LAPORAN PERAWAT PELAKSANA PAV.

KENANGA
RSU KAB. TANGERANG

A. Struktur Organisasi

Kepala ruangan
Perawat Pelaksana 3
Zulfikar S
Iing PuspitaSari

Kepala Tim
Rexsy Ariadi

Perawat Pelaksana 1 Perawat Pelaksana 2 Perawat Pelaksana 4

Tika Pratiwi Ridwan Fitriansyah Mariza Fima Alamanda

B. Pelaksana Harian
Waktu Kegiatan Keterangan
01/6/2017
21.00 Pre Conferance dari shift siang ke shif malam Kepala ruangan dan Katim
keliling ruangan
21.30 Mengecek kebutuhan pasien (pemeriksaan kondisi Perawat pelaksana
pasien dan TTV)

22.00 Memberikan therapy injeksi Perawat pelaksana

23.00 Melakukan intervensi dengan pasien baru. Perawat pelaksana
Orientasi lingkungan dll.
01.00 Mengecek ulang kondisi pasien: Perawat pelaksana
Lingkungan dan hal yang belum teratasi
Ishoma (Istirahat, Salat, dan Makan)
04.30 Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan Perawat pelaksana
asuhan keperawatan untuk shif selanjutnya (shif
pagi)
07.30 Operan dinas Bersama-sama (shift malam
dan shif pagi)
C. Laporan Asuhan Keperawatan Pav. Kenanga RSUD Kab Tangerang
1. Nama : Ny. Siti Jamruki
Dx Medis : Tumor lobus parientemporal kiri
Dx Keperawatan : Resiko Infeksi
NO Data fokus Masalah Etiologi
1 DS : Keluarga klien Resiko Infeksi Adanya luka decubitus
mengatakan balutannya pada bagian belakang
basah
DO :
 Balutan tampak
kotor
 Balutan terdapat
rembesan darah
 Luka tercium bau

2. Nama : Ny. Masriyah

Dx Medis : SNH
Dx Keperawatan : Gangguan Mobilisasi Fisik
No Analisa Data Problem Etiologi
1 DS: Keluarga klien mengatakan sulit Gangguan Stroke
bergerak/berjalan. mobilitas fisik
DO:
- Pasien tampak terbaring di
tempat tidur
- Pasien tampak kesulitan dalam
bergerak

3. Nama : Ny. Rita Jahara

Dx Medis : Stroke Hemoragik
Dx Keperawatan : Kompres Hangat
NO Data fokus Masalah Etiologi
1 DS : Kompres hangat Suhu meningkat
 Keluarga klien
mengatakan sejak pagi
suhu badanya tinggi
DO :
 Suhu 39,2ºC
 Klien tampak lemah

4. Nama : Tn. Sutarno

Dx Medis : SNNT (Struma)
 Dx Keparwatan : Nyeri Akut
NO Data fokus Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri Akut Terputusya
kontinuitas
 Klien mengatakan nyeri
jaringan
didaerah operasi
 Nyeri terasa panas
 Skala nyeri 6
 Klien megatakan nyeri
bertambah apabila untuk
menelan
DO ;
 Klien menunjukkan
daerah nyeri
 Klien meringis menahan
sakit saat menelan

