Anda di halaman 1dari 16

Radiografi Dada Pada Pediatrik : Kesalahan Yang Umum dan Kurang Umum

Tujuan : Gambaran radiografis dada pada pediatrik memberikan beberapa tantangan


yang unik, berawal dari variasi kongenital dan proses-proses patologis yang spesifik
pada populasi ini. Kesalahan pada interpretasi dapat menyebabkan pemeriksaan
radiografis lanjutan yang tidak sesuai, dan menyebabkan terjadinya ekspose terhadap
radiasi yang berlebihan, biaya yang tinggi dan terjadi pengaruh psikologis terhadap
pasien dan keluarganya.

Kesimpulan : Bertujuan menunjukkan kesalahan-kesalahan yang umum terjadi dan


kurang umum terjadi pada radiografi dada pediatrik, dan juga memberikan petunjuk
untuk menghindari potensi kesalahan.

Seperti yang diutarakan oleh L. H. Garland saat dirinya memberi sambutan dalam
pertemuan Radiological Society of North America tahun 1949, radiografi adalah suatu
alat diagnostik yang dapat diandalkan selama hasil temuannya sesuai dengan konteks
riwayat pasien, gejala klinis dan data laboratorium; jika digunakan sendiri
keandalannya akan hilang [1]. Walaupn kesalahan dalam diagnosis radiologi sudah
sering dipresentasikan dan diperdebatkan selama beberapa dekade terakhir,
kebanyakan literatur terpusat pada populasi dewasa [1-4]. Publikasi yang lebih baru
telah menyoroti pentingnya membahas kesalahan radiografi pada pediatrik secara
terpisah, dimana proses penyakit dan algoritme gambarannya sering sekali sangat jauh
berbeda dengan populasi dewasa [5]. Ditambah lagi dengan fakta bahwa radiografi
tetap menjadi pilihan pertama untuk imaging pada pediatrik, dan pemeriksaan
lanjutan, projeksi tambahan, dan gambaran potong lintang tidak selalu dianjurkan atau
sesuai, terutama di usia ALARA (as low as reasonably possible/ serendah & semasuk
akal mungkin). Ini sangat benar khususnya pada proses gambaran thoraks pediatrik.
Penggunaan pendekatan secara sistematis untuk interpretasi gambar, juga dengan
kewaspadaan terhadap kesalahan yang umum dan akar masalah penyebabnya dapat
membantu radiolog secara umum dan radiolog pediatrik khususnya untuk
menghindari kesalahan dan menghasilkan interpretasi yang tidak akurat. Kami
bermaksud untuk menyediakan ulasan bergambar dari beberapa kesalahan yang sering
terjadi dan risiko yang tidak biasa pada radiografi dada pada anak-anak dan
memberikan petunjuk dan cara untuk menghindari kesalahan menggunakan
pendekatan berbasis organ dan kasus.

