Systemic Therapy
Chapter 224 :: Systemic Glucocorticoids
SYSTEMIC GLUCOCORTICOIDS AT
GLANCE
Systemic glucocorticoids are potent
immunosuppressives and anti-inflammatory agents
frequently used for severe dermatologic diseases.
Complications are increased with fluorinated
compounds, higher doses, longer duration of
therapy, and more frequent administration.
Intralesional, intramuscular, intravenous, and oral
routes of administration can be used.
Careful monitoring of electrolytes, glucose,
triglycerides, cholesterol, weight, fevers, skeletal or
abdominal pain, bone density, and eyes are
important.
New treatments to prevent glucocorticoidinduced
osteoporosis should be used in most patients.
SYSTEMIC GLUCOCORTICOIDS AT
GLANCE
Systemic glucocorticoids are potent
immunosuppressives and anti-inflammatory agents
frequently used for severe dermatologic diseases.
Complications are increased with fluorinated
compounds, higher doses, longer duration of
therapy, and more frequent administration.
Intralesional, intramuscular, intravenous, and oral
routes of administration can be used.
Careful monitoring of electrolytes, glucose,
triglycerides, cholesterol, weight, fevers, skeletal or
abdominal pain, bone density, and eyes are
important.
New treatments to prevent glucocorticoidinduced
osteoporosis should be used in most patients.
Terapi Sistemik
Bab 224 :: Glukokortikoid Sistemik
A
GLUCORTICOIDS SYSTEMIC
Glukokortikoid sistemik adalah imunosupresif kuat
dan agen anti-inflamasi yang sering digunakan
untuk penyakit dermatologis berat.
Komplikasi meningkat dengan senyawa
fluorinated, dosis lebih tinggi, durasi terapi yang
lebih lama, dan administrasi yang lebih sering.
Rute administrasi intrinsik, intramuskular,
intravena, dan oral dapat digunakan.
Pemantauan elektrolit, glukosa, trigliserida,
kolesterol, berat, demam, sakit tulang atau perut
secara hati-hati, kepadatan tulang, dan mata
penting.
Pengobatan baru untuk mencegah osteoporosis
akibat glukokortikoid harus digunakan pada
kebanyakan pasien. GLOBOCORTICOIDS
SYSTEMIC SEKILAS
A
Glukokortikoid sistemik adalah imunosupresif kuat
dan agen anti-inflamasi yang sering digunakan
untuk penyakit dermatologis berat.
Komplikasi meningkat dengan senyawa
fluorinated, dosis lebih tinggi, durasi terapi yang
lebih lama, dan administrasi yang lebih sering.
Rute administrasi intrinsik, intramuskular,
intravena, dan oral dapat digunakan.
Pemantauan elektrolit, glukosa, trigliserida,
kolesterol, berat, demam, sakit tulang atau perut
secara hati-hati, kepadatan tulang, dan mata
penting.
Pengobatan baru untuk mencegah osteoporosis
akibat glukokortikoid harus digunakan pada
kebanyakan pasien.
Glucocorticoids (GCs) are a mainstay of
dermatologic therapy because of their potent
immunosuppressive and anti-inflammatory
properties. In 1949, Hench and coworkers1
described the beneficial effects of cortisone in
patients with rheumatoid arthritis. By understanding
the properties and mechanisms of action of
glucocorticoids, one can maximize their efficacy
and safety as therapeutic agents.
MECHANISM OF ACTION
The major naturally occurring glucocorticoid is
cortisol (hydrocortisone). It is synthesized from
cholesterol by the adrenal cortex. Normally, less
than 5% of circulating cortisol is unbound; this free
cortisol is the active therapeutic molecule. The
remainder is inactive because it is bound to cortisol-
binding globulin (CBG, also called transcortin) or to
albumin. The daily secre tion of cortisol ranges
between 10 and 20 mg, with a diurnal peak around
8:00 am.2 Cortisol has a plasma half-life of 90
minutes. It is metabolized primarily by the liver,
although it exerts hormonal effects on virtually
every tissue in the body. The metabolites are
excreted by the kidney and the liver. The
mechanism of glucocorticoid action involves
passive diffusion of the glucocorticoids through the
cell membrane, followed by binding to soluble
receptor proteins in the cytoplasm.3 This hormone-
receptor complex then moves to the nucleus and
regulates the transcription of a limited number of
target genes. There are three main mechanisms of
glucocorticoid action. The first is direct effects on
gene expression by the binding of glucocorticoid
receptors to glucocorticoid-responsive elements,
leading to the induction of proteins like annexin I
and MAPK phosphatase 1. Annexins reduce
phospholipase A2 activity, which reduces the
release of arachidonic acid from membrane
phospholipids,4 limiting the formation of
prostaglandins and leukotrienes.5,6 The second
mechanism is indirect effects on gene expression
through the interactions of glucocorticoid receptors
with other -1
Glukokortikoid (GCs) merupakan terapi andalan
dermatologis karena sifat imunosupresif dan anti-
inflamasi yang ampuh. Pada tahun 1949, Hench dan
rekan kerja1 menggambarkan efek menguntungkan
dari kortison pada pasien dengan rheumatoid
arthritis. Dengan memahami sifat dan mekanisme
aksi glukokortikoid, seseorang dapat
memaksimalkan khasiat dan keamanannya sebagai
agen terapeutik.
MEKANISME AKSI
Glukokortikoid alami utama adalah kortisol
(hidrokortison). Ini disintesis dari kolesterol oleh
korteks adrenal. Biasanya, kurang dari 5% kortisol
beredar tidak terikat; Kortisol bebas ini adalah
molekul terapeutik aktif. Sisanya tidak aktif karena
terikat globulin pengikat kortisol (CBG, juga
disebut transcortin) atau ke albumin. Urutan harian
kortisol berkisar antara 10 dan 20 mg, dengan
puncak diurnal sekitar 8:00 am.2 Kortisol memiliki
waktu paruh plasma 90 menit. Hal ini
dimetabolisme terutama oleh hati, meskipun
memberikan efek hormonal pada hampir setiap
jaringan di tubuh. Metabolit diekskresikan oleh
ginjal dan hati. Mekanisme aksi glukokortikoid
melibatkan difusi pasif glukokortikoid melalui
membran sel, diikuti dengan mengikat protein
reseptor terlarut di dalam sitoplasma.3 Kompleks
reseptor hormon ini kemudian bergerak ke nukleus
dan mengatur transkripsi sejumlah gen target. Ada
tiga mekanisme utama aksi glukokortikoid. Yang
pertama adalah efek langsung pada ekspresi gen
oleh pengikatan reseptor glukokortikoid ke elemen
responsif glukokortikoid, yang menyebabkan
induksi protein seperti annexin I dan MAPK
phosphatase 1. Annexins mengurangi aktivitas
phospholipase A2, yang mengurangi pelepasan -
asam arakidonat dari membran fosfolipid. , 4
membatasi pembentukan prostaglandin dan
leukotrien.5,6 Mekanisme kedua adalah efek tidak
langsung pada ekspresi gen melalui interaksi
reseptor glukokortikoid dengan faktor transkripsi
lainnya.
transcription factors. Some of the most important
appear to be inhibitory effects on the transcription
factors AP-1 and NF-κB, coupled with increased
IκB, an inhibitor of NF-κB,7 This decreases the
synthesis of a number 1 of proinflammatory
molecules, including cytokines, interleukins,
adhesion molecules, and proteases . The third is
glucocorticoid-receptor-mediated effects on second
messenger cascades through nongenomic pathways
such as the PI3K-Akt-eNOS pathway.8,9
The human GC receptor (GR) messenger RNA has
alternative splice variants, glucocorticoid receptor–
α and –β. The relative levels of these two variants
influence the cell’s sensitivity to glucocorticoid,
with higher levels of GR-β being one of many
mechanisms leading to glucocorticoid
resistance.9,10.
There is usually a delay in the onset of
pharmacologic activity of glucocorticoids relative to
their peak blood concentrations, which is probably
consequent to altering the transcription of genes,8
although some actions appear to be independent of
transcription.11 Glucocorticoids may also exert
their effects by nongenomic mechanisms such as
membrane-bound receptors and/or physicochemical
interactions with cellular membranes.12 Some
effects of glucocorticoids are too rapid to be
mediated by genomic glucocorticoid action.13 This
mechanism might explain the additive benefits of
very high-pulse glucocorticoids. The recognition
that desired clinical effects of GC treatment on the
GR are mediated by transrepression mechanisms,
while transactivation mediates side effects, have led
to the development of compounds— selective GR
agonists (SEGRAs)—that potentially will give
glucocorticoid effects without the same amount of
toxicity.8,14,15 The multiplicity of biologic effects
produced by glucocorticoids emphasizes that
currently there is no unifying hypothesis to explain
the therapeutic efficacy of these extremely potent
anti-inflammatory and immunosuppressive agents.
