Halaman 1

Methotrexate untuk alopecia areata:

Tinjauan sistematis dan meta-analisis
Kevin Phan, MD, a , b Vignesh Ramachandran, BS, c dan Deshan Frank
Sebaratnam, FACD Sebuah , b , d
Liverpool dan Sydney, Australia; dan Houston, Texas
Latar Belakang: Metotreksat telah digunakan baik sebagai monoterapi maupun
sebagai tambahan untuk kortikosteroid di
pengobatan alopecia areata (AA), meskipun ada kekurangan bukti definitif dan
pedoman dalam hal ini
pengaturan.
Tujuan: Untuk 1) menentukan kemanjuran dan risiko yang terkait dengan terapi
metotreksat untuk AA,
2) menentukan perbedaan efikasi kombinasi (metotreksat plus kortikosteroid)
dibandingkan
pengobatan yang berdiri sendiri (metotreksat), dan 3) menentukan efikasi relatif
metotreksat pada orang dewasa
dibandingkan populasi anak.
Metode: Tinjauan sistematis dan meta analisis dilakukan sesuai dengan PRISMA
yang direkomendasikan
Pedoman [Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta].
Hasil: Methotrexate memiliki efektivitas yang wajar pada pasien dengan AA
parah; orang dewasa tampaknya lebih
responsif terhadap pengobatan metotreksat daripada pasien anak. Hasil pengobatan
kombinasi lebih tinggi
tingkat respons lengkap dibandingkan pengobatan yang berdiri sendiri
metotreksat. Sebagian besar pasien pernah
kambuh dalam pengaturan perawatan tapering. Tingkat komplikasi dapat diterima
dan serupa
pasien dewasa dan anak-anak.
Keterbatasan: Studi-studi yang ditinjau adalah studi observasional retrospektif
dengan heterogenitas antara
pusat dalam hal dosis metotreksat dan protokol yang digunakan untuk AA, dan ada
kekurangan data di luar
1 tahun untuk perawatan tambahan.
Kesimpulan: Metotreksat adalah monoterapi yang efektif atau terapi tambahan
dalam kombinasi dengan
costeroid dalam pengobatan AA parah. (J Am Acad Dermatol 2019; 80: 120-7.)
Kata kunci: alopecia; alopecia areata; dermatologi; meta-
analisis; metotreksat; tinjauan sistematis

Sebuah lopecia areata (AA) adalah penyebab umum

alopesia nonscarring pada anak dan anak
populasi orang dewasa. Meskipun pose tidak
ancaman terhadap kematian, ia memiliki potensi untuk mengerahkan
dampak signifikan pada morbiditas. 1 Dalam kebanyakan kasus, ini adalah a
penyakit sembuh sendiri dengan sekitar setengahnya
kasus remisi spontan dalam 12 bulan.
Namun demikian, relaps sering terjadi, dan pada beberapa pasien
mengikuti kursus kronis. Pengobatan AA
tetap menantang, dengan \ 20% pasien
mendapatkan pertumbuhan kembali rambut jangka panjang lengkap. 2-6 Ini
ini terutama berlaku pada populasi anak, di mana
toleransi terapi dan kebutuhan untuk tes darah
menimbulkan tantangan khusus bagi manajemen. Meskipun
telah ada berbagai perawatan yang berbeda
opsi dipelajari dan digunakan untuk AA, kemanjurannya
tetap variabel dan ada yang kurang berkualitas tinggi
bukti acak untuk memandu pengobatan. Standar pilihan pengobatan termasuk
topikal dan sistemik

