___ Muntah ___ Stomatitis
Berat badan saat ini: ____ Kg Tinggi badan: ____ cm Fluktasi berta badan 6 bulan
terakhir: ____ Tidak naik/turun, Turun ____ Kg Naik ____ Kg
Kesukaran menelan: ___ Tidak ____ Ya ___ Padat ____ Cairan
Gigi palsu: ___ Tidak ___ Ya ___ Bagian atas ___ Bagian bawah ___ Sebagian besar
Jumlah cairan/minum: ____ < 1 ltr/hari ___ 1-2 ltr/hari ____ >2 ltr/hari
Jenis Cairan: ________________________
Riwayat masalah penyembuhan kulit ___ Tidak ada ___ Penyembuhan Abnormal
__ Ada ruam ___ Kering ___ Ada luka/lesi ___Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi: ____ Baik/tdk ada resiko ____ Resiko moderate
___Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)
4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): __ kali/hari __ kali/minggu Tgl defekasi terakhir____
Pola BAB saat ini: ___ dalam batas normal(DBN) ___Konstipasi ___ Diare
___ Inkontinensia ___ Nyeri ___ Keluar darah, Warna feces:_________________
Colostomy: ___Tidak ___ Ya Dapat merawat sendiri Colostomy: ___ Ya ___ Tidak
Kebiasaan BAK: ___ kali/hari Jumlah ____ cc/hari ____ Malam sering berkemih
_____ Kesukaran menahan/beser ___ Nyeri/disuri ___ Menetes/oliguri ___ Anuri
Warna urin:______ Alat bantu: ___ Folley kateter ___ Kondem kateter ___ Ngompol
5. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: ___ jam/malam hari ___ jam/tidur siang Nyenyak tidur ___Ya
___ Tidak
Masalah tidur: __ Tidak ada___ Ya __Terbangun malam hari __ Sulit tidur/insomnia
___ Mimpi buruk __Nyeri/tidak nyaman ___ Gangguan Psikologis, Sebutkan ____
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: ____ Stabil ___ Afasia ____ Sukar bercerita ___ Disorientasi
___Kacau mental ___ Menyerang/agresif ___ Tidak ada respon
Pengkajian emosional: __ Ada masalah emosional __ Tidak ada masalah (Lihat
Lampiran Form 2)
Berbicara: ___ Normal ___Bicara tidak jelas _____ Bicara inkoheren
__ Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___ Indonesia Lain-lain:
_____
Kemampuan memahami: ____ Ya ____ Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: ___ Fungsi intelektual
utuh
___ Kerusakan intelektual ringan ___ Kerusakan intelektual sedang ____ Kerusakan
intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE: ___ Tidak ada
gangguan kognitif _____ Gangguan kognitif sedang ____ Gangguan kognitif berat
(Lihat Lampiran Form 4)
Kecemasan: ____ Ringan ___ Sedang ____ Berat (Lihat Lampiran Form 5)
___ Panik, Ketakutan: _____ Tidak ____ Ya
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage:
____Tidak ada depresi ___ Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6)
Pendengaran : ___ DBN ____ Terganggu ( __Ka ___Ki) ___ Tuli ( ___ Ka ___ Ki)
___ Alat Bantu pendengaran __ Tinitus
Penglihatan: ___ DBN __ Kacamata ___ Lensa Kontak ___Mata kabur: ___ Kanan
__ Kiri
__ Buta __ Kanan ___ Kiri
Nyeri: ____ Tidak ___ Ya ___ Akut ___ Kronis, Lokasi Nyeri ____
Nyeri berkurang dengan cara: _____
7. TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat dip anti:
Adakah ancaman perubahan penampilan/ kehilangan anggota badan _____ Tidak
____ Ya
Adakah penurunan harga diri: ______ Tidak _____ Ya
Adakah ancaman kematia: ___ Tidak ___ Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: _____ Tidak ____ Ya
Adakah masalah keuangan: _____ Tidak _____ Ya
Pola koping individual: ____ Konstruktif/efektif ______ Tidak efektif _____ Tidak
mampu
8. SEXUALITAS/REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) _____ Masalah Menstruasi/Hormonal: ___
Tidak ____Ya _____________ Pap Smear Terakhir: ___________
Pemeriksaan Payudara/ Testis sendiri: __ Ya ____ Tidak Gangguan Sexual ______
Penyebab ___________
9. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan:_______________________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit: ____ Tdk ada masalah ____ Ada
masalah, Sebutkan: ___________________
Sistem pendukung: ____ Pasangan (Istri/Suami) ___ Sudara/family ____ Orang
tua/wali ___Teman dekat ____ Tetangga
Interaksi dengan orang lain: ______ Tidak _____ Ya
Pengkajian fungsi social dengan Apgar Keluarga Lansia: ____ Fungsi baik
____ Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)
10. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: _____ Pantangan agama:____ Tidak ____ Ya(Sebutkan)_____
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ______ Ya _____ Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita:______________
Distres Spiritual: ______ Tidak _____ Ya, sebutkan:_________________
11. PENGKAJIAN FISIK (objektif)
1. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umun: _____ Baik ___ Lemah/berbaring di TT Kesadaran:___ CM
____Somnolen ____ Apatis ____ Corna Suhu: ____ Nadi:____ Tekanan
Darah:___
Nadi: ___ Lemah ____ Tidak teratur RR: _____
2. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ___ DBN ____ Dangkal ____Cepat-dalam ___ Cepat-dangkal
Batuk: ___ Tidak ____ Ya Sputum: ___ Tidak ada ____Banyak
Warna_____
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas ____ DBN Suara Abnormal:____________________
Lobus Ki. Atas ____ DBN Suara Abnormal:____________________