Beberapa yang paling penting tampaknya
merupakan efek penghambatan pada faktor
transkripsi AP-1 dan NF-κB, ditambah dengan
peningkatan IκB, penghambat NF-κB, 7 Hal ini
mengurangi sintesis sejumlah molekul proinflamasi,
termasuk sitokin, interleukin , molekul adhesi, dan
protease. Yang ketiga adalah efek dimediasi
glukokortikoid-reseptor pada kaskade messenger
kedua melalui jalur nongenomik seperti jalur PI3K-
Akt-eNOS.8,9
RNA pembawa reseptor GC manusia (GR)
memiliki varian sambatan alternatif, reseptor
glukokortikoid-α dan -β. Tingkat relatif kedua
varian ini mempengaruhi sensitivitas sel terhadap
glukokortikoid, dengan tingkat GR-β yang lebih
tinggi menjadi salah satu dari banyak mekanisme
yang menyebabkan resistensi glukokortikoid.9,10
Biasanya ada penundaan timbulnya aktivitas
farmakologis glukokortikoid dibandingkan dengan
mereka. konsentrasi darah puncak, yang mungkin
berakibat pada mengubah transkripsi gen, 8
walaupun beberapa tindakan tampaknya tidak
bergantung pada transkripsi.11 Glukokortikoid juga
dapat mengaktivasi efeknya oleh mekanisme
nongenomik seperti reseptor terikat membran dan /
atau interaksi fisikokimia dengan selaput selaput.
.12 Beberapa efek glukokortikoid terlalu cepat
untuk dimediasi oleh aksi glukokortikoid genom.13
Mekanisme ini bisa menjelaskan manfaat aditif
glukokortikoid dengan denyut nadi yang sangat
tinggi. Pengakuan bahwa efek klinis yang
dikehendaki dari perawatan GC pada GR dimediasi
oleh mekanisme transrepresi, sementara
transaktivasi memediasi efek samping, telah
menyebabkan pengembangan agonis majemuk
majemuk majemuk (SEGRAs) - yang berpotensi
memberi efek glukokortikoid tanpa jumlah yang
sama dengan toksisitas.8,14,15 Keanekaragaman
efek biologis yang dihasilkan oleh glukokortikoid
menekankan bahwa saat ini tidak ada hipotesis
pemersatu untuk menjelaskan keefektifan terapeutik
agen antiinflamasi dan imunosupresif yang sangat
ampuh ini.
CELLULAR EFFECTS OF CORTICOSTEROIDS
Glucocorticoids profoundly affect the replication
and movement of cells. They induce
monocytopenia, eosinopenia, and lymphocytopenia
and have a greater effect on T cells than on B
cells.16 The lymphocytopenia appears to be caused
by a redistribution of cells as they migrate from the
circulation to other lymphoid tissues, and it has
been suggested that glucocorticoids induce
apoptosis.17 The increase in circulating
polymorphonuclear leukocytes is related to
demargination of cells from the bone marrow and a
diminished rate of removal from the circulation, at
least partially mediated by the increase in annexin
118; there also appears to be inhibition of neutrophil
apoptosis.19 Glucocorticoids affect cell activation,
proliferation, and differentiation. They modulate the
levels of mediators of inflammation and immune
reactions, as seen with the inhibition of interleukin-
1, -2, and -6 (IL-1, -2, -6), and tumor necrosis factor
synthesis (or release).20,21 Macrophage
functions—including phagocytosis, antigen
processing, and cell killing—are decreased by
cortisol,22,23 and this decrease affects immediate
and delayed hypersensitivity.
Glucocorticoids suppress monocyte and lymphocyte
function (both Th1 and Th2 cells) more than
polymorphonuclear leukocyte function.24 This
effect is clinically important because granulomatous
infectious diseases, such as tuberculosis, are prone
to exacerbation and relapse during prolonged
glucocorticoid therapy. The antibody-forming cells,
B lymphocytes and plasma cells, are relatively
resistant to the suppressive effects of
glucocorticoids. Very high doses of glucocorticoids
are needed to suppress antibody production
EFEK SELULAR CORTICOSTEROIDS
Glukokortikoid sangat mempengaruhi replikasi dan
pergerakan sel. Mereka menginduksi
monositopenia, eosinopenia, dan limfositopenia dan
memiliki efek lebih besar pada sel T dibandingkan
pada sel B.16 Limfositopenia tampaknya
disebabkan oleh redistribusi sel saat mereka
bermigrasi dari peredaran ke jaringan limfoid
lainnya, dan telah disarankan bahwa glukokortikoid
menginduksi apoptosis.17 Peningkatan leukosit
polimorfonuklear bersirkulasi terkait dengan
demarginasi sel dari sumsum tulang dan tingkat
penghapusan yang berkurang dari sirkulasi,
setidaknya sebagian dimediasi oleh peningkatan
annexin 118; ada juga penghambatan apoptosis
neutrofil.19 Glukokortikoid mempengaruhi aktivasi,
proliferasi, dan diferensiasi sel. Mereka memodulasi
tingkat mediator peradangan dan reaksi kekebalan,
seperti yang terlihat dengan penghambatan sintesis
faktor interleukin-1, -2, -6, dan tumor nekrosis (atau
pelepasan). 20,21 Fungsi makrofag - termasuk
fagositosis, pemrosesan antigen, dan pembusukan
sel - diturunkan oleh kortisol, 22,23 dan penurunan
ini mempengaruhi hipersensitivitas segera dan
tertunda.
Glukokortikoid menekan fungsi monosit dan
limfosit (sel Th1 dan Th2) lebih banyak daripada
fungsi leukosit polimorfonuklear.24 Efek ini
penting secara klinis karena penyakit menular
granulomatosa, seperti tuberkulosis, rentan terhadap
eksaserbasi dan kambuh saat terapi glukokortikoid
berkepanjangan. Sel pembentuk antibodi, limfosit B
dan sel plasma, relatif resisten terhadap efek
penekanan glukokortikoid. Sangat tinggi dosis
glukokortikoid diperlukan untuk menekan produksi
antibodi
TaBle 224-1 Glucocorticoids Tabel 224-1 Glukokortikoid
Equival Miner Plama Durat Equival Miner Plama Durat
ent alocor Half- ion ent alocor Half- ion
Glucoco ticoid life of Glucoco ticoid life of
rticoid Poten (min) actio rticoid Poten (min) actio
potency cy n potency cy n
(mg) (mg)
Short acting Short acting

20 0,8 90 8-12 20 0,8 90 8-12

Hydrocortisone Hydrocortisone
25 1 30 8-12 25 1 30 8-12
Cortisone Cortisone
Intermediate Intermediate
Acting Acting
Prednisone 5 0,25 60 16- Prednisone 5 0,25 60 16-
Prednisolone 5 0,25 200 36 Prednisolone 5 0,25 200 36
Methylpredniso 4 0 180 12- Methylpredniso 4 0 180 12-
lone 36 lone 36
Triamcinolone 4 0 300 12- Triamcinolone 4 0 300 12-
36 36

12- 12-
36 36

Box 224-1 MoSt CoMMon IndICatIonS of
SySteMIC SteroIdS Serious blistering diseases
(pemphigus, bullous pemphigoid, cicatricial
pemphigoid, linear Iga bullous dermatoses,
epidermolysis bullosa acquisita, herpes gestationis,
erythema multiforme, toxic epidermal necrolysis)
Connective-tissue diseases (dermatomyositis,
systemic lupus erythematosus, mixed connective-
tissue disease, eosinophilic fasciitis, relapsing
polychondritis) Vasculitis neutrophilic dermatoses
(pyoderma gangrenosum, acute febrile neutrophilic
dermatosis, Behçet disease) Sarcoidosis type I
reactive leprosy Hemangioma of infancy
Panniculitis Urticaria/angioedema
Kotak 224-1 MoSt CoMMon IndicatI dari Steroid
SySteMIC Penyakit terik yang serius (pemfigus,
pemfigoid bulosa, pemfigoid sikatrikial, dermatosis
bulosa linier linier, dermatosis bulosa linier,
dermatosis bulosa linier, herpes gestationis, eritema
multiforme, nekrolisis epidermal toksik) Penyakit
jaringan ikat (dermatomiositis, lupus sistemik
erythematosus, penyakit jaringan ikat campuran,
fasciitis eosinofilik, polychondritis kambuhan)
Vaskulitis neutrophilic dermatoses (pyoderma
gangrenosum, dermatosis neutrofil febrile akut,
penyakit Behçet) Kusta tipe I reaktif Hemangioma
pada masa bayi Panniculitis Urticaria / angioedema

INDICATIONS
There is a long list of indications for skin disorders
(see Box 224-1). In addition, short courses of
glucocorticoids may be used for a variety of forms
of severe dermatitis, including contact dermatitis,
atopic dermatitis, photodermatitis, exfoliative
dermatitis, and erythrodermas. Low doses of
glucocorticoids may be administered at bedtime if
acne and hirsutism result from adrenogenital
syndromes and are unresponsive to more
conservative therapy. The use of glucocorticoids is
INDIKASI
Ada daftar panjang indikasi kelainan kulit (lihat
Kotak 224-1). Selain itu, kursus singkat
glukokortikoid dapat digunakan untuk berbagai
bentuk yang parah dermatitis, termasuk dermatitis
kontak, dermatitis atopik, fotodermatitis, dermatitis
eksfoliatif, dan eritroderma. Dosis rendah
glukokortikoid dapat diberikan pada waktu tidur
jika jerawat dan hirsutisme diakibatkan oleh
sindrom adrenogenital dan tidak merespons terapi
controversial in the treatment of erythema nodosum,
lichen planus, cutaneous T-cell lymphoma, and
discoid lupus erythematosu
DOSING REGIMEN
Systemic glucocorticoids can be administered
intralesionally, orally, intramuscularly, and
intravenously. The route and regimen are
determined by the nature and extent of the disease
being treated. Intralesional glucocorticoid
administration allows direct access to either a
relatively few lesions or a particularly resistant
lesion. The concentration depends on the site of
injection and the nature of the lesion. Lower
concentrations (2–3 mg/mL) are used on the face to
prevent atrophy of the skin, whereas keloids may
require concentrations of 40 mg/mL. In conditions
requiring sustained effects, such as keloids and
alopecia areata, longer-acting glucocorticoids, such
as Aristospan, can be administered alone or mixed
with the more typically used Kenalog. It is best to
limit the total monthly dose of Kenalog to 20 mg to
ensure that the hypothalamic-pituitary-adrenal
(HPA) axis will not be suppressed.27 There are
serious drawbacks to intramuscular administration
because of erratic absorption and lack of daily
control of the dose. Because Kenalog is
longeracting than prednisone, Kenalog has more
potential side effects, including increased HPA
suppression and myopathy. When oral
glucocorticoids are prescribed, prednisone is most
commonly selected. Glucocorticoids are usually
administered daily or every other day; although for
acute disease split, daily doses can be administered.