kortikosteroid, tacrolimus topikal, imunoterapi,

dan fototerapi, dengan efikasi yang bervariasi
di AA parah, dan beberapa janji telah ditunjukkan
agen yang lebih baru, seperti inhibitor Janus kinase
tofacitinib dan ruxolitinib. Meski dosis tinggi
kortikosteroid berdenyut telah terbukti
memiliki kemanjuran yang masuk akal di
ketentuan tingkat pertumbuhan kembali, 7-9
pengulangan terjadi tanpa
pemeliharaan, dan jangka panjang
terapi steroid bukan tanpa
gejala sisa.
Methotrexate juga
telah diusulkan dalam man-
peningkatan AA. Metotreksat
dikenal efektif
di berbagai peradangan
distribusi dan autoimun
ders. 10-13
Methotrexate memiliki
telah digunakan sebagai tambahan untuk
ada pemeliharaan risiko rendah
apy setelah inisiasi dengan
kortikosteroid, dan beberapa
studi, hasil untuk metode
terapi otrexate yang berdiri sendiri
telah dilaporkan untuk AA.
Sejak laporan awal oleh
Joly, 14
telah ada
banyak laporan di keduanya
populasi dewasa dan anak-anak dengan AA di
yang berbagai protokol dosis (monoterapi atau
kombinasi dengan kortikosteroid) digunakan. Sana
tetap kurang bukti definitif yang jelas atau
pedoman mengenai rejimen yang paling efektif untuk
penggunaan metotreksat dalam pengelolaan AA.
Tujuan dari tinjauan sistematis ini dan
meta-analisis adalah 1) untuk menentukan kemanjuran dan
risiko yang terkait dengan terapi metotreksat untuk AA,
2) untuk mengetahui perbedaan efikasi pengobatan
methotrexate berdiri sendiri atau kombinasi
(dikombinasikan dengan kortikosteroid) terapi, dan 3) untuk
menentukan efektivitas relatif dari metotreksat untuk
AA pada populasi dewasa versus anak

METODE
Strategi pencarian
Tinjauan sistematis dan meta analisis saat ini
dilakukan sesuai dengan PRISMA yang direkomendasikan
(Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan
Meta-Analysis) pedoman. 15 pencarian elektronik
dilakukan dengan Ovid MEDLINE, PubMed, Cochrane
Daftar Pusat Uji Coba Terkendali, Cochrane
Database Ulasan Sistematis, ACP Journal Club,
dan Database Abstrak dari Tinjauan Efektivitas
dari tanggal awal mereka hingga 5 Mei 2018. Untuk mencapai
sensitivitas maksimum dari strategi pencarian, kami
menggabungkan istilah 'alopecia areata,' '' 'methotrexate,' '
'' Kortikosteroid, '' dan '' prednison, '' sebagai kata kunci
atau istilah judul subjek medis. Daftar referensi
semua artikel yang diambil ditinjau lebih lanjut
identifikasi studi yang berpotensi relevan dan
dinilai dengan menggunakan inclu-
kriteria sion dan eksklusi.
Kriteria pemilihan
Studi yang layak untuk pra-
mengirim tinjauan sistematis dan
meta-analisis termasuk itu
di mana kohort pasien
menerima metotreksat untuk
AA, baik dalam kombinasi
dengan kortikosteroid atau sebagai
monoterapi. Keduanya tunggal
lengan dan studi banding
dimasukkan, serta kasus
seri. Studi yang tidak
termasuk tingkat respons atau
komplikasi sebagai titik akhir
dikecualikan. Laporan semua
bahasa dimasukkan
dalam tinjauan sistematis.
Abstrak, laporan kasus, konferensi
ence presentasi, editorial,
ulasan, dan pendapat ahli dikeluarkan.
Ekstraksi data
Semua data diekstraksi dari teks artikel, tabel,
dan angka. Kedua penulis ditinjau secara independen
setiap artikel yang diambil. Perbedaan antara
penulis diselesaikan dengan diskusi dan konsensus.
Hasil akhir ditinjau oleh senior
penyelidik (Dr Sebaratnam).
Analisis statistik
Sebuah meta-analisis proporsi dilakukan untuk
tingkat respons, rekurensi, dan komplikasi. Untuk
memasukkan heterogenitas (diantisipasi di antara
termasuk penelitian), proporsi yang diubah adalah
dikombinasikan dengan menggunakan efek acak DerSimonian-Laird
model. Heterogenitas dievaluasi dengan menggunakan
Cochran Q dan I 2 test, dengan nilai [50% dipertimbangkan
sebagai heterogenitas substansial. I 2 dapat dihitung dengan
menggunakan rumus I 2 = 100% 3 (Q e df) / Q, dengan Q
didefinisikan sebagai statistik heterogenitas Cochrane dan df sebagai
derajat kebebasan. Meta-regresi digunakan untuk
analisis subkelompok untuk membandingkan hasil pada orang dewasa
dibandingkan
kasus pediatrik. Untuk hasil komparatif, rasio odds
digunakan sebagai statistik ringkasan. Semua analisis adalah
dilakukan dengan menggunakan paket metafor untuk versi R
HASIL
Sebanyak 459 referensi diidentifikasi melalui
pencarian basis data elektronik. Setelah dikecualikan dari
duplikat atau referensi yang tidak relevan, 448 berpotensi
artikel yang relevan diambil ( Gambar Tambahan 1 ;
tersedia di http://www.jaad.org ). Setelah dirinci
evaluasi artikel ini, 29 studi tetap untuk
penilaian. Pencarian manual dari daftar referensi yang dihasilkan 1
studi baru. Setelah menerapkan kriteria seleksi, 16
studi 14,16-30 dipilih untuk analisis. Pembelajaran
karakteristik uji coba ini diringkas dalam Tabel I .
Penilaian kemanjuran
Respons lengkap didefinisikan sebagai 100%
pertumbuhan kembali rambut. Secara keseluruhan, proporsi selesai
tanggapan terhadap metotreksat dalam AA adalah 35,8% (95%
Interval kepercayaan [CI] 25.0% -48.3%). Dari
analisis subkelompok, tanggapan lengkap dikumpulkan
dalam penelitian orang dewasa adalah 44,7% (95% CI 32,9% -57,1%)
dibandingkan dengan 11,6% (95% CI 5,1% -24,5%) di
populasi anak. Ada yang signifikan
respons lengkap yang lebih tinggi pada kasus dewasa (P = 0,001;
Gambar 1 ).
Respons yang baik atau lengkap didefinisikan sebagai
50% -100% pertumbuhan kembali rambut dan dianggap kosmetik
memuaskan. Tingkat dikumpulkan baik dan lengkap
tanggapan pada pasien yang menggunakan metotreksat untuk AA adalah
63,2% (95% CI 54,0% -71,5%). Dari subkelompok
analisis, tingkat gabungan baik dan lengkap
tanggapan adalah 69,3% (95% CI 59,5% -77,7%) pada orang dewasa
dan 46,5% (95% CI 34,0% -59,5%) pada anak
populasi. Perbedaan ini signifikan (P = 0,001;
Gambar 2 ).
Tabel I. Karakteristik studi termasuk dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis
ini
Penulis pertama
Publikasi
tahun
Belajar
periode
Belajar
mengetik
N
Populasi
Rejimen pengobatan
Landis 17