Lobus Ka. Bawah ____ DBN Suara Abnormal:____________________

Lobus Ki. Bawah ____ DBN Suara Abnormal:____________________
Bunyi Jantung: ____ DBN ____ Bunyi Abnormal ______________________
Pembesaran vena jugularis: ____ Tidak ____ Ya Edema tungkai: _____ Tidak
____ Ya
Sebutkan: ____________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): ___ Kuat ____ Lemah _____ Tidak ada
Nadi kaki kiri (pedlis): ___ Kuat ____ Lemah _____ Tidak ada
3. METABOLIK-INTEGUMEN
Kulit:
Warna: ____ DBN ____ Pucat ___ Sianosis ___ Kuning/ikterik ____ Lain-
lain ___
Suhu kulit: ____ DBN ____ Hangat ____ Dingin Turgor ____ DBN
___Buruk
Edema: ____ Tidak ada ____ Ya (jelaskan/lokasi_) _________________
Memar: ____ Tidak ada ____ Ya (jelaskan/lokasi_) _________________
Kemerahan: ____ Tidak ada ____ Ya (jelaskan/lokasi_) ____________
Gatal-gatal : ____ Tidak ada ____ Ya(jelaskan/lokasi_) ____________
Terpasang selang infuse/kateter: ____ Tidak ada ____ Ya
Mulut:
Gusi: ____ DBN _____ Stomatitis ____ Pendarahan _____________
Gigi: _____ DBN ____ Caries ____ Berlobang
Abdomen:
Bising usus: ___ Ada ____ Tidak adaAscites ___ Tidak ____ Ya
Nyeri tekan: ___ Tidak ____ Ya Jelaskan:____________________
Kembung: _____ Tidak ____ Ya Teraba massa/ Tumor: ___ Tidak ___Ya
Regio: ___________________________________________________
4. NEURO/SENSORI
Pupil: ____ Sama ____ Tidak sama ____ Kiri ___ Kanan, Kid an Ka ____
Reaksi terhadap cahaya:
Kiri: ____ Ya ____ Tidak, Sebutkan :________________________
Kanan: _____ Ya _____ Tidak, Sebutkan : ___________________
Keseimbangan: 1) Skore ____, Kesimpulan ___ Baik ___ Kurang
 2) Kecepatan berjalan : Skore ____, Kesimpulan ___ Baik ___ Cukup ____
Tdk mampu (Lihat Lampiran Form 8)
Genggaman tangan: ___ Sama kuat ____ Lemah paralysis ( ____ Ka ___ Ki)
Otot kaki: Sama kuat ____ Lemah paralysis ( ____ Ka ___ Ki)
Parastesia/kesemutan: ____ Tidak ____ Ya, Sebutkan: ________________
Anastesia: ______ Tidak _____ Ya, Sebutkan: ______________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Labolatorium
Jenis Hb GDP/GD2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/ Acid
VLDL
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

NAMA PERAWAT : _____________ TANDA TANGAN : _____________

JABATAN : _____________ TANGGAL : _____________

Lampiran Form 1:
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1 Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah
 dan jenis makanan yang dikonsumsi
2 Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3 Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
4 Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol
setiap harinya
5 Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat
makan makanan yang keras
6 Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
7 Lebih sering makan sendirian
8 Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih
setiap harinya
9 Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dlam enam bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja,
memasak atau makan sendiri
Total Score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam

Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional
risk

Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri
 Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,
maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan: ………………………………………………………………….