The initial dose is most often daily to control the
disease process and can range from 2.5 mg to
several hundred milligrams daily. If used for less
than 3–4 weeks, glucocorticoid therapy can be
stopped without tapering. The lowest possible dose
of a short-acting agent every other morning
minimizes side effects. Because cortisol levels peak
at around 8 a.m., the HPA axis is least suppressed
with this morning dosage, and maximal feedback
suppression of adrenocorticotropic hormone
(ACTH) secretion by the pituitary is already
occurring. The low levels of glucocorticoids at night
allow for normal secretion of ACTH. Low doses of
prednisone (2.5–5 mg) at bedtime have been used to
maximize adrenal suppression in cases of acne or
hirsutism of adrenal origin.
yang lebih konservatif. Penggunaan glukokortikoid
kontroversial dalam pengobatan eritema nodosum,
lichen planus, limfoma sel T kutaneous, dan lupus
eritematosus diskoid.
DOSING REGIMEN
Glukokortikoid sistemik dapat diberikan secara
intrusif, oral, intramuskular, dan intravena. Rute dan
rejimen ditentukan oleh sifat dan tingkat penyakit
yang diobati. Pemberian glukokortikoid intraksional
memungkinkan akses langsung ke lesi yang relatif
sedikit atau lesi yang sangat resisten. Konsentrasi
tergantung pada tempat suntikan dan sifat lesi.
Konsentrasi rendah (2-3 mg / mL) digunakan pada
wajah untuk mencegah atrofi pada kulit, sedangkan
keloid mungkin memerlukan konsentrasi 40 mg /
mL. Dalam kondisi yang membutuhkan efek
berkelanjutan, seperti keloid dan alopecia areata,
glukokortikoid kerja yang lebih lama, seperti
Aristospan, dapat diberikan sendiri atau dicampur
dengan Kenalog yang lebih biasa digunakan. Cara
terbaik adalah membatasi dosis Kenalog total 20
sampai 20 mg untuk memastikan sumbu
hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) tidak akan
tertekan.27 Ada kekurangan serius pada pemberian
intramuskular karena penyerapan yang tidak
menentu dan kurangnya kontrol harian terhadap
dosisnya. Karena Kenalog lebih tahan lama
daripada prednisone, Kenalog memiliki efek
samping yang lebih potensial, termasuk peningkatan
penekanan HPA dan miopati. Bila glukokortikoid
oral diresepkan, prednison paling banyak dipilih.
Glukokortikoid biasanya diberikan setiap hari atau
setiap hari; Meski untuk penyakit akut terbelah,
dosis harian bisa diberikan. Dosis awal paling
sering setiap hari untuk mengendalikan proses
penyakit dan bisa berkisar antara 2,5 mg sampai
beberapa ratus miligram setiap hari. Jika digunakan
kurang dari 3-4 minggu, terapi glukokortikoid bisa
dihentikan tanpa meruncing. Dosis terendah dari
agen short-acting setiap pagi lainnya meminimalkan
efek samping. Karena tingkat kortisol puncaknya
sekitar pukul 8 pagi, sumbu HPA paling tidak
ditekan dengan dosis pagi ini, dan penekanan
umpan balik maksimal sekresi hormon
adrenokortikotropik (ACTH) oleh hipofisis sudah
terjadi. Rendahnya kadar glukokortikoid pada
malam hari memungkinkan sekresi normal ACTH.
Dosis prednison rendah (2,5-5 mg) pada waktu tidur
telah digunakan untuk memaksimalkan penekanan
adrenal pada kasus jerawat atau hirsutisme adrenal.
Intravenous glucocorticoids are used in two
situations. One is for stress coverage for patients
who are acutely ill or are undergoing surgery and
who have adrenal suppression from daily
glucocorticoid therapy. The other is for patients
with certain diseases—such as resistant pyoderma
gangrenosum, severe pemphigus or bullous
pemphigoid, serious SLE, or dermatomyositis—to
gain
rapid control of the disease and thus minimize the
need for long-term, high-dose, oral steroid
therapy.28 Methylprednisolone is used at a dose of
500 mg to 1 g daily because of its high potency and
low sodiumretaining activity. Serious side effects
associated with intravenous administration include
anaphylactic reactions, seizures, arrhythmias, and
sudden death. Other adverse reactions include
hypotension, hypertension, hyperglycemia,
electrolyte shifts, and acute psychosis. Slower
administration over 2–3 hours has minimized many
of the serious side effects, and as long as vital signs
are determined frequently, patients without
underlying renal or cardiac disease do not need to
be treated in a monitored bed.29 It is important to
monitor serum electrolytes before and after pulse
therapy, particularly when patients are on
concomitant diuretic therapy. Some studies question
whether there is a role for high-dose IV pulse
therapy.27
INITIATING THERAPY
FUNDAMENTAL PRINCIPLES
Before therapy with glucocorticoids is begun, the
benefit that can realistically be expected should be
weighed against the potential side effects.
Alternative or adjunctive therapies should be
considered, especially if longterm treatment is
contemplated. Coexisting illnesses such as diabetes,
hypertension, or osteoporosis need to be considered.
The predisposition of the patient to side effects
should be included in an assessment of risk.
Glukokortikoid intravena digunakan dalam dua
situasi. Salah satunya adalah untuk cakupan stres
bagi pasien yang sakit akut atau sedang menjalani
operasi dan yang mendapat penekanan adrenal dari
terapi glukokortikoid setiap hari. Yang lainnya
adalah untuk pasien dengan penyakit tertentu -
seperti pyoderma gangrenosum resisten, pemfigoid
berat atau pemfigoid bulosa, SLE serius, atau
dermatomiositis - untuk mendapatkan
kontrol cepat terhadap penyakit ini dan dengan
demikian meminimalkan kebutuhan terapi steroid
oral dosis tinggi, dosis tinggi.28 Methylprednisolone
digunakan pada dosis 500 mg sampai 1 g setiap
hari karena potensi tinggi dan aktivitas pemberian
sodium rendah. Efek samping serius yang terkait
dengan pemberian intravena meliputi reaksi
anafilaksis, kejang, aritmia, dan kematian
mendadak. Reaksi merugikan lainnya meliputi
hipotensi, hipertensi, hiperglikemia, pergeseran
elektrolit, dan psikosis akut. Pemberian lebih
lambat selama 2-3 jam telah meminimalkan banyak
efek samping yang serius, dan selama tanda vital
sering ditentukan, pasien tanpa penyakit ginjal atau
jantung yang mendasar tidak perlu diobati di
tempat tidur yang dipantau.29 Penting untuk
dipantau. elektrolit serum sebelum dan sesudah
terapi denyut nadi, terutama saat pasien menjalani
terapi diuretik bersamaan. Beberapa penelitian
mempertanyakan apakah ada peran terapi denyut
nadi dosis tinggi.27
INISIASI TERAPI PRINSIP-PRINSIP DASAR
Sebelum terapi dengan glukokortikoid dimulai,
manfaat yang dapat diharapkan secara realistis
harus dipertimbangkan terhadap potensi efek
samping. Terapi alternatif atau adjunctive harus
dipertimbangkan, terutama jika perawatan jangka
panjang dipertimbangkan. Penyakit berdampingan
seperti diabetes, hipertensi, atau osteoporosis perlu
dipertimbangkan. Predisposisi pasien terhadap
efek samping harus disertakan dalam penilaian
risiko.