Mediastinum
Mediastinum normal dapat memiliki gambaran yang bervariasi pada radiografi
bergantung pada usia pasien, tahap pertumbuhan pasien dan status kesehatan serta
variasi anatomis thymus [6]. Kelainan kongenital maupun yang didapat, malformasi
jantung dan pembuluh, dan perubahan karena tindakan maupun pembedahan dapat
menambah lapisan perbedaan tersendiri pada penampakan mediastinum [7,8].
Meskipun gambaran potong lintang memungkinkan untuk melakukan asesmen yang
mendetail terhadap mediastinum dan isinya, dan pada akhirnya mungkin diperlukan
pada beberapa kasus, modalitas ini jarang digunakan sebagai pilihan pertama [6,9,10].
Dengan demikian, pemahaman anatomi mediastinum secara menyeluruh dan
penampakannya pada radiografi pediatrik sangat penting [11].
Kasus 1
Bayi perempuan usia 9 bulan memiliki riwayat defek septum atrioventrikular.
Pasien melalui proses operasi, yang dipersulit oleh adanya blok jantung dan
membutuhkan pacu jantung permanen dan terpai warfarin (gambar 1A-1C).
Diskusi-Ukuran thymus biasanya besar dan sudah hampir berkembang sempurna
saat lahir, dengan proses berkembangnya berlanjut setelah lahir. Thymus biasanya
akan makin mengecil setelah usia 2 tahun, dan sulit untuk dilihat pada gambaran
radiografi setelah usia 8 tahun, namun tetap bisa dilihat pada gambaran potong lintang.
Di usia dewasa, jaringan thymus sebagian besar digantikan oleh lemak, meskipun
jaringan korteks dan medulanya tetap ada [12]. Thymus terletak di mediastinum
anterior dan menutupi perikardium, vena inominata sinistra dan trakea. Ia memanjang
ke atas sampai setingkat dengan bagian bawah thyroid, dan memanjang ke bawah
sampai ke diafragma, meskipun bentuk dan ukuran thymus sangat bervariasi semasa
hidup.
Umumnya di waktu bayi dan awal masa kanak-kanak, thymus akan digambarkan
secara radiografi sebagai jaringan lunak yang agak transparan sehingga bisa
memperlihatkan vaskularisasi paru-paru dibaliknya. Tampilan ini bertolak belakang
sekali dengan opasitas paru yang pekat, seperti pada atelektasis atau pneumonia.
Batasnya seringkali berbentuk lobuler dan bergelombang sepanjang dinding yang
bersentuhan dengan tulang iga, memperlihatkan betapa lembut/empuknya kelenjar
thymus. Sebuah bentuk serupa layar perahu atau segitiga juga bisa dilihat membatasi
lekukan bagian bawah secara jelas (gambar 1D). Menariknya, karena ada penurunan
letak secara embryologis sepanjang saluran thymofaringeal, jaringan thymus normal
seringkali ditemukan di lokasi ektopik, seperti di leher atau daerah submandibuler
[13]. Meskipun literatur terkini masih mencari kepentingan thymus terhadap fungsi
imunitas nantinya, penting untuk dicatat bahwa thymektomi total maupun parsial
biasa dilakukan saat operasi jantung untuk mendapatkan akses yang lebih luas ke
jantung dan pembuluh-pembuluh besar [12,14,15]. Pengetahuan akan hal ini sangat
penting ketika mengevaluasi radiografi pasien post operasi jantung, karena perubahan
atau perluasan mediastinum janganlah dikaitkan dengan adanya bayangan atau
pantulan thymus.
Pokok ajar-Thymus seringkali dibuang saat operasi jantung. Perubahan pada
bentuk mediastinum pada pasien yang pernah operasi jantung harus dicocokkan
dengan detail operasi yang spesifik dan penyelidikan lebih lanjut dengan gambaran
potong lintang. Pada radiografi dada pada bayi, kelenjar thymus digambarkan
berbentuk lobuler, kadang-kadang berbentuk segitiga, bersifat lunak dengan sedikit
transparansi yang memungkinkan kita melihat pembuluh pada paru dibaliknya.

Kasus 2
Bayi laki-laki berusia 4 bulan dengan kesulitan bernafas (gambar 2).

