Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang TONDANO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 0437U0050

Puskesmas/Dokter : DR. GRACE D.M JOZEFA SALINDEHO
Kabupaten/Kota : KOTA TOMOHON(0437)

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2019

DR. GRACE JOZEFA

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)