CHOOSING AMONG GLUCOCORTICOIDS
A number of considerations bear on the choice of
glucocorticoids. First, a preparation with minimal
mineralocorticoid effect is usually picked to
decrease sodium retention. Second, the long-term
oral use of prednisone or a similar drug, with an
intermediate half-life and relatively weak steroid-
receptor affinity, may reduce side effects. Long-
term use of drugs like dexamethasone, which has a
longer half-life and high glucocorticoidreceptor
affinity, may produce more side effects without any
better therapeutic effects. Third, if a patient does not
respond to cortisone or prednisone, the substitution
of the biologically active form, cortisol or
prednisolone, should be considered. In general,
even in severe liver disease, substitution has not
proved to be very important. Fourth,
methylprednisolone is used for pulse therapy
because of its low sodium-retaining characteristics
and high potency.
EVALUATION BEFORE TREATMENT
To minimize potential problems, the baseline
evaluation should include a personal and family
history, with special attention to predisposition to
diabetes, hypertension, hyperlipidemia, glaucoma,
and associated diseases that could be affected by
steroid therapy
Baseline blood pressure and weight should be
measured. If prolonged administration is
anticipated, an eye examination and a purified
protein derivative (PPD) test should be performed
and an anergy panel applied. Examination for other
covert infections should be based on history and
physical examination. For instance, a stool culture
for Strongyloides should be performed for
immigrants from third-world countries and for
Vietnam veterans.30 If long-term administration of
glucocorticoids is anticipated, baseline spinal bone-
density measurement should be obtained by
quantitative computed tomography (CT), dual-
photon absorptiometry, or dual-energy X-ray
absorptiometry (DEXA).29
MEMILIH ANTARA GLUCOCORTICOIDS
Sejumlah pertimbangan bergantung pada pilihan
glukokortikoid. Pertama, persiapan dengan efek
mineralokortikoid minimal biasanya dipetik untuk
mengurangi retensi natrium. Kedua, penggunaan
prednison oral jangka panjang atau obat serupa,
dengan masa paruh menengah dan afinitas reseptor
steroid yang relatif lemah, dapat mengurangi efek
samping. Penggunaan jangka panjang obat-obatan
seperti deksametason, yang memiliki afinitas
glukosa dan glukokortikoid reseptor yang lebih
lama, dapat menghasilkan lebih banyak efek
samping tanpa efek terapeutik yang lebih baik.
Ketiga, jika pasien tidak menanggapi kortison atau
prednison, substitusi dari bentuk aktif biologis,
kortisol atau prednisolon, harus dipertimbangkan.
Secara umum, meski pada penyakit hati berat,
substitusi belum terbukti sangat penting. Keempat,
methylprednisolone digunakan untuk terapi denyut
nadi karena karakteristik penyajian natriumnya
yang rendah dan potensi tinggi.
EVALUASI SEBELUM PENGOBATAN
Untuk meminimalkan potensi masalah, evaluasi
awal harus mencakup riwayat pribadi dan keluarga,
dengan perhatian khusus pada kecenderungan
diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, glaukoma, dan
penyakit terkait yang dapat dipengaruhi oleh terapi
steroid.
Tekanan darah dasar dan berat harus diukur. Jika
pemberian berkepanjangan diantisipasi,
pemeriksaan mata dan tes turunan protein
dimurnikan (PPD) harus dilakukan dan panel alergi
diterapkan. Pemeriksaan untuk infeksi terselubung
lainnya harus didasarkan pada riwayat dan
pemeriksaan fisik. Misalnya, kultur tinja untuk
Strongyloides harus dilakukan untuk para imigran
dari negara-negara dunia ketiga dan veteran
Vietnam.30 Jika pemberian glukokortikoid jangka
panjang diantisipasi, pengukuran kepadatan tulang
tulang belakang harus diperoleh dengan tomografi
kuantitatif (CT) , dual-photon absorptiometry, atau
dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) .29
MONITORING THERAPY
At follow-up visits, patients receiving chronic
glucocorticoid therapy should be questioned about
polyuria, polydipsia, abdominal pain, fevers, sleep
disturbances, and psychological effects. There may
be serious changes in effects on affect and even
psychosis in patients treated with high doses of
glucocorticoids. Weight and blood pressure should
be monitored. Serum electrolytes, fasting blood
sugar, and cholesterol and triglyceride levels should
be measured on a regular basis. Stool should be
examined for occult blood. Follow-up eye
examinations should be performed with careful
monitoring for the development of cataracts and
glaucoma.
taBle 224-2 Preventive Measures for Chronic
(≥3months) Glucocorticoid Use
Side Effect Preventative Measures
Hypertension Blood Pressure (baseline, repeat with each
visit)
Weight Gain Weight (baseline, repeat with each visit
Purified protein derivative, anergy panel at
baseline (can be done up to 12 days after
starting prednisone) Hepatitis screen
Consider Pneumocystis carinii pneumonia
prophylaxis (Bactrim 1 dS three times a
week)
Metabolic electrolytes, lipids, glucose [baseline; repeat
abnormalities early after starting therapy; repeat annually;
more frequent monitoring with known
factors (e.g., diabetes, hyperlipidemias)]
Osteoporosis Bone density (baseline; repeat annually is
early bone prophylaxis done) Instruct about
diet, exercise, other measures Calcium and
vitamin d supplementation Start
bisphosphonate for men, postmenopausal
women evaluate postmenopausal women
for hormone replacement therapy Serum
testosterone after treatment started in men;
if low (<300 ng/ml), check prostate specific
antigen, prostate examination before
starting testosterone replacement
Eyes Slit-lamp examination (every 6–12 months)
Cataracts Intraocular pressure examination (at 1
Glaucoma month and every 6 months) In patients with
Peptic two or more risk factors, consider
ulceration prophylaxis with and H2-antagonist or
Suppression of proton pump inhibitor Single, early morning
hypothalamic- doses, preferably every other day Check
pituitaryadrenal 8:00 am serum cortisol before tapering
axis prednisone <3 mg/day. If <10 g/dl, repeat
every 1–2 months and maintain low
prednisone dose until baseline cortisol
adequate
MONITORING THERAPY
Pada kunjungan follow-up, pasien yang menerima
terapi glukokortikoid kronis harus ditanyai tentang
poliuria, polidipsia, sakit perut, demam, gangguan
tidur, dan efek psikologis. Mungkin ada perubahan
serius pada efek pada pengaruh dan bahkan psikosis
pada pasien yang diobati dengan glukokortikoid
dosis tinggi. Berat dan tekanan darah harus
dipantau. Elektrolit serum, gula darah puasa, dan
kadar kolesterol dan trigliserida harus diukur secara
teratur. Kotoran harus diperiksa untuk darah
okultisme. Pemeriksaan mata follow up harus
dilakukan dengan hati-hati memantau
perkembangan katarak dan glaukoma.
taBle 224-2 Preventive Measures for Chronic (≥3
months) Glucocorticoid Use
RISKS AND PRECAUTI
Side Effect Preventative Measures
Hypertension Blood Pressure (baseline, repeat with each
visit)
Weight Gain Weight (baseline, repeat with each visit
Purified protein derivative, anergy panel at
baseline (can be done up to 12 days after
starting prednisone) Hepatitis screen
Consider Pneumocystis carinii pneumonia
prophylaxis (Bactrim 1 dS three times a
week)
Metabolic electrolytes, lipids, glucose [baseline; repeat
abnormalities early after starting therapy; repeat annually;
more frequent monitoring with known
factors (e.g., diabetes, hyperlipidemias)]
Osteoporosis Bone density (baseline; repeat annually is
early bone prophylaxis done) Instruct about
diet, exercise, other measures Calcium and
vitamin d supplementation Start
bisphosphonate for men, postmenopausal
women evaluate postmenopausal women
for hormone replacement therapy Serum
testosterone after treatment started in men;
if low (<300 ng/ml), check prostate specific
antigen, prostate examination before
starting testosterone replacement
Eyes Slit-lamp examination (every 6–12 months)
Cataracts Intraocular pressure examination (at 1
Glaucoma month and every 6 months) In patients with
Peptic two or more risk factors, consider
ulceration prophylaxis with and H2-antagonist or
Suppression of proton pump inhibitor Single, early morning
hypothalamic- doses, preferably every other day Check
pituitaryadrenal 8:00 am serum cortisol before tapering
axis prednisone <3 mg/day. If <10 g/dl, repeat
every 1–2 months and maintain low
prednisone dose until baseline cortisol
adequate
RISK AND PRECAUTIONS
(table 224-2)
DIET
Diet should be low in calories, fat, and sodium, and
high in protein, potassium, and calcium. Protein
intake is important to reduce steroid-induced
nitrogen wasting.31 Use of alcohol, coffee, and
nicotine should be minimized. Exercise should be
encouraged.
