PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GELAMJAYA II
Jl.Puri Agung ( Kp. Jambu ) Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang – Banten
Email : sdn_gelamjaya2@yahoo.com  15562

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI NURLAELAH, S.Pd.,MM

NIP : 19680801 200212 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama-nama tersebut pada lampiran pernyataan ini adalah benar sebagai pegawai sukwan/Non PNS
Pendidik (guru) / Tenaga Kependidikan (Staf Administrasi) pada unit kerja yang saya pimpin, dan
sampai saat ini nama-nama tersebut aktif melaksanakan tugas di lembaga ini.
2. Jika dalam masa kepemimpinan saya didapati tenaga sukwan/Non PNS penerima insentif kegiatan
yang keluar/berhenti atau dengan alasan apapun tidak melaksanakan tugas, saya akan melaporkan
kepada pimpinan Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang
3. Apabila ternyata apa yang saya sampaikan pada poin 1 (satu) tidak benar, maka saya akan
bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 08 Maret 2017

Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah

SITI NURLAELAH, S.Pd.,MM

NIP. 19680801 200212 2 001
 BERITA ACARA VERIFIKASI
DATA PEGAWAI SUKWAN/NON PNS PENERIMA INSENTIF
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2017

Pada hari ini …………………… tanggal …………………… Bulan …………………… tahun

Dua Ribu Tujuh Belas,kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SITI NURLAELAH, S.Pd.,MM

NIP : 19680801 200212 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Gelamjaya II
Alamat : Jl. Puri Agung III (Kp. Jambu) Ds. Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis
Kab. Tangerang – Banten 15562
Bertindak untuk dan atas nama sukwan SARONI, S.Pd
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu.

2. Nama : _________________________________________
NIP : _________________________________________
Jabatan : _________________________________________
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang
Alamat : Jl. KH. Abdul Hamid Komplek Perkantoran Pemerintah
Kabupaten Tangerang – Tigaraksa
Bertindak untuk dan atas nama verifikator Dinas Pendidikan Kab.
Tangerang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

1) Pihak Kesatu telah menerima informasi dan data pegawai Sukwan/Non PNS penerima
Tunjangan pada kegiatan penyediaan Jasa Administrasi/Teknis Pendukung Perkantoran Non
PNS yang ada di unit kerja Pihak Kesatu sesuai data secara baik dan benar.
2) Pihak kesatu bertanggung jawab atas kebenaran data yang sudah diberikan kepada pihak kedua.
3) Pihak kedua menerima informasi dan data Non PNS tersebut dari Pihak Kesatu.
4) Lampiran Berita Acara ini berupa lembar pernyataan yang dibuat oleh masing-masing Pegawai
Sukwan/Non PNS berjumlah 5 Pernyataan.
Demikian berita acara ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun serta bersedia menerima akibat bilamana informasi dan data yang diberikan tidak benar.

Pihak Kedua, Pihak Kesatu,

( _______________________ )
(SITI NURLAELAH, S.Pd.,MM)
NIP.................................... NIP. 19680801 200212 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARONI, S.Pd
Nama Ibu Kandung : RIWEN
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 10 Juni 1981
NUPTK : 2942-7596-6320-0002
Ijazah Terakhir : S1
Jurusan/Tahun Lulus : PAI / 2013
Sertifikasi sejak tahun :-
Unit Kerja : Induk SDN Gelamjaya II
Alamat : Jl. Puri Agung III (Kp. Jambu) Ds. Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis
Kab. Tangerang – Banten 15562
Non Induk ........................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
TMT Mengajar/Tugas : 08-07-2005
No/Tanggal SK : 800/34-SD/2005 tgl SK 10/10/2005
Tugas saat ini sebagai : Guru Kelas

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya aktif melaksanakan tugas sebagai pegawai non PNS Pendidik/Tenaga Kependidikan pada unit
kerja tersebut di atas sampai dengan saat ini.
2. Bersedia dikeluarkan dari daftar penerima insentif pegawai Non PNS bilamana saya pindah tugas ke
lembaga/sekolah lain.
3. Apabila ternyata apa yang saya sampaikan pada point 1 (satu) tidak benar, maka saya akan
bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 08 Maret 2017

Foto Yang membuat pernyataan,

3x4

Materai 6000

….…………………………
Catatan :
*)Sesuai SK pengangkatan dimana non PNS menerima insentif kegiatan
Lampiran :
- SK pengangkatan dan surat Tugas terakhir
- Salinan Absensi 3 (tiga) bulan terakhir dan KTP