Diskusi-Pembentukan lengkung aorta dan struktur terkait terjadi pada minggu


ke-3 janin [16]. Tahun 1948, Edwards [17] mengutarakan model pembentukan
lengkung aorta ganda. Skematis ini, sekarang sudah diterima secara umum, terdiri dari
enam lengkung primitif berpasangan yang melalui proses pembentukan dan regresi
secara berurutan, dan akhirnya membentuk aorta dan cabang-cabangnya.
Pembentukan yang tidak komplit atau tidak tepat, atau regresi dari lengkung-lengkung
ini dapat menyebabkan berbagai anomali, yaitu cincin vaskular [17,18]. Cincin
vaskular dibagi menjadi bentuk komplit dan inkomplit bergantung pada apakah
struktur vaskularnya melingkari secara utuh atau menekan trakea dan esofagus.
Kelainan cincin komplit, yang merupakan tipe cincin vaskular terbanyak, meliputi
lengkung aorta ganda dan aorta lengkung kanan dengan arteri subclavia kiri yang
menyimpang. Kelainan arteri inominata, arteri pulmoner menggantung dan aorta
lengkung kiri dengan arteri subclavia kanan menyimpang lebih jarang terjadi dan
termasuk dalam golongan cincin inkomplit [18]. Meskipun mewakili hanya 1% dari
kelainan jantung kongenital, cincin vaskular umumnya bergejala klinis adanya
gangguan aerodigestif (bernapas & menelan), bergantung pada yang tertekan apakah
trakea atau esofagus atau keduanya. Beratnya gejala sangat bergantung pada seberapa
tertekannya trakea & esofagus, karena itu semakin berat kelainannya, semakin cepat
nampak gejalanya.
Radiografi dada seringkali digunkaan sebagai pemeriksaan pertama, dimana
petunjuk penting adanya cincin vaskular adalah adanya aorta lengkung kanan.
Terlebih lagi bila trakea letak tengah, menyempit atau tertekuk ke arah anterior pada
pasien bergejala, harus dicurigai adanya cincin vaskular. Esofagram fluoroskopis
dapat menunjukkan adanya cincin vaskular dengan baik, dan meskipun bentuk-bentuk
umum cincin vaskular memiliki ciri-ciri khas, terkadang adanya variasi anatomis
membutuhkan penilaian lebih lanjut dengan gambaran potong lintang [19,20].
Pasien dengan arteri pulmoner menggantung, dimana arteri pulmoner kiri
bercabang dari arteri pulmoner kanan dan melingkari bronkus utama sebelah kanan
sering muncul di usia dini sebagai akibat dari gangguan napas berat [21]. Meskipun
ini utamanya adalah manifestasi dari kompresi bronkial, adanya cincin kartilago
trakea komplit dan stenosis trakea sering menjadi faktor kontributor. Seperti yang
sudah dikatakan sebelumnya, radiografi pada pasien-pasien ini hampir akan selalu
menunjukkan kelainan, dan evaluasi penyempitan trakeal tampak anterior atau trakea
tertekuk dengan adanya jaringan lunak abnormal diantara esofagus dan trakea pada
tampak samping bisa membantu penegakan diagnosa [22].
Pokok ajar-Assesmen terhadap ukuran dan posisi trakea, dan lateralitas lengkung
aorta (ke kiri atau ke kanan) harus dilakukan pada semua radiografi dada yang
dilakukan pada pediatrik. Itu bisa jadi petunjuk pertama akan adanya kelainan
vaskuler. Perhatian mendetail pada teknik radiografi, termasuk inspirasi yang adekuat
dan posisi adalah komponen penting penilaian.

Kasus 3
Bayi laki-laki usia 12 minggu datang ke IGD dengan memar yang tak diketahui
sebabnya. Survey skeletal dilakukan untuk menilai trauma non kecelakaan (gambar
3).

Diskusi-Meskipun ada berbagai metode untuk membagi-bagi mediastinum,


pembagian tersebut lebih bersifat teoritis dibanding betul-betul badaniah, artinya
suatu penyakit bisa menyebar dari satu bagian ke bagian lain, dan penyakit lain
bahkan bisa terjadi sekaligus di beberapa bagian. Model 3 bagian yang terdiri dari
anterior, media dan posterior berguna jika menemukan adanya massa di rongga
mediastinum pada gambaran [11]. Mediastinum anterior, tempat yang paling sering
terjadi massa pada anak-anak, dibatasi di bagian anterior oleh sternum dan di bagian
posterior oleh pericardium dan mengandung thymus dan nodul limfatik prevaskular.
Massa yang paling banyak pada daerah ini berhubungan dengan thymus, kelainan
nodul limfatik seperti limfoma, dan tumor sel germinal. Mediastinum tengah dimulai
dari perikardium anterior sampai garis imajiner sekitar 1 cm sebelum batas anterior
vertebra. Rongga ini berisikan jantung, esofagus, trakea, nodul limfatik, dan berbagai
pembuluh dan syaraf. Ada berbagai jenis kelainan yang bisa terjadi disini, tetapi
massa nonvaskuler paling sering adalah kista duplikasi foregut atau limfadenopati.
Mediastinum posterior, dibatasi di bagian anterior oleh garis imajiner yang tadi
disebut hingga rongga paravertebral, dan sekitar 1/3 massa mediastinum berada di
daerah ini. Walaupun massa di rongga ini bisa termasuk kelainan struktural seperti
hernia hiatal, aneurisma aorta, sebagian besar dari kelainan ini (90%) bersifat
neurogenis. Kelainan itu bisa berasal dari rantai simpatis paravertebral (ex:
neuroblastoma, ganglioneuroma, dan ganglioneuroblastoma) atau dari selubung syaraf
(ex: schwannoma dan neurofibroma) [11,23] (tabel 1).
Neuroblastoma adalah keganasan ekstrakranial paling sering pada anak-anak.
Kelainan ini tidak memiliki predileksi pada jenis kelamin tertentu, dan sering menjadi
diagnosa utama pada anak-anak karena sekitar 80% dari kejadian sudah muncul pada
usia 4 tahun [24,25]. Neuroblastoma adalah tumor yang berasal dari bumbung syaraf
dan sering muncul di kelenjar adrenal (35%) atau retroperineal (30%); namun
demikian, tempat munculnya penyakit ini termasuk mediastinum (19%), leher (1%)
dan pelvis (1%) [25,26].
Anterior Tengah Posterior
Thymus normal (mimic, Limfoma Tumor neurogenik seperti
massa paling umum neuroblastoma (paling
umum)
Limfoma (kelainan Limfadenopati Limfoma
patologis paling umum)
Tumor sel germinal Kista duplikasi foregut
Kista Thymus (langka) Malformasi vaskuler Tumor selubung syaraf
Timoma (jarang pada
anak-anak)
TABEL I: Diagnosis diferensial untuk Massa Mediastinum per bagian

