3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ampelgading
Tanggal MRS : 14 Januari 2019 pukul 15.25 WIB

2.2. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri di Perut
2. Keluhan Penyerta
Nyeri saat BAB, demam
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Kanjuruhan pada 14 Januari
2019 pukul 15.25 WIB dengan keluhan nyeri perut sejak tanggal 10
Januari 2019 pukul 20.00 WIB. Nyeri dirasakan diseluruh lapang perut.
Karakteristik nyeri seperti melilit. Durasi nyeri perut dirasakan terus
menerus. Nyeri menjalar hingga kedua paha. Nyeri bertambah berat saat
aktivitas, makan, dan ditekan. Nyeri berkurang saat istirahat dan posisi
membungkuk. Mual (-). Muntah (-).
Pasien juga mengeluhkan BAB sebanyak ± 4x sejak tanggal 13 Januari
2019 pukul 19.00 WIB. Konsistensi feses cair, berwarna kuning
kecoklatan, lender (-), darah (-).
Pasien juga mengeluhkan demam sejak tanggal 11 Januari 2019 pukul
07.00 WIB. Demam dirasakan terus menerus dalam 1 hari. Bitnik-bintik
 4

kemerahan pada kulit (-). Demam berkurang saat diminum paracetamol

dab beberapa jam kemudian demam naik kembali.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
6. Riwayat Alergi : Disangkal
7. Riwayat Pengobatan :-
8. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan tidak teratur (sebelum sakit), jarang minum air putih, jarang
berolahraga, minum jamu (-), merokok (+), kopi (+), alkohol (-)

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak lemah
2. Kesadaran : Komposmentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital
a. Tensi : 130/80 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit, reguler
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 37,1º C
e. BB : 50 kg
f. TB : Tidak dilakukan

4. Kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit normal, ikterik (-), pucat (-). CRT < 2
detik
5. Kepala
Bentuk simetris, luka (-), makula (-), papula (-), nodul (-) deformitas.
 5

6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
katarak (-/-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, diameter
3 mm, radang (-/-), lagoftalmus (-/-) racoon eye (-/-).
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-).
8. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-
).
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
10. Tenggorokan
Hiperemi (-), tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Trakea ditengah, peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
12. Toraks : bentuk dada simetris, tumor (-), jaringan parut (-), bekas
luka (-)
Paru
- Inspeksi : bentuk simetris, penarikan (-)
- Palpasi : waktu napas normal, stemfrem (-)
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi : suara napas bronkhial, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-)
- Palpasi : iktus teraba lemah, thril (-)
- Perkusi : batas kiri MCL sinistra ICS 5, batas kanan parasternal dextra
- Auskultasi : irama jantung reguler, suara jantung 1 dan 2 tunggal, suara
bising (-)
13. Abdomen
- Inspeksi : bentuk cembung, caput medusa (-), spider nevi (-), scar (-)
- Auskultasi : BU (+), bruit (-)
 6

- Palpasi : nyeri tekan diseluruh lapang abdomen, distensi abdomen (+),

undulasi (+), lien tidak teraba, defans muskuler (+)
- Perkusi : hipertimpani (+) pekak hepar (-) meteorismus (-), shifting
dullness (+)
14. Sistem Collumna Vertebralis :
- Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-).
15. Ektremitas:
- Atas : tremor (-), akral dingin (-/-), Edema (-/-), ulkus (-/-), varises
(-).
- Bawah : tremor (-), akral dingin (-/-), Edema (-/-), ulkus (-/-), varises
(-).
16. Sistem genetalia : benjolan di inguinal dextra (-), hernia (-)

2.4. Diferensial Diagnosis

- Gastritis
- Apendisitis
- Pankreatitis
- Gastroenteritis
- Kolesistitis
- Chorn’s disease
- Peritonitis tuberkulosis

2.5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 15,0 g/dL
Hematokrit 46,3 %
Eritrosit 4,53 juta/cmm
Lekosit 10.400 sel/cmm
GDS 104 mg/dL
SGOT 26 U/L
SGPT 24 U/L
 7

Ureum 49 mg/dL
Kreatinin 1,00 mg/dL
PT 10,7 detik
INR 0,99
APTT 30 detik
HBs Ag Non Reaktif

Rontgen Thorax AP
Cor : Besar dan bentuk dalam batas normal
Pulmo : Corakan vascular dalam batas normal, tidak tampak infiltrate
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Diafragma normal
Kesimpulan : Cor/pulmo dalam batas normal

