KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

IDENTITAS KELUARGA
Nama Responden
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA
No Nama keluarga Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan
Keluarga

Penghasilan per bulan

 A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
A.1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya a. Tenaga kesehatan
sakit, di manakah tempat berobatnya? b. Tradisional
c. Di obati sendiri
d. Lain-lainnya,………
A.2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a. Kurang dari 1 km
faskes (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km
Poskeskel) yang ada c. 6-10 km
d. > 10 km
A.3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
A.4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a) KIS
b) BPJS
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB & GIZI

B.1 Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu a) Ya,lanjut ke pertanyaanB.2
hamil? b) Tidak, lanjut ke pertanyaanB.5

B.2 Dimana rencana tempat melahirkan a) Rumah sakit

b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
B.3 Pada usia kehamilan berapa bulan ibu ………………………………………….
melakukan pemeriksaan ke tenaga Alasannya,……………………
kesehatan?
B.4 Apakah ada perubahan pola makan ibu ………………………………….
sebelum hamil dan saat hamil sekarang ?
B.5 Apakah keluarga anda mempunyai a) Ya, lanjut ke pertanyaanB.6
Bayi/balita? b) Tidak, lanjut ke pertanyaan B.10
B.6 Berapa kali dalam setahun bayi/balita a) 1-7 kali, alasan……….
Anda ditimbang di posyandu ? b) 8 kali atau lebih
B.7 Apakah dalam keluarga Anda a) Ya, Apa tindakan yg dlakukan
adabayi/balita dengan status gizi ……....................................
kurang/gizi buruk? b) Tidak
B.8 Apakah anak anda masih ASI ? (untuk a) Ya
bayi usia 0-6 bulan) b) Tidak, alasan…………….
B.9 Apakah anak Anda diberikan ASI a) Ya,
Eksklusif pada usia 0-6 bulan ? (untuk b) Tidak, alasan.......................
balita usia 7-24 bulan)
B.10 Pada usia berapakah anak anda diberi …………….. Bln
makan pertama kali?
B.11 Apakah anda atau pasangan anda a) Ya, lanjut ke pertanyaanB.12
menggunakan alat kontrasepsi (KB)? b) Tidak, lanjut ke pertanyaan13
(untuk PUS 15-45 tahun)
B.12 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda a) Kondom
atau pasangan anda ? b) Pil
c) suntik
d) implant
e) IUD
f) Tubectomi/vasectomy
g) Alamiah, sebutkan..........
B.13 Apakah keluarga Anda selalu a) Ya
menggunakan garam ber Iodium? b) Tidak, alasan………….

C. SURVEILANS
C.1 Apakah anda atau keluarga anda rutin a) Ya
memeriksakan kesehatan ke Puskesmas / b) Tidak, alasan…………………..
Pustu / Posbindu ? (lanjut ke pertanyaan C.3)

C.2 Kapan terakhir kali anda melakukan a) 1-3 bulan yang lalu
pemeriksaan kesehatan ? b) 6 – 12 bulan yang lalu
c) 1-2 tahun lalu

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut:
C.4 Diare a) Ya
Gejala: BAB encer lebih dari 3 kali dalam - Nama penderita:
sehari - Umur:
b) Tidak
C.5 ISPA a) Ya,
Gejala: demam, batuk beringus lebih dari 3 - Nama penderita:
hari - Umur:
b) Tidak
C.6 TBC(flek paru) a) Ya,
Gejala: batuk lendir lebih dari 2 minggu, - Nama penderita:
keringat dimalam hari - Umur:
b) Tidak
C.7 Campak a) Ya,
Gejala: demam, muncul bintik merah pada - Nama penderita:
kulit, mata merah - Umur:
b) Tidak
C.8 Kusta a) Ya,
Gejala: bercak putih atau merah pada kulit, - Nama penderita:
mati rasa pada bagian tubuh yang ada bercak - Umur:
b) Tidak

Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit tidak menular di bawah ini :
C.10 Hipertensi (darah Tinggi) a) Ya
- Nama penderita:
- Umur:
b) Tidak
C.11 Diabetes mellitus (penyakit gula) a) Ya
- Nama penderita:
- Umur:
b) Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

D.1 Apakah anda memiliki Pembuangan kotoran a. Ada sarana, memenuhi syarat
(Jamban keluarga / WC) ? (memiliki tangki septic tank)
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana

D.2 Penyediaan Air Bersih, mengambil dari a. Sumur

sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu) b. PDAM
c. PAH (Penampung Air Hujan)

D.3 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari :
(jawaban bisa lebih dri satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak
berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan
....................................

D.4 Apakah anda memiliki sumur resapan atau a. Ya,

saluran pembuangan air limbah (SPAL) b. Tidak, lanjut ke no 6

D.5 Jarak pembuangan kotoran atau sumur a. < 10 mtr

Resapan dengan sumber air bersih b. > 10 mtr
D.6 Pembuangan air bekas cucian & saluran a. Tergenang di pekarangan.
pembuangan dari kamar mandi b. Ke kebun
c. Ke selokan/Laut
d. Dibuatkan sarana pembuangan
khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan
.............................................

D.7 Bagaimana cara anda mengelola sampah sisa a. Dibuang kelaut

hasil olahan dari dapur ? b. Dibuang ke tempat sampah sementara
c. Dibuang sembarang tempat
d. Diberikan untuk hewan ternak

D.8 Bagaimana cara anda mengelola sampah a. Dibakar

kering ? ( plastic, kertas, dll) b. Dibuang kelaut
c. Dibuang sembarang tempat
d. Dibuang di kebun

A. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Beri tanda centang (√) pada pernyataan yang dilakukan
Pertanyaan
No Ya Tidak

E.1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
E.2
sebelum makan, setelah BAB, setelah bekerja?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN(pemberantasan
E.3
sarang nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
E.4
dimasak lebih dahulu?
E.5 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
E.6
tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga min 30
E.7
menit tiap hari?
E.8 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau
E.9
minimal 1 jam perhari?