INFECTIONS
Patients with a positive PPD or Quantiferon TB
Test should be given prophylaxis with isoniazid.32
Anergic patients should have a baseline chest X-ray
to search for evidence of previous tuberculosis.
Fevers or focal findings should be evaluated with
appropriate cultures and diagnostic approaches.
Some advocate use of Bactrim prophylaxis (1 DS
Bactrim 3 days a week) against Pneumocystic
carinii when patients receive concomitant cytotoxic
therapy.26
IMMUNIZATIONS
Immunization with live vaccines can be done if the
duration of glucocorticoid use is less than 2 weeks
at any dose, if the dose of glucocorticoid is <2
mg/kg or
20 mg / hari dalam durasi berapa, dan jika pengobatan
alternateday jangka panjang dengan persiapan short-acting
dilakukan. Imunisasi dengan vaksin hidup tidak boleh
dilakukan paling sedikit 3 bulan setelah menerima
glukokortikoid dosis tinggi (> 2 mg / kg atau lebih dari 20 mg
/ hari) selama lebih dari 2 minggu.33
RISIKO DAN PENCEGAHAN
(Tabel 224-2)
DIET
Diet harus rendah kalori, lemak, dan sodium, dan
tinggi protein, potasium, dan kalsium. Asupan
protein penting untuk mengurangi limbah nitrogen
akibat steroid.31 Penggunaan alkohol, kopi, dan
nikotin harus diminimalkan. Olahraga harus
didorong.
INFEKSI
Pasien dengan Tes TB PPD atau Quantiferon positif
harus diberi profilaksis dengan isoniazid.32 Pasien
anergik harus memiliki rontgen dada awal untuk
mencari bukti tuberkulosis sebelumnya. Temuan
demam atau fokus harus dievaluasi dengan budaya
dan pendekatan diagnostik yang sesuai. Beberapa
advokat menggunakan profilaksis Bactrim (1 DS
Bactrim 3 hari seminggu) terhadap Pneumocystic
carinii saat pasien menerima terapi sitotoksin
bersamaan.26
IMUNISASI
Imunisasi dengan vaksin hidup dapat dilakukan jika
durasi penggunaan glukokortikoid kurang dari 2
minggu pada dosis apapun, jika dosis
glukokortikoid <2 mg / kg atau
GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS
Although there is controversy about whether an
increase in the incidence of peptic ulcer disease
occurs in otherwise unaffected patients receiving
glucocorticoids, there is almost a ninefold increase
in patients taking both glucocorticoids and
nonsteroidal antiinflammatory agents.32,34,35 In
patients with two or more risk factors (such as those
taking nonsteroidal anti-inflammatory medications,
a previous history of peptic ulceration, advanced
malignant disease, or a total dose of glucocorticoids
>1,000 mg), prophylaxis may be considered.
Prophylaxis can include antacids, H2-receptor
blockers (cimetidine, ranitidine, nizatidine, or
famotidine with the evening meal), or proton pump
inhibitors (Prilosec or Prevacid).
ADRENAL SUPPRESSION
Patients receiving daily glucocorticoid therapy for
longer than 3–4 weeks must be assumed to have
adrenal suppression that requires tapering of the
glucocorticoids to allow for recovery of the HPA
axis. Tapering is best performed by switching from
a single daily dose to alternate-day doses, followed
by a gradual reduction of the amount of the drug.
The daily dose is first gradually tapered to 40 or 50
mg of prednisone. Then either the dose can be kept
constant on one day and reduced on the alternate
day by 5-mg decrements down to 5 mg/day, or, the
steroid dose can be increased on one day and
reduced by a similar amount on the alternate day.
More studies are needed to determine optimal
tapering schedules.36
KOMPLIKASI GASTROINTESTINAL
Meskipun ada kontroversi tentang apakah
peningkatan kejadian penyakit ulkus peptik terjadi
pada pasien yang tidak terpengaruh menerima
glukokortikoid, ada peningkatan sembilan kali lipat
pada pasien yang memakai glukokortikoid dan agen
antiinflamasi nonsteroid. 32,34,35 Pada pasien
dengan dua atau lebih Faktor risiko (seperti yang
menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid,
riwayat ulserasi peptik sebelumnya, penyakit ganas
lanjut, atau dosis total glukokortikoid> 1.000 mg),
profilaksis dapat dipertimbangkan. Profilaksis dapat
mencakup antasida, penghambat H2-receptor
(simetidin, ranitidin, nizatidin, atau famotidin
dengan makan malam), atau inhibitor pompa proton
(Prilosec atau Prevacid).
ADRENAL SUPPRESSION
Pasien yang menerima terapi glukokortikoid setiap
hari selama 3-4 minggu harus diasumsikan memiliki
penekanan adrenal yang memerlukan lonjakan
glukokortikoid untuk memungkinkan pemulihan
sumbu HPA. Tapering paling baik dilakukan
dengan beralih dari satu dosis harian ke dosis
alternatif, diikuti dengan pengurangan jumlah obat
secara bertahap. Dosis harian pertama secara
bertahap meruncing sampai 40 atau 50 mg
prednison. Kemudian dosis tersebut dapat dijaga
konstan pada satu hari dan dikurangi pada hari
alternatif dengan penurunan 5 mg sampai 5 mg /
hari, atau dosis steroid dapat ditingkatkan pada satu
hari dan dikurangi dengan jumlah yang sama pada
hari alternatif. . Diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk menentukan jadwal penjadwalan yang
optimal.36
After the prednisone dose is tapered to 5 mg on
alternate days, the need for maintenance therapy
must be assessed. The 8:00 am plasma cortisol level
is measured 4 weeks after the 5-mg dose has been
reached. The morning dose of prednisone is held
until the plasma cortisol level is determined. If the
plasma cortisol level is less than 10 μg/dL, the
alternate-day prednisone dose should be decreased
by 1 mg every 1–2 weeks to a maintenance dose of
2 mg/day. Then the 8:00 am plasma cortisol level
should be rechecked every 2 months until it is
greater than 10 μg/dL, at which point maintenance
glucocorticoids can be terminated.37 Recovery of
the HPA axis can take longer than 9 months.38 At
that point and at any point when the patient is
receiving tapering doses of steroids, a stress caused,
for example, by trauma, surgery, diarrhea, or fever
>38°C (101°F) can precipitate acute adrenal
insufficiency related to an inadequate stress
response. Patients should wear bracelets or carry
cards indicating that they are receiving
glucocorticoids. During such stressful situations, it
is necessary to give high doses of glucocorticoids,
generally 25–70 mg/day of prednisone or 100–300
mg/day of cortisol in divided doses.39 Patients must
be educated about the need for stress coverage. The
amount of glucocorticoids to give for coverage for
surgery should probably be individualized to the
severity of the operation. Minor operations lasting
less than 1 hour are associated with, at most, 50
mg/day (12.5-mg prednisone) of cortisol in
response to the surgery. Moderate-to-major
surgeries are associated with the production of 75–
200 mg/day of cortisol.40,41 Thus, recent
guidelines suggest that adrenally suppressed
patients receive 25 mg of hydrocortisone
equivalents for minor surgeries, 50–75 mg for
moderate surgeries, and 100–150 mg for major
surgery for 2–3 days, beginning when the patient is
on call for surgery.40 Only two randomized
controlled trials have been done, and data is sparse,
with one recent study suggesting even lower doses
are adequate.42,43
Setelah dosis prednison diruncingkan menjadi 5 mg
pada hari-hari alternatif, kebutuhan akan terapi
pemeliharaan harus dinilai. Tingkat kortisol plasma
8:00 am diukur 4 minggu setelah dosis 5 mg
tercapai. Dosis prednison pagi dipegang sampai
kadar kortisol plasma ditentukan. Jika kadar kortisol
plasma kurang dari 10 μg / dL, dosis prednisone
alternatif harus dikurangi 1 mg setiap 1-2 minggu
sampai dosis pemeliharaan 2 mg / hari. Kemudian
tingkat kortisol plasma 8:00 am harus diperiksa
ulang setiap 2 bulan sampai lebih dari 10 μg / dL,
pada titik mana perawatan glukokortikoid dapat
dihentikan.37 Pemulihan sumbu HPA dapat
berlangsung lebih lama dari 9 bulan.38 Pada saat itu
Titik dan kapanpun pasien menerima dosis steroid
yang meruncing, stres yang disebabkan, misalnya
trauma, pembedahan, diare, atau demam> 38 ° C
(101 ° F) dapat memicu insufisiensi adrenal akut
yang berkaitan dengan stres yang tidak memadai.