USG Abdomen
Hepar : Ukuran normal dengan tepi regular. Intensitas echoparenchym homogeny
rata. Sistem vascular/biliar/porta tak tampak kelainan. Tak tampak nodul.
Gallbladder : Dinding tak menebal. Tampak sludge.
Pancreas : Sulit dievaluasi pada fossa, tertutup bayangan gas usus.
Lien : ukuran normal, counter normal, tak tampak kalsifikasi.
Ren dextra/sinistra : Ukuran dan bentuk dalam batas normal.
Ves. Urinaria : Dinding tak menebal. Tak tampak batu.
Tak tampak massa patologis intraperitoneal
Tampak dilatasi small intestinal patologis dengan fluid retention
Tampak intensitas echo cairan bebas, debris (+) pada peri intestine hemiabdomen
dextra dan sinistra.
Kesimpulan :
1. Peritonitis causa tidak jelas
2. Ileus obstruktif letak tinggi
3. Sludge gallbladder
 8

Foto AP Left Lateral Decubitus

Bayangan udara dalam usus tampak meningkat.
Udara usu halus (+)
Udara daerah rectum (-)
Tampak herring bone sign
Tak tampak step ladder sign, udara bebas
Kesimpulan: Ileus obstruktif letak tinggi.

CT Scan
Tak tampak massa solid atau kistik pada intraperitoneal yang pada pemberian
contrast tak tampak abnormal contrast enhancement.
Tampak intensitas cairan pada peri hepatorenal dan periintestine pada cavum
pelvic.
Tampak penebalan mesenterium pada cavum pelvic.
Hepar : Ukuran normal dengan tepi regular. Intensitas echoparenchym homogeny
rata. Sistem vascular/biliar/porta tak tampak kelainan. Tak tampak nodul.
Gallbladder : Dinding tak menebal. Tampak sludge.
Pancreas : Sulit dievaluasi pada fossa, tertutup bayangan gas usus.
Lien : ukuran normal, counter normal, tak tampak kalsifikasi.
Ren dextra/sinistra : Ukuran dan bentuk dalam batas normal, sistem
pelviocalyceal jtak dilatasi. Tak tampak batu/massa
Ves. Urinaria : Dinding tak menebal. Tak tampak batu.
Small bowel dan colon tak tampak kelainan
Arteri dan vena utama normal
Tak tampak lymphadenopati pada paraaorta dan parailiaca
Kesimpulan : Menyokong peritonitis TB, sludge gallbladder

2.6. Resume
Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Kanjuruhan pada 14
Januari 2019 pukul 15.25 WIB dengan keluhan nyeri perut sejak tanggal
10 Januari 2019 pukul 20.00 WIB. Nyeri dirasakan diseluruh lapang perut.
Karakteristik nyeri seperti melilit. Durasi nyeri perut dirasakan terus
 9

menerus. Nyeri menjalar hingga kedua paha. Nyeri bertambah berat saat
aktivitas, makan, dan ditekan. Nyeri berkurang saat istirahat dan posisi
membungkuk. Mual (-). Muntah (-).
Pasien juga mengeluhkan BAB sebanyak ± 4x sejak tanggal 13
Januari 2019 pukul 19.00 WIB. Konsistensi feses cair, berwarna kuning
kecoklatan, lender (-), darah (-).
Pasien juga mengeluhkan demam sejak tanggal 11 Januari 2019
pukul 07.00 WIB. Demam dirasakan terus menerus dalam 1 hari. Bitnik-
bintik kemerahan pada kulit (-). Demam berkurang saat diminum
paracetamol dab beberapa jam kemudian demam naik kembali.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4V5M6, TD: 130/80
mmHg, Nadi: 82 x/menit regular, RR: 20 x/menit, Suhu: 37,1º C. Pada
pemeriksaan abdomen ditemukan Inspeksi : bentuk cembung, caput medusa (-
), spider nevi (-), scar (-) , Auskultasi : BU (+), bruit (-), Palpasi : tes undulasi
(+), distensi abdomen (+), lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen di leuruh lapang
abdomen, defans muskuler (+), Perkusi : hipertimpani (+), shifting dullness (+).
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan lekosit
10.400 sel/cmm, Rontgen thorax dalam batas normal. USG abdomen
menyimpulkan peritonitis causa tidak jelas, ileus obstruktif letak tinggi dan
sludge gallbladder. Pada foto AP LLD didapatkan ileus obstruktif letak
tinggi. Pada CT Scan abdomen didapatkan kesimpulan peritonitis
tuberculosis.

2.7. Working diagnosis

Peritonitis e.c tuberculosis

2.8. Terapi
Non Medikamentosa
Masuk rumah sakit
KIE edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien
Inform consent tindakan yang akan dilakukan pada pasien
 10

Medikamentosa
Ketorolac 3x30 mg
Ranitidin 2x50 mg
Ceftriaxone 2x1 gr
Antrain 3x1 gr
Loperamide 2x1 tab
New diatab 2 tab/diare
Obat antituberkulosis (OAT) Kombinasi Dosis Tetap (KDT) selama 2
bualan tahap awal (Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400
mg, Etambutol 275 mg).