Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang MATARAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0240G0040419P000330

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
drg. Murwani Setyatiningsih(0240G004)
0240G0040419P000330
KOTA MATARAM(0240)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAHYU TRIONO Umur : 53 Tahun : 27-Apr-1966

No. Kartu BPJS : 0001742662438 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Impacted teeth (K01.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 13 April 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Apr-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 14:00 drg. Murwani Setyatiningsih

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Jul-2019

Anda mungkin juga menyukai