Lampiran 2.

Surat pernyataan kesediaan menjadi pendonor darah

Surat pernyataan kesediaan menjadi pendonor darah

Surat Pernyataan

Kesediaan Menjadi Pendonor Darah

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama ………………………………………………………………………

Umur ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin ………………………………………………………………………

Alamat ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Telp………………………………….

Golongan darah ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor darah secara sukarela setelah mengikuti
prosedur pemeriksaan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

…………………20……………

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa
 FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN REKRUTMEN CALON PENDONOR DARAH DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS

Puskesmas PALASA

Tanggal Materi KIE Rekrutmen Calon Pendonor Darah

Tempat Jumlah Nama dan Paraf Petugas Puskesmas yg
No. Ket.
Kegiatan Kegiatan Peserta Topik Materi Nama Pemberi Materi Terlibat

1 2 3 4 5 6 7 8
 Petunjuk Pengisian Formulir Pencatatan Kegiatan Rekrutmen Calon Pendonor Darah di Wilayah Kerja Puskesmas

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi nama Puskesmas

Kode Diisi kode Puskesmas

Kolom 1 Diisi no urut kegiatan

Kolom 2 Diisi tanggal kegiatan

Kolom 3 Diisi lokasi tempat kegiatan

Kolom 4 Diisi jumlah peserta yang terlibat dalam kegiatan, di luar hitungan jumlah petugas Puskesmas dan pemberi materi

Kolom 5 Diisi nama topik materi KIE yang diberikan dalam kegiatan, bisa lebih dari satu

Kolom 6 Diisi nama pemberi materi KIE yang diberikan dalam kegiatan, bisa lebih dari satu. Dapat berasal dari Puskesmas atau
UTD/RS/Dinas Kesehatan

Kolom 7 Diisi nama dan paraf petugas Puskesmas yang terlibat dalam kegiatan (bukan pemberi materi)

Kolom 8 Diisi keterangan bila dibutuhkan

 Formulir

REGISTER DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS

Puskesmas Kode

A. DATA IBU HAMIL

Nama Ibu Hamil :

Umur Ibu Hamil :

Nama Suami :

Desa/Kelurahan :

Taksiran Partus :

Golongan Darah ABO :

Golongan Darah Rhesus :

B. HASIL KEGIATAN REKRUTMAN CALON PENDONOR DARAH C. HASIL KEGIATAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS

Desa/ Tanggal Hasil Anamnesa & Gol. Darah Hasil Nama

Kadar
NO. Nama Calon Pendonor Darah Umur L/P
Hb
Kelurahan Seleksi Pemeriksaan Fisik ABO Rhesus Seleksi Pemeriksa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Petunjuk Pengisian Formulir Register Data Kegiatan Rekrutmen Dan Seleksi Calon Pendonor Darah Di Puskesmas

Formulir ini diisi per ibu hamil disertai calon pendonor darah pendamping ibu hamil tersebut

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi nama puskesmas

Kode Diisi kode puskesmas

A. DATA IBU HAMIL

Nama Ibu Hamil Diisi nama lengkap ibu hamil yang terdaftar

Umur Ibu Hamil Diisi umur ibu hamil dalam satuan tahun

Nama Suami Diisi nama suami dari ibu hamil

Desa/Kelurahan Diisi nama desa/ kelurahan sesuai alamat tempat tinggal ibu hamil

Taksiran Partus Diisi taksiran partus dari ibu hamil yang terdaftar

Golongan Darah ABO Diisi golongan darah ABO ibu hamil

Golongan Darah Rhesus Diisi golongan darah rhesus ibu hamil

B. HASIL KEGIATAN REKRUTMEN CALON PENDONOR DARAH

Kolom 1. No. Diisi nomor urut

Kolom 2. Nama Calon Pendonor Darah Diisi nama calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang telah disetujui

Kolom 3. Umur Diisi umur calon pendonor darah pendamping ibu hamil dalam satuan tahun

Kolom 4. Desa / Kelurahan Diisi nama desa / kelurahan sesuai alamat tempat tinggal calon pendonor darah pendamping ibu hamil

Diisi jenis kelamin dari calon pendonor darah pendamping ibu hamil
Kolom 5. L/P
L untuk Laki-Laki dan P untuk Perempuan

C. HASIL KEGIATAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS

 Kolom 6. Tanggal Seleksi Diisi tanggal dilakukan seleksi terhadap calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas

Kolom 7. Hasil Anamnesa & Diisi memenuhi syarat donor atau tidak memenuhi syarat donor berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai kuesioner calon
Pemeriksaan Fisik pendonor

Kolom 8. Golongan Darah ABO Diisi golongan darah ABO dari calon pendonor darah pendamping ibu hamil berdasarkan hasil pemeriksaan di Puskesmas