2018
2011-2018 R, OS
14 Pediatrik AA Dimulai dengan 2,5-5 mg metotreksat dalam banyak kasus,
kemudian naik menjadi 7,5-15 mg / minggu. 12/14 pada
prednisolon sebelum atau selama
Lim 18

2017
2008-2014 R, OS
29 Dewasa AA
Mulai dari 10 mg / minggu metotreksat, meningkat sebesar
2,5 mg setiap 2 minggu
Chong 19

2017
2010-2015 R, OS
14 Pediatrik AA 3 hari IV methylprednisolone 10 mg / kg / hari untuk
3 bulan, diikuti oleh metotreksat 0,2 mg / kg / hari
Alsufyani 20

2017
NR
R, OS
28 Dewasa AA
Mulai dosis metotreksat 10-25 mg / minggu,
kombinasi dengan minoxidil, ILCS, dan sistemik
CS
Alkeraye 21

2017
2012-2015 P, OS
20 Dewasa AA
3 hari IV metilprednisolon 500 mg / hari selama 3 hari,
lalu bulanan selama 3 bulan, lalu metotreksat di
10 mg / minggu meningkat menjadi 20 mg / minggu selama 6 bulan
Lucas 22

2016
2010-2014 R, OS
13 Pediatrik AA Metotreksat maksimum 0,38 mg / kg / minggu
Batalla 23

2016
2016
R, OS
3 Pediatrik AA 7,5-17,5 mg / minggu metotreksat
Anuset 24

2016
2006-2012 R, OS
26 AA Dewasa
Mulai dengan 15-20 mg / minggu metotreksat dengan
prednison (awalnya 20 mg / hari, lalu meruncing)
Bahasa Inggris 25