D. Catatan Perkembangan
 Tanggal/Jam
Dx
No Nama Psien Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Kamar
1 01/6/2017 Resiko Infeksi 14.30 WIB - Melakukan S:
operan dari shift
Ny. Siti - Keluarga klien
pagi ke shift
Jamruki mengatakan balutan
siang
bersih dan tidak lagi
Kamar 2.2
15.00 WIB - Melakukan basah dan
operan keliling
O:
dan menanyakan
keluhan klien - Klien tampak
terbaring diatas
15.15 WIB - Mengukur TTV
tempat tidur
dan
mengobservasi - ADL klien tampak
keadaan umum dibnantu
klien
- Luka tampak bersih,
- Memberikan balutan tampak tidak
15.30 WIB
therapy injeksi basah
(Ceftriaxone 1g)
- Keluarga dan kerabat
16.00 WIB - Mengganti klien tampak
balutan 2 kali melakukan cuci
sehari. tangan dengan benar
- Membersihkan - TTV : S 36.5ºC,
16.30 WIB luka 2 kali Nadi 92 x/menit, TD
sehari. 130/80 mmhg, RR 20
x/menit
- Mengajarkan
17.00 WIB
keluarga untuk A:
mencuci tangan
- Resiko infeksi dapat
sebelum dan
dihindari.
sesudah
menjenguk P: Pertahankan intervensi.
pasien
- Melakukan
21.00 WIB
operan pasien,
melakukan
operan keliling
kepada shift
malam
2 01/6/2017 Gangguan 14.30 WIB - Melakukan S:
Mobilitas operan dari shift
Ny. - Keluarga klien
Fisik pagi ke shift
Masriyah mengatakan masih
siang
sulit beraktivitas.
2.1
15.00 WIB - Melakukan
O:
operan keliling
dan menanyakan - Klien tampak
keluhan klien terbaring diatas
tempat tidur
15.15 WIB - Mengukur TTV
 dan - ADL klien tampak
mengobservasi dibnantu
keadaan umum
- Klien tampak masih
klien
kesulitan dalam
15.30 WIB - Memberikan beraktivitas
therapy injeksi
- TTV : TD 120/85
(Ceftriaxone 1g,
mmHg, Suhu 37oC,
Citicolin 500mg)
Nadi 110 x/menit, RR
16.00 WIB 24 x/menit
- Observasi adanya
pembatasan klien A:
dalam melakukan - Masalah belum
aktifitas teratasi.
16.30 WIB
- Bantu klien untuk P: Intervensi lanjut.
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu di
lakukan pasien

- Bantu klien untuk

17.00 WIB mendapat alat
bantu aktivitas
yang diinginkan

- Melakukan
21.00 WIB operan pasien,
melakukan
operan keliling
kepada shift
malam
3 01/6/2017 Kompres 14.30 WIB - Melakukan S:
hangat operan dari shift
Ny. Rita - Keluarga klien
pagi ke shift
Jahara mengatakan sudah
siang
tidak demam
6.1
15.00 WIB - Melakukan
O:
operan keliling
dan menanyakan - Klien tampak lemah
keluhan klien
- Klien tampak
15.15 WIB - Mengukur TTV kompres hangat
dan
- S 37,0ºC, Nadi 90
mengobservasi
x/menit, TD 130/90
keadaan umum
mmhg, RR 21
klien
x/menit
- Memberikan
15.30 WIB A:
therapy injeksi
paracetamol drip - Masalah belum
teratasi.
 16.30 WIB - Mengkompres P: Intervensi lanjut.
hangat dibagian

17.00 WIB - Memeriksa ulang

suhu

- Melakukan
21.00 WIB operan pasien,
melakukan
operan keliling
kepada shift
malam
4 01/6/2017 Nyeri Akut 14.30 WIB - Melakukan S:
operan dari shift
Tn. Sutarno - Pasien mengatakan
pagi ke shift
nyeri masih terasa
siang
O:
15.00 WIB - Melakukan
operan keliling - Pasien tampak
dan menanyakan kesakitan, meringis,
keluhan klien skala nyeri 4

15.15 WIB - Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg

dan
- Suhu: 36,7oC
mengobservasi
keadaan umum - Nadi: 110 x/m
klien
- RR: 20 x/m
- Memberikan
15.30 WIB A:
therapy injeksi
(Ketorolac 1 - Masalah belum
amp) teratasi.
- Mengkaji skala P: Intervensi lanjut.
16.30 WIB
nyeri
- Mengajarkan
17.00 WIB teknik relaksasi
nafas dalam

- Melakukan
21.00 WIB operan pasien,
melakukan
operan keliling
kepada shift
malam