Penampakan dari tumor-tumor yang seringkali misterius ini dipengaruhi oleh


lokasi asal tumor dan juga sudah seberapa jauh tumor bermetastase dan ada tidaknya
sindrom paraneoplastis [27]. Walaupun pemeriksaan lengkap biasanya meliputi
gambaran potong lintang dan gambaran metaiodobenzylguanidine, penting untuk
diingat bahwa diagnosis awal dengan radiografi bisa dilakukan. Demikian juga,
adanya temuan gambaran mediastinum posterior dengan batasan yang tegas & jelas
atau massa paraspinal yang berhubungan dengan kalsifikasi, pelebaran iga atau erosi
tulang, bahkan pada pasien-pasien yang dievaluasi untuk hal-hal yang nampak tidak
berhubungan, harus dicurigai adanya tumor mediastinum dan membutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut [25,28,29].
Pokok ajar-Garis paraspinal thorakal haruslah tipis pada setiap proyeksi. Jika
ditemukan adanya massa pada mediastinum posterior pada anak kecil, harus dianggap
sebagai neuroblastoma sampai bisa dibuktikan lain. Neuroblastoma memiliki
manifestasi klinis yang sangat bervariasi, terutama bila sudah bermetastasis, bahkan
bisa meniru gejala trauma non kecelakaan.

Kasus 4
Anak laki-laki berusia 3 tahun mengalami masalah setelah pemasangan tube
trakeostomi (gambar 4).

Diskusi-Barotrauma atau intervensi bedah pada neonatus sering menyebabkan


terkumpulnya udara dalam jumlah abnormal di luar parenkim paru, disebut
pneumotoraks dan emfisema pulmonum interstisial. Pneumomediastinum lebih jarang
terjadi, biasanya di mediastinum posterior dimana udara terkumpul di rongga
infraaorta dan infrazigoid [30]. Jika ditemukan gambaran adanya udara dalam jumlah
besar, sering disebut “vanishing heart”(jantung yg menghilang), karena bayangan
jantung terselubung di balik kumpulan udara yang radiolusens [31]. Pengenalan gejala
dan diagnosa yang tepat waktu amat penting, karena bila tidak ditangani, bisa
berkembang menjadi tension pneumomediastinum, tamponade jantung, dan bahkan
kematian [31,32].
Pokok ajar-Radiolusens abnormal yang menutupi bayangan jantung sering
disebut “vanishing heart” dan pertanda adanya penumomediastinum posterior.

Paru dan Pleura


Penilaian radiografi yang memadai terhadap paru bergantung pada teknik dan
kerjasama dari pasien, dua hal yang tidak mudah untuk dikendalikan pada pasien anak
[33]. Sudut tube, rotasi pasien, tingkat inspirasi dan pengaturan voltase tube yang
tidak optimal dapat menyebabkan hilangnya petunjuk atau memunculkan kelainan
palsu. Pemeriksaan ultrasound paru dan pleura menjadi tambahan yang berguna,
apalagi karena tidak adanya radiasi ber ion, tapi tetap ada batasannya, seperti keahlian
sonografer dan kenyamanan si klinisi [6,9,34]. Pada banyak kasus, CT dengan kontras
lebih dianjurkan.

