SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Risal Sakring

Tempat dan tanggal lahir : Bantaeng, 14 Mei 1991

Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan

Jabatan yang dilamar : Sanitarian Terampil

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Alamat : Jalan Sungai Calendu Kelurahan Malilingi Kecamatan Bantaeng

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa saya :

1. Warga Neraga Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pada Pancasila ,UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indinesia ;
2. Tidak Akan Mengeluarkan Pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara
Republik Indonesia dan hal - hal yang Melanggar Ketentuaan;
3. Memiliki kepribadiaan dan diperilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan
mampu berpesan sebagai perekat Negara Kesatuaan Republik Indonesia;
4. Tidak Memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat –obat terlarang atau
sejenisnya
5. Bersedia Mengabdi dan tidak mengajukan pindah antar instansi dengan alasan apapun
sekurang –kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
6. Tidak akan mengajukan Pindah ke Unit Pelaksana Teknis lain selama 10 (sepuluh )
tahun
7. Tidak akan mengajukan Penyesuaan Ijasah selama 8 (delapan) tahun bekerja.
Demikiaan pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya ,apabila saya dikemudian hari
melanggar pernyataan pada angka 1 sampai dengan 5 , maka saya bersedia diproses
pemberhentiaan sebagai CPNS karena mengundurkan diri.

Bantaeng 2019

(Muhammad Risal Sakring)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Risal Sakring

Tempat dan tanggal lahir : Bantaeng, 14 Mei 1991

Agama : Islam

Alamat : Jalan Sungai Calendu Kelurahan Malilingi Kecamatan Bantaeng

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap kerena melakukan tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak perna diberhentikan dengan hormattidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS ,Prajurit Tentara Nasional Indonesia , anggota
Kepolisiaan Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah );
3. Tidak berkependudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak Menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis .
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikiaan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi
Pemerintah, apabila dikemudiaan hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bantaeng 2019

(Muhammad Risal Sakring)