SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H.Amiruddin
Alamat : Jalan Poros Rappang,Sereang
Nomor identitas
kependudukan
: 7314072505730002

Dalam hal ini bertindak sebagai Orang tua/Wali dari :

Nama : Eka Astri Amriani
Tempat dan tanggal lahir : Pare-pare, 2000-03-27
Alamat di Malang :-
Nomor identitas
kependudukan
: 7314076703000007

Menyatakan secara sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, bahwa:
1. Data yang diisikan oleh Eka Astri Amriani dalam pemberkasan online untuk proses daftar
ulang pada laman http://siam.ub.ac.id sebagai calon mahasiswa Universitas Brawijaya tahun
2018 adalah benar, akurat dan jujur.
2. Saya menyetujui pemanfaatan isian data penghasilan dan pengeluaran sebagai berikut:
Penghasilan per bulan : 4 juta - 5 juta/bulan
Total penghasilan keluarga per tahun : 75000000 (tujuh puluh lima juta rupiah)
Total pengeluaran keluarga per tahun : 50000000 (lima puluh juta rupiah)

sesuai pemberkasan online tersebut yang akan digunakan bersama dengan data isian lainnya
sebagai pertimbangan penentuan Biaya Pendidikan di Universitas Brawijaya tahun 2018.
3. Saya bersedia menerima sanksi apapun dari Universitas Brawijaya atau pihak yang sah
secara hukum mewakili Universitas Brawijaya apabila dikemudian hari ditemukan dan terbukti
bahwa data isian yang dimaksud ternyata tidak benar.
Kota ................. , tgl 11/07/2018
Penanggung biaya,

Meterai
Rp. 6.000,-

(H.Amiruddin)