2015
2009-2011 R, OS
31 AA Dewasa
15-20 mg / minggu metotreksat 6 1 mg / kg / d oral
prednisolon
Hammerschmidt 26

2014
NR
R, OS
31 AA Dewasa
Mulai dosis 10-25 mg metotreksat 6 CS
Firooz 27

2013
2011-2012 P, OS
10 Dewasa AA
5-10 mg / minggu metotreksat dan 0,5 mg / kg / hari
prednisolon meruncing
Droitcourt 28

2012
2007-2010 R, OS
20 Dewasa AA
Mulai 12,5-25 mg / minggu, dengan 3 d pulsa tinggi IV
500 mg metilprednisolon
Royer 29

2011
2005-2009 R, OS
14 Pediatrik AA Mulai 15-25 mg / minggu, 8 dari 14 dengan CS
Malekzad 30

2010
2005-2008 R, OS 111 Adult AA
3 siklus 500 mg / hari metilprednisolon selama 3 hari,
pada interval 1 bulan, kemudian metotreksat 10 mg / minggu
dengan prednisolon oral 15 mg / hari selama 1 tahun
Chartaux 31

2010
2000-2008 R, OS
33 Dewasa AA
Mulai 15-25 mg / minggu dengan CS oral, 19 campuran vs 14
metotreksat sendiri
Joly14

2006
NR
R, OS
22 AA Dewasa
Mulai 15-25 mg / minggu (16 kombinasi vs 6
hanya metotreksat)
AA, Alopecia areata; CS, kortikosteroid; ILCS, kortikosteroid intralesi; IV,
intravena; NR, tidak dilaporkan; OS, studi observasional;
P, prospektif; R, retrospektif.
JA M A CAD D ERMATOL
J 2019
ANUARI

122 Phan, Ramachandran, dan Sebaratnam

Halaman 4
Penilaian kombinasi versus berdiri sendiri
metotreksat
Dalam 4 studi termasuk, pasien diobati dengan
metotreksat dan kortikosteroid dibandingkan
dengan mereka yang diobati dengan monoterapi metotreksat.
Terapi kombinasi memiliki peluang yang jauh lebih tinggi
tanggapan baik atau lengkap dibandingkan dengan
monoterapi metotreksat (rasio odds 2,73, 95%
CI 1.19-6.27, I 2 = 0%, P = .018), dengan minimal
heterogenitas dalam analisis gabungan ( Gambar 3 ).
Waktu tentu saja pertumbuhan rambut
Waktu tunda untuk memulai rambut difus
pertumbuhan kembali dikumpulkan dari data yang tersedia
dari 6 studi termasuk dan ditemukan
3,125 (95% CI 2,3-4,0) bulan ( Tambahan
Gambar 2 , A; tersedia di http://www.jaad.org ). Oleh
menggunakan data dari 2 studi, dikumpulkan
waktu untuk memulai pertumbuhan kembali lengkap ditemukan
menjadi 9,9 (95% CI 6.0-13.8) bulan ( Tambahan
Gambar 2 , B)

tingkat respons daripada metotreksat yang diambil sendiri. Ketiga,

kami menemukan bahwa sebagian besar kekambuhan
terjadi dalam pengaturan perawatan tapering, yang
menyoroti sifat refraktori AA pada pasien dengan
penyakit kronis. Tingkat komplikasi metotreksat
dapat diterima dan serupa antara orang dewasa dan
kasus pediatrik.
Hasil tinjauan sistematis dan meta
Analisis ini konsisten dengan beberapa penelitian sebelumnya. Joly 14
dan Droitcourt et al. 28 melaporkan pertumbuhan kembali yang memuaskan
di 64% dan 70% dari kasus dewasa, masing-masing,
dibandingkan dengan gabungan yang baik dan lengkap
tanggapan pada 68,6% orang dewasa di masa sekarang
meta-analisis. Faktor yang berkontribusi memuaskan
respon dipelajari oleh Hammerschmidt et al 26
dalam studi retrospektif mereka pada 31 pasien dengan AA.
Mereka menemukan respons terkait dengan laki-laki
jenis kelamin, usia [40 tahun, kortikosteroid sistematis
terapi, dan dosis metotreksat kumulatif
1000-1500 mg. Demikian juga dalam penelitian ini, kami
menemukan tingkat tanggapan orang dewasa yang dikumpulkan lebih tinggi
daripada populasi anak-anak dan itu pengobatan kombinasi metotreksat dan
kortikosteroid