tanggapan. Pasien harus memakai gelang atau
membawa kartu yang menunjukkan bahwa mereka
menerima glukokortikoid. Selama situasi stres
seperti itu, perlu memberi tinggi dosis
glukokortikoid, umumnya 25-70 mg / hari
prednison atau 100-300 mg / hari kortisol dalam
dosis terbagi.39 Pasien harus dididik tentang
kebutuhan akan cakupan stres. Jumlah
glukokortikoid yang diberikan untuk cakupan
operasi mungkin harus disesuaikan dengan tingkat
keparahan operasi. Operasi minor yang berlangsung
kurang dari 1 jam paling banyak dikaitkan dengan
prednison 50 mg / hari (12,5 mg prednison) sebagai
respons terhadap pembedahan. Operasi moderat-ke-
mayor dikaitkan dengan produksi kortisol 75-200
mg / hari.40,41 Dengan demikian, pedoman terbaru
menunjukkan bahwa pasien yang tertekan secara
adrenalin menerima 25 mg hidrokortison setara
untuk operasi ringan, 50-75 mg untuk operasi
ringan. , dan 100-150 mg untuk operasi besar
selama 2-3 hari, dimulai saat pasien dihubungi
untuk menjalani operasi.40 Hanya dua percobaan
terkontrol acak yang telah dilakukan, dan data
jarang, dengan satu penelitian baru-baru ini
menunjukkan bahwa dosis yang lebih rendah cukup
memadai. .42,43
In general, adrenal insufficiency resolves within 1
year of the termination of glucocorticoid therapy.
An ACTH (cosyntropin) stimulation test may be
performed after maintenance glucocorticoids are
terminated to assess adrenal reserve. This test is
performed in the office by determining a baseline
cortisol level, giving an injection of 0.25 mg of
cosyntropin, and measuring the serum cortisol level
again 1 hour later.37 The adrenal response is
suppressed if the serum cortisol level fails to
increase by at least 5 μg/dL to a stimulated value 60
minutes later of more than 20 μg/dL. If adequate
adrenal response to stress is demonstrated, there is
less concern about the endogenous cortisol response
to stress.26 However, such a response is not a
guarantee of adequate adrenal reserves if severe
stress occurs, and many physicians would choose
routine stress coverage with glucocorticoids without
performing an ACTH stimulation test.44
COMPLICATIONS
Complications associated with systemic
glucocorticoid therapy (eBox 224-0.2 in online
edition)45,46 increase with higher doses, longer
duration of therapy, and more frequent
administration. However, osteoporosis and cataracts
develop with alternate-day dosing, and avascular
necrosis (AVN) can be seen after only short courses
of glucocorticoids.
OSTEOPOROSIS
Osteoporosis occurs in 40% of individuals treated
with systemic glucocorticoids; it is especially
prominent in children, adolescents, and
postmenopausal women.47 Approximately one-
third of patients have evidence of vertebral fractures
after 5–10 years of glucocorticoid treatment, but
this proportion is higher in postmenopausal
women.48,49 Bone loss occurs most rapidly in the
first 6 months of glucocorticoid use, but continues
at a slower rate after that, with loss of 3%–10% of
bone per year in many patients.47,50 Recent studies
show that even low doses of prednisone
Secara umum, insufisiensi adrenal sembuh dalam
waktu 1 tahun setelah penghentian terapi
glukokortikoid. Tes stimulasi ACTH (cosyntropin)
dapat dilakukan setelah perawatan glukokortikoid
dihentikan untuk menilai cadangan adrenal. Tes ini
dilakukan di kantor dengan menentukan tingkat
kortisol awal, memberikan suntikan cosyntropin
0,25 mg, dan mengukur kadar kortisol serum lagi 1
jam kemudian.37 Respons adrenal ditekan jika
tingkat kortisol serum gagal meningkat pada paling
sedikit 5 μg / dL dengan nilai stimulasi 60 menit
kemudian lebih dari 20 μg / dL. Jika respons
adrenal yang adekuat terhadap stres ditunjukkan,
kurang diperhatikan respons kortisol endogen
terhadap stres.26 Namun, respons semacam itu
bukanlah jaminan cadangan adrenal yang adekuat
jika terjadi stres berat, dan banyak dokter akan
memilih cakupan stres rutin dengan glukokortikoid.
tanpa melakukan tes stimulasi ACTH.44
KOMPLIKASI
Komplikasi yang terkait dengan terapi
glukokortikoid sistemik (eBox 224-0.2 dalam edisi
online) 45,46 meningkat dengan dosis lebih tinggi,
durasi terapi yang lebih lama, dan administrasi yang
lebih sering. Namun, osteoporosis dan katarak
berkembang dengan dosis alternatif, dan avascular
necrosis (AVN) dapat dilihat hanya setelah kursus
singkat glukokortikoid.
OSTEOPOROSIS
Osteoporosis terjadi pada 40% individu yang
diobati dengan glukokortikoid sistemik; Hal ini
terutama menonjol pada anak-anak, remaja, dan
wanita pascamenopause.47 Sekitar sepertiga pasien
memiliki bukti fraktur vertebra setelah 5-10 tahun
pengobatan glukokortikoid, namun proporsi ini
lebih tinggi pada wanita pascamenopause.48,49
Tulang mengalami paling banyak dengan cepat
dalam 6 bulan pertama penggunaan glukokortikoid,
namun terus berlanjut pada tingkat yang lebih
lambat setelah itu, dengan kehilangan 3% -10%
tulang per tahun pada banyak pasien.47,50 Studi
terbaru menunjukkan bahwa bahkan predniso dosis
rendah
(2.5 mg per day) adversely affect bone and increase
vertebral and hip fractures.51,52 Some of the bone
loss may be reversible after glucocorticoids are
stopped, at least in the young.53 Glucocorticoids
inhibit osteoblasts, increase calcium excretion by
the kidney, decrease intestinal calcium absorption,
and, concomitantly, increase bone resorption by
osteoclasts. They also reduce estrogen and
testosterone levels, which is likely to be an
important factor in the pathogenesis of osteoporosis.
Serum osteocalcin, a measure of osteoblast
function, decreases within a day after a dosage
regimen of as little as 10 mg of prednisone a day is
begun; a dosage regimen of 7.5 mg of prednisone a
day or more often causes significant bone loss and
an increased fracture rate.54–56 Trabecular bone is
primarily affected, leading to painful vertebral
fractures.
AVASCULAR NECROSIS
AVN is manifest by pain and limitation of motion
in one or more joints. There is intraosseous
hypertension, leading to bone ischemia and
necrosis.57 It is likely that intraosseous lipocyte
hypertrophy causes this intraosseous hypertension
in persons taking glucocorticoids. In addition,
glucocorticoids induce apoptosis of osteoblasts,
likely contributing to AVN. Underlying diseases,
such as systemic lupus erythematosus (SLE),
increase the likelihood of steroid-induced AVN.58
Studies suggest that many patients who develop
AVN have either thrombophilia or hypofibrinolysis,
which leads to thrombotic occlusion of venous
outflow from the bone, decreased arterial perfusion,
and subsequent infarction of bone.59
ATHEROSCLEROSIS
Glucocorticoids enhance many risk factors that are
associated with atherosclerosis, including arterial
hypertension, insulin resistance, glucose
intolerance, hyperlipidemia, and central obesity. It
is thus not surprising that patients taking
glucocorticoids have an increased risk of
atherosclerosis.
(2,5 mg per hari) berdampak buruk pada tulang dan
meningkatkan patah tulang vertebra dan
pinggul.51,52 Beberapa keropos tulang dapat terjadi
reversibel setelah glukokortikoid dihentikan,
setidaknya pada kaum muda.53 Glukokortikoid
menghambat osteoblas, meningkatkan ekskresi
kalsium oleh ginjal, mengurangi penyerapan
kalsium usus, dan bersamaan, meningkatkan
resorpsi tulang oleh osteoklas. Mereka juga
mengurangi kadar estrogen dan testosteron, yang
kemungkinan merupakan faktor penting dalam
patogenesis osteoporosis. Esoksel serum, ukuran
fungsi osteoblas, menurun dalam sehari setelah
rejimen dosis sesedikit prednison 10 mg per hari
dimulai; rejimen dosis 7,5 mg prednison per hari
atau lebih sering menyebabkan keropos tulang yang
signifikan dan tingkat fraktur yang meningkat.54-56
Tulang Trabecular terutama terpengaruh,
menyebabkan patah tulang vertebra yang
menyakitkan.