Kolom 9. Golongan Darah Rhesus Diisi golongan darah rhesus dari calon pendonor darah pendamping ibu hamil berdasarkan hasil pemeriksaan di Puskesmas

Kolom 10. Kadar Hb Diisi kadar haemoglobin dari calon pendonor darah pendamping ibu hamil berdasarkan hasil pemeriksaan di Puskesmas dalam satuan gr/dl

Kolom 11. Hasil Seleksi Diisi seleksi akhir calon pendonor darah pendamping ibu hamil (lolos seleksi atau tidak)

Kolom 12. Nama Pemeriksa Diisi nama pemeriksa yang melakukan seleksi calon pendonor darah di Puskesmas

FORMULIR KUESIONER CALON PENDONOR DARAH DINAS

Catatan : Mohon diisi lengkap dengan menggunakan huruf kapital / angka

PUSKESMAS : …………………………………. TANGGAL : ………………………………………….

1 2

DIISI OLEH CALON PENDONOR DIISI OLEH PETUGAS

No. KTP/ PASPOR/ SIM : ………………………………….. No. Kartu Donor :

Nama Petugas : ………………………………………………………………………………………….

Nama Calon Pendonor : …………………………………..

Validasi Donor : Kartu Donor
Alamat Rumah : ………………………………….. Kelurahan / Desa : …………………………………..
KTP
………………………………….. Kecamatan : …………………………………..
SIM
Jenis Kelamin : L P Kabupaten/Kota : …………………………………..
Paspor
Alamat Kantor : …………………………………..…………………………………..

No. Telp. Kantor/Email : ………………………………….. No.Telp. Rumah/Hp : ………………………………….. : ………………………………………………………………………………………….

Riwayat Donor Sebelumnya
Pekerjaan 1. TNI / POLRI 3. Petani / Buruh 5. Mahasiswa / Pelajar 7. Lain-lain
………………………………………………………………………………………….

2.Pegawai Negeri/Swasta 4. Wiraswasta 6. Pedagang

………………………………………………………………………………………….
Tempat Kelahiran : …………………………………..………………………………….. ………………………………………………………………………………………….

Tgl/bln/thn kelahiran : Tanggal Bulan Tahun ………………………………………………………………………………………….

Penghargaan donor yang telah diterima : 10 x 25 x 50 x 75 x 100 x

Bersediakah Saudara donor pada waktu bulan puasa ? Ya Tidak

Bersediakah Saudara donor saat diburtuhkan untuk keperluan tertentu ( di luar donor rutin ) ? Ya Tidak Tanda Tangan Petugas : …………………………………………………….

Donor yang terakhir tgl : ………………………………….. Sekarang donor yang ke ? kali

4 3

DIISI OLEH PETUGAS DIISI OLEH DOKTER/PERAWAT/BIDAN

Nama Petugas : ……………………………. Nama Pemeriksa : …………………………

Macam Donor : Sukarela Pengganti Tekanan Darah : ………………………… Denyut Nadi : …………………………….

Nilai Hb : ……………gr/dl Berat Badan : ………………………… Tinggi Badan : …………………………….

Golongan Darah ABO : A B AB O Keadaan Umum : ………………………… Suhu : …………………………….

Golongan Darah Rhesus : Positif Negatif Riwayat Medis : …………………………

DIISI OLEH DOKTER/PERAWAT/BIDAN

Memenuhi Syarat : Ya Tidak

 FORMULIR LAPORAN BULANAN PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL DI UNIT TRANSFUSI DARAH

UTD Kab/Kota
Bulan Tahun

Jumlah Calon Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil yang datang ke UTD Hasil Seleksi Donor
Jenis Kelamin Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus Darah di UTD
Nama
No
Puskesmas Total > O A B AB
18- 25- 45-
L P < 18 Berhasil Ditolak
24 44 59 60 Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TOTAL

Kepala UTD, Petugas,

( ) ( )
 Petunjuk Pengisian Formulir Laporan Bulanan Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil di Unit Transfusi Darah

Variabel Cara Pengisian

UTD Diisi nama UTD (Unit Transfusi Darah)

Kab/Kota Diisi nama Kabupaten/Kota lokasi UTD berada

Bulan Diisi bulan pelaporan

Tahun Diisi tahun pelaporan

Kolom 1 Diisi nomor urut Puskesmas

Kolom 2 Diisi nama Puskesmas

Kolom 3 Diisi jumlah total calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas

Kolom 4 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis kelamin laki-laki

Kolom 5 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis kelamin
perempuan

Kolom 6 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan klasifikasi umur <18
tahun

Kolom 7 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan klasifikasi umur 18-24
tahun

Kolom 8 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan klasifikasi umur 25-44
tahun

Kolom 9 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan klasifikasi umur 45-59
 tahun

Kolom 10 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan klasifikasi umur > 60
tahun

Kolom 11 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah O
rhesus positif

Variabel Cara Pengisian

Kolom 12 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah O
rhesus negatif