Kasus 5
Anak perempuan usia 8 tahun dengan demam yang semakin parah, diketahui terkena
pneumonia dan empyema (gambar 5)

Diskusi-Lesi berupa kista atau kavitas di paru memiliki banyak kemungkinan


penyebab pada populasi anak-anak, dan bisa saja merupakan lesi kongenital (ex:
malformasi bronkopulmoner, overinflasi lobus kongenital, blastoma pleuropulmoner
tipe I dan II), penyakit paru kronis (ex: histiosis pulmoner sel Langerhans), infeksi,
atau pseudokista traumatis. Pada perkembangan semua penyakit ini, radiografi
memainkan peranan penting dan seringkali semua berawal dari radiografi dada [35].
Jika menemukan lesi radiolusen di paru, riwayat klinis sangatlah berharga. Pasien di
kasus 5 ini datang dengan community acquired pneumonia (pneumonia komunitas),
salah satu penyebab rawat inap paling sering pada anak-anak, sekitar 3-4% dari
seluruh populasi anak-anak. Meskipun pneumonia merespon pengobatan
konvensional dengan baik, komplikasi seperi empyema, nekrosis paru dan fistel
bronkopleura bisa terjadi [36,37]. Meskipun morbiditas penyakit meningkat dengan
munculnya komplikasi-konplikasi seperti tadi, gambaran radiografisnya bisa hanya
bertambah sedikit. Namun, bila terdapat konsolidasi pekat, adanya radiolusens yang
fokal dapat menandakan adanya nekrosis parenkim di jaringan paru, sebaliknya bila
ada penumothorax yang baru terjadi, harus dicurigai adanya fistel bronkopulmoner.
Jika ditemukan adanya temuan seperti ini, atau ada kecurigaan yang tinggi secara
klinis, ultrasound bisa menjadi pemeriksaan alternatif yang baik selain CT kontras
untuk penumonia nekrosis [36,38]
Pokok ajar-Radiolusens baru yang muncul diantara konsolidasi yang pekat pada
paru harus dicurigai adanya nekrosis pulmoner. Hal ini bisa dipastikan dengan
gambaran potong lintang.
Kasus 6
Bayi laki-laki usia 21 hari dengan massa di paru yang sudah didiagnosa semenjak
kehamilan (gambar 6).

Diskusi-Malformasi paru kongenital jarang terjadi, meliputi malformasi jalan


udara pulmoner kongenital, overinflasi lobar kongenital, foregut duplication cyst,
pemencilan bronkopulmoner, sindrom hipogenetik paru dan beberapa malformasi
vaskuler [39,40]. Patogenesis dari kelainan-kelainan ini belum bisa dimengerti
sepenuhnya, meskipun adanya lesi campuran (biasanya terdiri dari elemen-elemen
dari malformasi jalan udara paru kongenital dan pemencilan) menunjukkan asal
usulnya mungkin berasal dari tahap embrionik [41]. Ketika dideteksi adanya
malformasi paru semenjak prenatal, pemeriksaan dengan ultrasound sering memberi
hasil positif yang berlebihan dan perlu dikonfirmasi ulang setelah lahir, walapun saat
ultrasound menjelang kelahiran menunjukkan adanya regresi parsial maupun komplit
[42]. Neonatus bisa terlahir dengan kesulitan bernapas, sedangkan pada anak-anak
dan dewasa terjadi infeksi berulang. Temuan radiografis, bila ada, termasuk adanya
opasitas rongga udara yang fokal, lesi radiolusen fokal atau keduanya [35]. Jika
malformasi parunya besar, dapat menyebabkan pergesaran mediastinum atau
perkembangan paru yang abnormal. Tetapi, kelainan kongenital paru yang kecil,
seringkali salah didiagnosa atau bahkan terabaikan, meskipun dengan riwayat prenatal
yang jelas,sehingga banyak yang beranggapan bahwa radiografer “amat tidak sensitif”
[39,43]. Karena itu, semua massa paru yang terlihat sejak prenatal harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan setelah lahir dengan CT angiogram [39], yang memiliki
kemampuan deteksi hal-hal yang hampir tidak kentara tapi relevan secara klinis,
seperti kista atau benda padat, lokasi anatomis yang akurat, dan pemetaan jalur
vaskuler.
Pokok ajar-Massa paru yang terlihat sejak prenatal, harus diperiksa lebih lanjut
setelah lahir dengan radiografi dan yang paling utama dengan CT kontras.