NECROSIS AVASKULAR
AVN termanifestasi oleh rasa sakit dan keterbatasan
gerak dalam satu atau lebih sendi. Ada hipertensi
intraosseus, yang menyebabkan iskemia tulang dan
nekrosis.57 Kemungkinan hipertrofi lipopati
intraosseus menyebabkan hipertensi intraosseus ini
pada orang yang memakai glukokortikoid. Selain
itu, glukokortikoid menginduksi apoptosis
osteoblas, yang kemungkinan berkontribusi
terhadap AVN. Penyakit mendasar, seperti lupus
eritematosus sistemik (SLE), meningkatkan
kemungkinan AVN.58 yang diinduksi steroid.58
Studi menunjukkan bahwa banyak pasien yang
mengembangkan AVN memiliki trombofilia atau
hipofibrinolisis, yang menyebabkan oklusi
trombotik aliran keluar vena dari tulang, penurunan
arteri perfusi, dan infark tulang berikutnya.59
ATHEROSCLEROSIS
Glukokortikoid meningkatkan banyak faktor risiko
yang terkait dengan aterosklerosis, termasuk
hipertensi arterial, resistensi insulin, intoleransi
glukosa, hiperlipidemia, dan obesitas sentral.
Dengan demikian tidak mengherankan bahwa
pasien yang memakai glukokortikoid memiliki
peningkatan risiko aterosklerosis.
1 The risk factors for atherosclerosis persist for at
least 5 years after normalization of the serum
cortisol level in Cushing disease, and similar
findings may be true in those treated with chronic
glucocorticoids.62
SUPPRESSION OF THE HYPOTHALAMIC–
PITUITARY– ADRENAL AxIS
The hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) axis is
rapidly suppressed after the onset of glucocorticoid
therapy. However, if therapy is limited to 1–3
weeks, the recovery of the HPA axis is rapid.
Longer daily
glucocorticoid therapy is associated with
suppression of the HPA axis for up to 1 year after
therapy is terminated.38 Symptoms of adrenal
suppression include lethargy, weakness, nausea,
anorexia, fever, orthostatic hypotension,
hypoglycemia, and weight loss. There also exists a
steroid withdrawal syndrome, in which patients
experience symptoms of adrenal insufficiency
despite having an apparently normal cortisol
response to ACTH. Symptoms most commonly
include anorexia, lethargy, malaise, nausea, weight
loss, desquamation of the skin, headache, and fever.
Less commonly, vomiting, myalgias, and arthralgias
occur. These patients have adjusted to high levels of
glucocorticoids, and symptoms disappear after the
glucocorticoids are restarted. This problem can be
treated by slower tapering of the glucocorticoids,
often by 1 mg of prednisone every few weeks.63
PSYCHIATRIC EFFECTS
Mood and cognitive changes are dose dependent
and can appear shortly after the start of
glucocorticoids. Hypomania and mania are the most
common symptoms early, but prolonged use is
associated more frequently with depression.
Antipsychotics, antiseizure medications, and
antidepressant can help normalize mood changes,
although there are not controlled trials.64
1 Faktor risiko aterosklerosis bertahan setidaknya
selama 5 tahun setelah normalisasi tingkat kortisol
serum pada penyakit Cushing, dan temuan serupa
mungkin benar pada orang yang diterapi dengan
glukokortikoid kronis.62
SUPRESI Axis HIPOTHALAMIK-PITUITER-
ADRENAL
Sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA)
dengan cepat ditekan setelah onset terapi
glukokortikoid. Namun, jika terapi dibatasi 1-3
minggu, pemulihan sumbu HPA sangat cepat. Lebih
lama setiap hari
Terapi glukokortikoid dikaitkan dengan penekanan
sumbu HPA hingga 1 tahun setelah terapi
dihentikan.38 Gejala penekanan adrenal meliputi
kelesuan, kelemahan, mual, anoreksia, demam,
hipotensi ortostatik, hipoglikemia, dan penurunan
berat badan. Ada juga sindrom penarikan steroid, di
mana pasien mengalami gejala insufisiensi adrenal
meskipun memiliki respons kortisol yang
tampaknya normal terhadap ACTH. Gejala yang
paling umum meliputi anoreksia, kelesuan, malaise,
mual, penurunan berat badan, deskuamasi pada
kulit, sakit kepala, dan demam. Kurang umum,
muntah, mialgia, dan artralgia terjadi. Pasien-pasien
ini telah menyesuaikan diri dengan kadar
glukokortikoid yang tinggi, dan gejala hilang
setelah glukokortikoid diulang kembali. Masalah ini
dapat diobati dengan meruncing lebih lambat
glukokortikoid, sering dengan 1 mg prednisone
setiap beberapa minggu.63
EFEK PSIKRIKAT
Perubahan mood dan kognitif tergantung dosis dan
dapat muncul segera setelah dimulainya
glukokortikoid. Hypomania dan mania adalah gejala
yang paling umum di awal, namun penggunaan
jangka panjang lebih sering dikaitkan dengan
depresi. Antipsikotik, obat antiseizure, dan
antidepresan dapat membantu menormalkan
perubahan mood, walaupun tidak ada percobaan
yang terkontrol.64
DRUG INTERACTIONS
Glucocorticoids are associated with a number of
important drug interactions. Drugs such as
barbiturates, phenytoin, and rifampin, which induce
hepatic microsomal enzymes, may accelerate the
metabolism of glucocorticoids.65 Drugs such as
cholestyramine, colestipol, and antacids, impair
absorption of glucocorticoids. Glucocorticoids
reduce the serum salicylate level and necessitate a
higher dose of warfarin for anticoagulation.
IMMUNOLOGIC SIDE EFFECTS
Glucocorticoids impair delayed-type
hypersensitivity reactions because of their inhibition
of lymphocytes and monocytes. Prednisone at daily
doses of 15 mg or more suppresses the response to
tuberculin, although it takes an average of 13.6 days
for oral prednisone at 40 mg/day to inhibit the
response to tuberculin.66 Thus, even in situations
requiring immediate use of prednisone, it is possible
to perform simultaneously a PPD test of tuberculin
and an anergy panel. Overall, there is an increased
incidence of infections attributable to both the
glucocorticoids and the immunologic changes
related to the underlying disease.67
CONCERNS DURING PREGNANCY AND
LACTATION
Glucocorticoids cross the placenta, but they are not
teratogenic. Exposed infants as well as breast-fed
infants of mothers receiving glucocorticoids should
be monitored for adrenal and growth suppression.
Based on animal experiments, there is some concern
about the contribution of glucocorticoids to low-
birth weight and childhood cognition.68
INTERAKSI OBAT
Glukokortikoid dikaitkan dengan sejumlah interaksi
obat penting. Obat-obatan seperti barbiturat,
fenitoin, dan rifampisin, yang menginduksi enzim
mikrosomik hati, dapat mempercepat metabolisme
glukokortikoid.65 Obat-obatan seperti
cholestyramine, colestipol, dan antacid,
mengganggu penyerapan glukokortikoid.
Glukokortikoid mengurangi kadar salisilat serum
dan memerlukan dosis warfarin dosis tinggi untuk
antikoagulan.
EFEK SAMPING IMUNOLOGI
Glukokortikoid menghambat reaksi hipersensitivitas
tipe tertunda karena penghambatan limfosit dan
monosit. Prednisone pada dosis harian 15 mg atau
lebih menekan respons terhadap tuberkulin,
walaupun dibutuhkan rata-rata 13,6 hari untuk
prednison oral pada 40 mg / hari untuk menghambat
respons terhadap tuberkulin.66 Oleh karena itu,
bahkan dalam situasi yang memerlukan penggunaan
prednison segera, adalah mungkin untuk melakukan
tes PPD secara bersamaan tuberkulin dan panel
alergi. Secara keseluruhan, ada peningkatan insiden
infeksi yang disebabkan oleh glukokortikoid dan
perubahan kekebalan yang terkait dengan penyakit
yang mendasarinya.67
HIDUP SELAMA HUKUM DAN LACTATION
Glukokortikoid melintasi plasenta, tapi tidak
teratogenik. Bayi yang terpapar serta bayi yang
disusui
ibu yang menerima glukokortikoid harus dipantau
untuk penekanan adrenal dan pertumbuhan.
Berdasarkan percobaan hewan, ada beberapa
kekhawatiran tentang kontribusi glukokortikoid
terhadap berat lahir rendah dan kognisi anak-
anak.68
ISSUeS SPeCIfIC to PedIatrICS. In the pediatric
population, glucocorticoids cause growth
retardation and early osteoporosis.69,70 Growth
retardation is caused by a direct action on cell
metabolism, effects on calcium and phosphorus
metabolism, and a decrease in growth hormone
secretion, with inhibition of bone matrix formation.
Growth retardation is not prevented by alternate day
GC regimens.71 Recent studies show that human
growth hormone replacement has a significant
effect on growth, as well as a significant effect on
lean body mass.72 Osteoporosis. Attention to the
prevention of osteoporosis is becoming increasingly
important as newer therapies that may deter bone
loss become available. Calcium and vitamin D
supplements, sex hormone replacement, a weight-
bearing exercise program, and sodium restriction
are suitable first-line therapies.73,74 Calcium and
vitamin D together, but not calcium alone, preserve
bone mass in patients receiving longterm treatment
with glucocorticoids at an average of 15
mg/day.73,74 Patients taking glucocorticoids should
be given elemental calcium, 1,500 mg/day, and
vitamin D2, 400 units twice daily. Activated forms
(alfacalcidiol, 1 μg/day, or calcitriol, 0.5–1 μg/day)
can be given, but more frequent monitoring is
required for hypercalciuria and hypercalcemia.