Lampiran Form 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru. Secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 - 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 - 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 - 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………

Lampiran Form 4

3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun:……………. Hari: …………..
Musim: ………….. Bulan: ………….
Tanggal: …………………
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: ………… Panti:……………
Propinsi:………... Wisma: ………….
Kabupaten/kota: ……………………….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek (missal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2) Meja 3) Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien untuk berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 samapat 5 tingkat
Kalkulasi Jawaban :
1) 93 2)86 3)79 4)72 5)65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulang 3 objek pada poin
ke – 2 (Tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut).
1) …………………………..
2) ………………………….
3) Minta klien untukmengulangi kata berikut:
(tidak ada, dan jika, atau tetapi)
Klien menjawab:
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah
4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai satu poin)
7) “Tutup mata anda”
8) Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9) Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 - 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 - 23 : Gangguan kognitif sedang
0 - 17 : Gangguan kognitif berat
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (0) (1) (2) (3)
1 Apakah anda merasa jantung
berdebar kencang dan kuat?
2 Apakah nafas anda pendek
3 Apakah anda mengalami
gangguan pencernaan ?
4 Apakah anda merasa seperti hal
yang tidak nyata atau diluar diri
anda sendiri?
5 Apakah anda merasa seperti
kehilangan control?
6 Apakah anda takut dihakimi oleh
orang lain?
7 Apakah anda mau/ takut
dipermalukan ?
8 Apakah anda sulit tidur?
9 Apakah anda kesulitan untuk
tetap tidur/ tidak nyenyak?
10 Apakah anda mudah tersinggung?
11 Apakah anda mudah marah?
12 Apakah anda mengalami
kesulitan berkonsentrasi?
13 Apakah anda mudah terkejut?
14 Apakah anda kurang tertarik
dalam melakukan sesuatu yang
anda senangi?
15 Apakah anda merasa terpisah atau
terisolasi dari orang lain
16 Apakah anda merasa seperti
pusing/bingung?
17 Apakah anda sulit untuk duduk
diam?
18 Apakah anda merasa terlalu
khawatir?
19 Apakah anda tidak bisa
mengendalikan kecemasan anda?
20 Apakah anda merasa gelisah,
tegang?
21 Apakah apakah anda merasa
lelah?
22 Apakah anda merasa otot-otot
tegang?
23 Apakah anda mengalami sakit
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24 Apakah anda merasa hidup anda
tidak terkontrol?
25 Apakah anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
peniliaiannya adalah dengan sistem scoring tersebut yaitu:
Nilai 0 – Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 =
Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin
level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : Level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : Kecemasan ringan
Nilai 38-55 : Kecemasan sedang
Nilai 56- 75 : Kecemasan berat

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak Hasil

1 Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2 Anda merasa bosan dengan berbagai aktivitas dan 1 0
kesenangan
3 Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0
4 Anda sering merasa bosan 1 0
 5 Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
6 Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7 Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8 Anda sering merasakan butuh bantuan orang lain 1 0
9 Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0
melakukan sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0
anda
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13 Anda merasa diri anda sangan energik / bersemangat 0 1
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interprestasi :
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7:

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
No URAIAN FUNGSI SKORE
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHIP
mebicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai

5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE

menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skore: TOTAL
Pertanyaan-pertanyan yang dijawab:
1) Selalu : skore 2 2) Kadang-kadang : skore 1
2) Hampir tidak pernah : skore 0
Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
 4– 6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Lampiran Form 8 :
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1 Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2 Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3 Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4 Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan 1
sesuatu)
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/ pegangan 2
5 Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan 1
sesuatu)
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/ pegangan 2
6 Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin,
kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x
dengan telapak tangan
a. Mulai jatuh 0
b. Goyah/sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2

7 Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi no. 6)

a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
 d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9 Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempresepsikan jarak, langsung 0
menjatuhkan diri ke kursi)
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 1
c. Aman, gerakan perlahan-lahan 2
10 Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11 11.1 Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
1. Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat 0
kaki terlalu tinggi > 5 cm
2. Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri :
1. Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat 0
kaki terlalu tinggi > 5 cm
2. Konstan dan tinggi langkah normal 1
11.2 Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan
1. Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 0
2. Melewati kaki kiri 1
b. Kaki kiri
1. Langkah pendek tidak melewati kaki kanan 0
2. Melewati kaki kanan 1

12 Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13 Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah- 0
berhenti-langkah)
b. Langkah terus menerus/berkesinambungan 1
14 Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15 Sikap tubuh saat berdiri
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan merenggangkan tangan 2
16 Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
 TOTAL SKOR 12
Tinetti Balance + Tenetti Gait (1993) 28
Interpretasi:
≤ 18 = Resiko jatuh tinggi
19-23 = Resiko jatuh sedang
≥ 24 = Resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal/ Data Fokus Masalah

Nama Perawat
Pola……………………
S:

O:
 Pola……………………
S:

O:

Pola……………………
S:

O:

Lampiran: ANALISA DATA

Identifikasi masalah/diagnose keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan
Pohon Masalah:
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :
Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaboratif Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Kode Status A= Aktif T = Teratasi
Kode Evaluasi S= Stabil M = Membaik

D = Disingkirkan
*B = Memburuk

*T = Tidak Berubah
K = Kemajuan
*TK= Tidak Ada Kemajuan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang :

Diagnosa
Keperawatan/ Tujuan dan Tgl/Inisial Intervensi
Masalah Kriteria Hasil Perawat
Kolaboratif
 CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
Nama Klien :
Ruang :

Tanggal/ Jam/ CATATAN Nama/ Tanda

Diagnosa Tangan
Keperawatan Perawat