(Ditulis oleh GURU)

MAKTAB RENDAH SAINS MARA

KUALA KRAI, KELANTAN

KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR KELUAR DENGAN KENDERAAN SENDIRI

1. NAMA GURU : ___________________________________________________

2. NO. TELEFON GURU : ___________________________________________________
3. TUJUAN : 1. _________________________________________________
: 2. _________________________________________________
4. TEMPAT/ DESTINASI :___________________________________________________
5. TARIKH BERTOLAK : __________________ MASA : ___________________
TARIKH DIJANGKA PULANG : __________________ MASA : ___________________
6. TEMPAT BERMALAM : ___________________________________________________
(JIKA BERKAITAN)
7. JENIS DAN NO. KENDERAAN : ___________________________________________________
8. BILANGAN PELAJAR : ________________ LELAKI (TINGKATAN : ___________)
:________________ PEREMPUAN (TINGKATAN : __________)
9. NAMA PELAJAR (Termasuk Tingkatan):
a) _____________________________ f) _____________________________
b) _____________________________ g) _____________________________
c) _____________________________ h) _____________________________
d) _____________________________ i) _____________________________
e) _____________________________ j) _____________________________
TANDATANGAN PEMOHON

________________________
( )

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN
LULUS / TIDAK LULUS

___________________________
Pengetua/ Timb. Pengetua HEP/ HEA / HEK
(COP JAWATAN)

3 salinan (TPHEP, Warden dan Guru terlibat)