Patients with a history of renal stones should not
receive supplemental calcium and vitamin D.75,76
For patients receiving calcium and vitamin D2,
calcium levels should be measured in serum and in
24-hour urine collections every 3 months or
whenever glucocorticoid doses are substantially
altered. If the urinary calcium level exceeds 250–
350 mg/dL, the addition of 12.5–25 mg/day of
thiazide will reduce the renal excretion of
calcium.77 If thiazide is not added, calcium and
vitamin D supplementation should be adjusted.
ISSUeS SPeCIfIC ke PedIatrics. Pada populasi
anak-anak, glukokortikoid menyebabkan retardasi
pertumbuhan dan osteoporosis dini.69,70 Retardasi
pertumbuhan disebabkan oleh tindakan langsung
pada metabolisme sel, efek pada metabolisme
kalsium dan fosfor, dan penurunan sekresi hormon
pertumbuhan, dengan penghambatan pembentukan
matriks tulang. Retardasi pertumbuhan tidak
dicegah dengan rejimen GC hari alternatif.71
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggantian
hormon pertumbuhan manusia memiliki pengaruh
yang signifikan terhadap pertumbuhan, serta efek
signifikan pada massa tubuh tanpa lemak.72
Osteoporosis. Perhatian terhadap pencegahan
osteoporosis menjadi semakin penting karena terapi
baru yang dapat mencegah keropos tulang tersedia.
Suplemen kalsium dan vitamin D, penggantian
hormon seks, program latihan beban, dan
pembatasan sodium adalah terapi lini pertama yang
sesuai.73,74 Kalsium dan vitamin D bersama-sama,
namun tidak kalsium saja, menjaga massa tulang
pada pasien yang mendapat pengobatan jangka
panjang dengan glukokortikoid pada rata-rata 15 mg
/ hari.73,74 Pasien yang mengonsumsi
glukokortikoid harus diberi unsur kalsium, 1.500
mg / hari, dan vitamin D2, 400 unit dua kali sehari.
Bentuk teraktivasi (alfacalcidiol, 1 μg / hari, atau
calcitriol, 0,5-1 μg / hari) dapat diberikan, namun
pemantauan yang lebih sering diperlukan untuk
hiperkalsemia dan hiperkalsemia. Pasien dengan
riwayat batu ginjal tidak boleh menerima kalsium
dan vitamin D.75,76 Bagi pasien yang menerima
kalsium dan vitamin D2, kadar kalsium harus
diukur dalam serum dan dalam koleksi urin 24 jam
setiap 3 bulan atau kapan dosis glukokortikoid
secara substansial. diubah Jika kadar kalsium urin
melebihi 250-350 mg / dL, penambahan thiazide
12,5-25 mg / hari akan mengurangi ekskresi
kalsium ginjal.77 Jika thiazide tidak ditambahkan,
suplementasi kalsium dan vitamin D harus
disesuaikan.
Atherosclerosis.
Blood pressure, serum lipids, and glucose levels
should be measured serially. Abnormalities should
be treated with dietary manipulation and medication
as necessary. Patients who smoke should be
encouraged to stop. Female sex hormones protect
against the development of atherosclerosis, and thus
HRT for postmenopausal women on glucocorticoids
makes sense. However, recent data suggest that
women with established atherosclerosis actually do
worse with HRT, and there was a 58% increase in
coronary heart disease events in the first year after
myocardial infarction in patients treated with an
estrogen/ progestin combination.80 If patients
develop increased levels of cholesterol or
triglycerides while taking glucocorticoids, there are
now good approaches to treatment, particularly with
some of the newer statins, that impact on the
development of atherosclerosis and prevent
myocardial infarctions. Patients should be treated or
referred for treatment on the basis of guidelines that
emphasize the importance of assessing the risk of
atherosclerosis. These guidelines recommend
treatment when patients have low-density
lipoprotein (LDL) cholesterol levels greater than
160 mg/dL and fewer than two coronary heart
disease risk factors (high LDL cholesterol, smoking,
hypertension, diabetes, male sex, family history of
premature heart disease), LDL cholesterol levels
greater than 130 mg/dL with two or more additional
risk factors for heart disease, and LDL cholesterol
levels greater than 100 mg/dL for patients with
established coronary artery disease.120 Highdensity
lipoprotein (HDL) cholesterol levels lower than 35
mg/dL independently predict increased coronary
mortality rates in men and should be taken into
account in therapeutic decisions. Several trials have
demonstrated reduction in both coronary heart
disease and total mortality rates with statin
therapy.121–123 Patients should supplement the
diet with folate and B6 to control any elevations in
homocysteine.
Aterosklerosis
Tekanan darah, lipid serum, dan kadar glukosa
harus diukur secara serial. Kelainan harus diobati
dengan manipulasi diet dan pengobatan seperlunya.
Pasien yang merokok harus didorong untuk
berhenti. Hormon seks wanita melindungi terhadap
perkembangan aterosklerosis, dan dengan demikian
HRT untuk wanita pascamenopaus pada
glukokortikoid masuk akal. Namun, data terakhir
menunjukkan bahwa wanita dengan aterosklerosis
yang mapan sebenarnya lebih buruk dengan HRT,
dan ada peningkatan 58% kejadian penyakit jantung
koroner di tahun pertama setelah infark miokard
pada pasien yang diobati dengan kombinasi
estrogen / progestin.80 Jika pasien mengalami
peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida saat
mengonsumsi glukokortikoid, sekarang ada
pendekatan pengobatan yang baik, terutama dengan
beberapa statin baru, yang berdampak pada
perkembangan aterosklerosis dan pra
lubang angin nfark miokard. Pasien harus diobati
atau dirujuk untuk pengobatan berdasarkan
pedoman yang menekankan pentingnya menilai
risiko aterosklerosis. Pedoman ini
merekomendasikan pengobatan bila pasien
memiliki kadar kolesterol LDL (low-density
lipoprotein) lebih besar dari 160 mg / dL dan
kurang dari dua faktor risiko penyakit jantung
koroner (kolesterol LDL tinggi, merokok,
hipertensi, diabetes, jenis kelamin laki-laki, riwayat
keluarga jantung prematur penyakit), kadar
kolesterol LDL lebih besar dari 130 mg / dL dengan
dua atau lebih faktor risiko tambahan untuk
penyakit jantung, dan kadar kolesterol LDL lebih
besar dari 100 mg / dL untuk pasien dengan
penyakit arteri koroner yang mapan.120 Tingkat
kolesterol lipoprotein tinggi (HDL) lebih rendah
dari 35 mg / dL secara independen memprediksi
tingkat mortalitas koroner yang meningkat pada pria
dan harus dipertimbangkan dalam keputusan
terapeutik. Beberapa percobaan telah menunjukkan
pengurangan pada kedua penyakit jantung koroner
dan tingkat kematian total dengan terapi statin.121-
123 Pasien harus melengkapi diet dengan folat dan
B6 untuk mengendalikan peningkatan homosistein.
Avascular Necrosis.
Early detection is important because early
intervention may prevent progression to
degenerative joint disease requiring joint
replacement. Twenty percent of patients with AVN
have normal X-rays. Bone scan and magnetic
resonance imaging (MRI) are more sensitive
techniques for evaluating AVN. Patients should be
regularly questioned about pain and limitation of
motion of joints. If abnormalities develop, an X-ray,
bone scan, or MRI should be ordered. If imaging
shows AVN, an orthopedic surgeon skilled in early
intervention with core decompression may be able
to halt progression of the disease. Patients with
AVN have an increased risk that other joints will be
affected. The progression of AVN to destructive
joint disease may require joint replacement
surgery.124
Avascular Necrosis.
Deteksi dini penting karena intervensi dini dapat
mencegah perkembangan penyakit sendi degeneratif
yang memerlukan penggantian sendi. Dua puluh
persen pasien dengan AVN memiliki sinar-X
normal. Scan tulang dan magnetic resonance
imaging (MRI) adalah teknik yang lebih sensitif
untuk mengevaluasi AVN. Pasien harus secara
teratur ditanyai tentang nyeri dan keterbatasan gerak
sendi. Jika kelainan berkembang, sinar X,
pemindaian tulang, atau MRI harus dipesan. Jika
pencitraan menunjukkan AVN, ahli bedah ortopedi
yang ahli dalam intervensi awal dengan dekompresi
inti mungkin dapat menghentikan perkembangan
penyakit ini. Pasien dengan AVN memiliki
peningkatan risiko bahwa sendi lainnya akan
terpengaruh. Perkembangan AVN pada penyakit
sendi yang merusak mungkin memerlukan operasi
penggantian sendi.124