Tulang
Radiografi neonatus paling sering digunakan untuk menilai sistem pernapasan
dan pencernaan [44]. Namun demikian, penilaian yang seksama terhadap struktur
tulang seringkali memberikan informasi klinis yang berharga. Penemuan osteopenia,
fraktur, atau reaksi periosteal seringkali tidak terlihat, tapi bisa memberi informasi
adanya penyakit tulang yang bersifat metabolik, infeksi neonatal atau kongenital,
trauma non kecelakaan, atau perubahan-perubahan terkait terapi [45,46]. Penyakit
tulang kongenital atau diturunkan bisa nampak juga pada radiografi, dengan adanya
bentuk tulang yang abnormal atau nampak mineralisasi pada sebagian atau seluruh
struktur tulang [47]. Ketelitian dalam melihat dan mendokumentasikan temuan,
komunikasi dengan tim klinis dan menemukan korelasi dengan riwayat pasien sangat
penting untuk bisa mendiagnosa dengan tepat dan membuat manajemen klinis yang
sesuai [48].

Kasus 7
Bayi laki-laki usia 9 minggu lahir prematur dengan kesulitan bernapas dan dilakukan
radiografi dada berseri (gambar 7).

Diskusi-Kurangnya konten mineral tulang pada bayi prematur, disebut juga


kelainan tulang metabolis prematur, ostepenia prematur, atau rickets neonatal, dapat
mempengaruhi struktur dan kekuatan sistem rangka sepanjang hidupnya. Frekuensi
penyakit ini meningkat, terutama karena meningkatnya angka harapan hidup bayi
prematur, yang tidak mendapatkan proses mineralisasi in utero yang terjadi di
minggu-minggu terakhir trimester ke-3 kehamilan. Faktor risiko lainnya termasuk
nutrisi parenteral jangka panjang, berat badan lahir rendah, dan penggunaan diuretik,
juga karena kurangnya asupan kalsium, fosfor dan vitamin D. Skrining adalah bagian
penting dari pengobatan dan biasanya dilakukan berdasarkan kriteria klinis, radiologis
maupun kimiawi yang spesifik [46]. Temuan radiografi sering ada pada tahap lanjut
dari penyakit, karena harus ada kehilangan massa tulang yang cukup signifikan baru
bisa terlihat secara radiologis. Namun, kurangnya jumlah mineralisasi tulang, yang
ditandai dengan penipisan kortikal dan adanya fraktur dapat terjadi. Jika ada
penemuan tambahan berupa formasi tulang subperiosteal baru yang lebih, pemisahan
epifisial, dan ada abnomarlitas metafisis, maka perlu dipertimbangkan defisiensi
tembaga sebagai diagnosis diferensial. Walaupun lebih jarang terjadi, tapi di populasi
bayi yang mendapat terapi parenteral jangka panjang, atau bayi dengan usus pendek,
sering ditemukan defisiensi tembaga. Sering juga dtemukan adanya kelainan darah
[46,49-51].
Pokok ajar-Demineralisasi tulang pada bayi prematur adalah tanda penting
adanya kelainan metabolis tulang akibat prematuritas. Carilah adanya penipisan
kortikal dan adanya fraktur.

Kasus 8
Bayi laki-laki usia 6 minggu dengan kelainan jantung kongenital duktus-dependent
(bergantung pada duktus) (gambar 8).

Diskusi-Membran periosteal menutupi tulang kortikal, menyisakan hanya


permukaan artikulernya saja, dan sangatlah aktif pada bayi. Periostitis dapat terjadi
secara fisiologis di 6 bulan awal kehidupan, biasanya sekitar minggu ke 12. Namun
reaksi periosteal yang rimbun/banyak juga bisa menandakan adanya kelainan
patologis seperti hipervitaminosis A, skorbut, penyakit Caffey (hiperostosis kortikal
pada bayi), rickets, penyiksaan anak atau trauma lainnya, keganasan, dan infeksi
kongenital (ex: sifilis) atau didapat [48]. Riwayat klinis dan pola periostitis dapat
memberi petunjuk penting untuk mencari diagnosa penyebab. Terlibatnya hanya satu
tulang mengarah pada trauma, infeksi, atau tumor, dan harus dihubungkan dengan
adanya riwayat trauma, meningkatnya penanda tumor atau inflamasi. Pada kejadian
akibat abnormalitas vitamin, temuan radiologisnya bisa lebih luas;hasil pemeriksaan
laboratorium harus bisa memastikan adanya defisiensi atau keracunan vitamin.
Penyakit Caffey biasanya melibatkan mandibula pada radiografi, dan sering dengan
gejala hiperiritabilitas, nyeri tungkai, dan pembengkakan yang disertai dengan
trombisitopenia dan peningkatan penanda inflamasi [52]. Pada periostitis akibat efek
prostaglandin jangka panjang, yang sering terjadi pada pasien dengan kelainan
jantung sianotik dimana mereka perlu mempertahankan duktus arteriosus agar bisa
bertahan hidup, sering ditemukan adanya nyeri tungkai dan pembengkakan. Namun
pada gambaran radiologis, reaksi periosteal seringkali bersifat simetris, terdiri dari 1
lapis dan umumnya hanya pada tulang panjang, walau kadang-kadang tulang iga,
clavikula dan skapula juga bisa terkena [53-55].
Pokok ajar-Periostitis pada neonatus dan bayi bisa saja fisiologis, tapi bisa juga
merupakan tanda adanya penyakit lain sebagai penyebab. Menilai pola dan luasnya
tulang yang terkena dan menghubungkannya dengan riwayat klinis dan penanda
biokimia bisa membantu menegakkan diagnosa.
Kasus 9
Anak laki-laki usia 5 bulan datang dengan muntah-muntah (gambar9).