Kolom 13 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah A
rhesus positif

Kolom 14 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah A
rhesus negatif

Kolom 15 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah B
rhesus positif

Kolom 16 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah B
rhesus negatif

Kolom 17 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah
AB rhesus positif

Kolom 18 Diisi jumlah calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang datang ke UTD per Puskesmas berdasarkan jenis golongan darah
AB rhesus negatif

Kolom 19 Diisi jumlah total calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang berhasil menyumbangkan darah di UTD

Kolom 20 Diisi jumlah total calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang ditolak untuk menyumbangkan darah di UTD

Total Diisi dengan jumlah keseluruhan per kolom

Petugas Diisi nama dan tanda tangan petugas yang bertanggung jawab terhadap pengisian Formulir Laporan Bulanan Pendonor Darah
Pendamping Ibu Hamil yang Menyumbangkan Darah di Unit Transfusi Darah

Kepala UTD Diisi nama dan tanda tangan kepala UTD untuk diketahui

Catatan Laporan bulanan pendonor darah pendamping ibu hamil di UTD diserahkan kepada dinas kesehatan kabupaten/ kota, ditembuskan
ke puskesmas dan arsip UTD
 FORMULIR LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL LOLOS SELEKSI DI PUSKESMAS

Puskesmas Kode

Bulan Tahun

Jumlah Calon Pendonor Darah Lolos Seleksi Jumlah Ibu yang Mendapat
Jumlah Tranfusi Darah
Jenis Kelamin Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus
No Desa / Kel. Ibu
> O A B AB
Hamil < Ibu Ibu Ibu Pasca
Total L P 18-24 25-44 45-59
18 Hamil Melahirkan melahirkan
60 Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 PEBOUNANG 83

2 BOBALO 60

3 DONGKALAN 53

4 EEYA 70

5 ULATAN 112

6 BEAU 28

7 OGOANSAM 40

8 BAMBASINAG 62

9 PALASA TANGKI 30

10 PALASA 84

11 LAMBORI 86

TOTAL 714
 Kepala Puskesmas, Petugas,

( ) ( )
 Petunjuk Pengisian Formulir Laporan Bulanan Calon Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil Yang Lolos Seleksi di Puskesmas

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi nama puskesmas

Kode Diisi kode puskesmas

Bulan Diisi bulan pelaporan

Tahun Diisi tahun pelaporan

Kolom 1 Diisi nomor urut desa/ kelurahan

Kolom 2 Diisi nama desa/ kelurahan yang ada di wilayah kerja puskesmas

Kolom 3 Diisi jumlah ibu hamil per desa/ kelurahan

Kolom 4 Diisi jumlah total calon pendonor darah lolos seleksi per desa/ kelurahan

Kolom 5 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis kelamin laki-laki per desa/ kelurahan

Kolom 6 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis kelamin perempuan per desa/ kelurahan

Kolom 7 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur <18 tahun per desa/ kelurahan

Kolom 8 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur 18-24 tahun per desa/ kelurahan

Kolom 9 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur 25-44 tahun per desa/ kelurahan

Kolom 10 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur 45-59 tahun per desa/ kelurahan

Kolom 11 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur > 60 tahun per desa/ kelurahan
Kolom 12 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah O rhesus positif per desa/ kelurahan

Kolom 13 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah O rhesus negatif per desa/ kelurahan

Kolom 14 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah A rhesus positif per desa/ kelurahan

Kolom 15 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah A rhesus negatif per desa/ kelurahan

Kolom 16 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah B rhesus positif per desa/ kelurahan

Kolom 17 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah B rhesus negatif per desa/ kelurahan

Kolom 18 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah AB rhesus positif per desa/ kelurahan

Kolom 19 Diisi jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah AB rhesus negatif per desa/ kelurahan

Kolom 20 Diisi Jumlah Ibu hamil yang mendapat transfusi darah di rumah sakit, melihat di data rujuk balik rumah sakit ke Puskesmas

Kolom 21 Diisi Jumlah Ibu melahirkan yang mendapat transfusi darah di rumah sakit, melihat di data rujuk balik rumah sakit ke Puskesmas

Kolom 22 Diisi Jumlah Ibu pasca melahirkan yang mendapat transfusi darah di rumah sakit, melihat di data rujuk balik rumah sakit ke Puskesmas

Total Diisi dengan jumlah keseluruhan per kolom

Petugas Diisi nama dan tanda tangan petugas yang bertanggung jawab terhadap pengisian laporan

Kepala Puskesmas Diisi nama dan tanda tangan kepala puskesmas untuk diketahui

Catatan Laporan bulanan calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang dilakukan seleksi di puskesmas diserahkan ke dinas kesehatan
kabupaten/kota dengan tembusan ke UTD yang menjalin kerja sama dan arsip Puskesmas.