menawarkan tingkat respons yang lebih tinggi daripada metotreksat

perawatan saja.
Efek samping paling umum dari metho-
trexate yang ditemukan dalam ulasan kami adalah hematologi dan
hati Risiko relatif untuk efek samping ini
rendah tetapi menyoroti pentingnya untuk reguler
pemantauan. Dalam pengaturan pediatrik khususnya,
rasio manfaat-bahaya harus dipertimbangkan secara bijaksana.
Durasi optimal perawatan metotreksat
belum ditentukan. Studi oleh Joly, 14 Chartaux
dan Joly, 31 dan Royer et al 29 menyarankan responden
harus terus berlanjut
ambil methotrexate untuk
18-24 bulan lalu lancip. Namun, hasil
tinjauan sistematis ini menunjukkan tapering itu
pengobatan metotreksat dikaitkan dengan
kambuh, dan oleh karena itu, dokter yang merawat harus
pertimbangkan pengobatan metotreksat yang lebih lama jika
terapi ditoleransi dengan baik. Mungkin juga bahwa
pasien yang menunjukkan respons dini terhadap meto
trexate dipertahankan pada obat, menerima a
dosis kumulatif yang lebih besar dan perawatan yang lebih lama
tentu saja Namun, kursus perawatan yang lebih lama mungkin
belum tentu mencerminkan manfaat terapeutik yang lebih besar
melainkan bias seleksi. Analisis kami tentang waktu
Tentu saja untuk pemulihan menemukan bahwa awal dari awal
pertumbuhan kembali terjadi setelah rata-rata; 3 bulan
perawatan dan mungkin memakan waktu 6-12 bulan untuk selesai
pertumbuhan kembali terjadi. Tinjauan sistematis kami
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam
komplikasi atau angka pada orang dewasa dibandingkan AA anak.
Penelitian ini dibatasi oleh beberapa kendala.
Pertama, sebagian besar bukti yang tersedia sampai saat ini adalah
studi observasional retrospektif; prospektif
uji coba terkontrol yang mengevaluasi efektivitas dan risiko
metotreksat untuk pengobatan AA kurang.
Kedua, ada heterogenitas antara pusat
dalam hal dosis dan protokol yang digunakan untuk metho-
pengobatan trexate dan ajuvan AA. Metotreksat
bisa diperkenalkan sebelum atau sesudah kortikoste
roids atau digunakan sebagai terapi yang berdiri sendiri setelah steroid
kegagalan. Kami mengatasi variasi ini dengan melakukan a
analisis subkelompok membandingkan metotreksat dan korti-
terapi costeroid dengan monoterapi metotreksat
A A. Analisis subkelompok tidak dapat dilakukan untuk
membandingkan hasil di antara methotrexate yang diobati
pasien dengan alopecia totalis atau alopecia universalis,
mengingat keterbatasan dalam bukti yang tersedia. Sana
juga kekurangan data jangka panjang di luar 1 tahun,
dan dengan demikian, lebih banyak data jangka panjang diperlukan. Benturan
metotreksat pada kualitas hidup pada pasien dengan AA
membutuhkan evaluasi lebih lanjut dalam uji coba di masa depan.
Singkatnya, kami menyediakan ringkasan
bukti yang tersedia tentang penggunaan metotreksat di
populasi AA dewasa dan anak-anak. Kami menemukan itu
metotreksat adalah pilihan efektif lainnya untuk AA, dengan
tingkat respons yang lebih baik bila digunakan bersamaan dengan
kortikosteroid. Tingkat lebih tinggi baik atau lengkap
respon tampaknya diperoleh pada pasien dewasa
dibandingkan dengan pasien anak, dengan risiko yang serupa
Profil. Relaps sering terjadi dalam pengaturan
meruncing perawatan, menyoroti sifat tahan api
AA parah. Studi kami mendukung penggunaan
metotreksat sebagai monoterapi atau tambahan yang efektif
untuk kortikosteroid dalam pengobatan AA parah