Diskusi-Seperti telah digambarkan oleh Lachman dan Taybi [56], ada sekian
banyak penyakit yang bisa mempengaruhi penampakan sistem rangka. Walaupun
daftarnya terlalu banyak untuk diingat, akan sangat membantu apabila mampu
mengingat beberapa yang tersering, dan seringkali membantu radiolog menegakkan
diagnosa [57]. Sindrom Hurler atau mukopolisakaridosis tipe IH adalah satu dari
sekian tipe mukopolisakaridosis, sebuah grup kelainan penyimpanan lisosom yang
diwariskan yang memiliki banyak variasi, terjadi dalam 1 dari 25.000 kelahiran hidup
[58]. Walaupun manifestasi klinisnya berbeda untuk setiap tipe, gejala yang sering
ditemukan antara lain multipleks disostosis, kelainan SSP yang signifikan, gangguan
tumbuh kembang, dan organomegali [58]. Pada pasien dengan sindroma Hurler,
survei skeletal bisa menunjukkan tulang iga yang berbentuk seperti dayung dengan
pelebaran ke arah anterior, deformitas gibus dengan kifosis, vertebra displastik
condong ke anterior, tulang ilius yang melebar dan displasia panggul, pelebaran dan
pemendekan ujung-ujung tulang ekstremitas, dan tulang jari berbentuk seperti peluru.
Pasien-pasien ini juga mungkin memiliki ketidakseimbangan atlantoaxial dengan
kompresi medula spinal, hidrocephalus dan ensefalosel tertutup;oleh karena itu
terkadang dibutuhkan gambaran syaraf. Pengenalan dan penilaian gambar radiologis
dan persyarafan yang teliti sangatlah berharga untuk menentukan tatalaksana klinis
[58-60].
Pokok ajar-Mengenali dan mengklasifikasi kelainan tulang pada gambar
radiologi dapat memberikan informasi kunci untuk diagnosa sindrom atau displasia
tulang. Jika ada kecurigaan, survei skeletal dan bahan acuan yang sudah diakui akan
sangat berguna.

Kesimpulan
Radiografi tetap menjadi pemeriksaan gambaran utama pada anak-anak, terutama
bagian dada. Memang sangat banyak kesempatan untuk melakukan kesalahan, karena
kerjasama dan memposisikan pasien anak-anak seringkali adalah sebuah tantangan.
Memiliki pengertian yang mendalam akan antomi anak-anak yang normal dan
tahap-tahap perkembangannya dan mengenali fitur-fitur yang khas hanya pada
anak-anak teramat penting bagi radiolog anak secara khusus dan radiolog pada
umumnya untuk bisa menghindari kesalahan interpretasi.
A B

C D

C D

Gambar 1 – Radiografi dada dua pasien yang berbeda. A-C, pasien anak perempuan
usia 9 bulan dengan riwayat defek septum atrioventrikuler yang menjalani operasi
dan memiliki blok jantung yang memerlukan pacu jantung permanen, sekarang
mendapat terapi warfarin. Gambaran radiografis dada sesaat setelah operasi (A)
menunjukkan kontur normal mediastinum superior. Gambaran radiologi lanjutan
yang diambil 9 hari kemudian karena adanya iritabilitas (B) menunjukkan adanya
kepadatan baru dengan batas cembung di sepanjang mediastinum sinistra superior
(panah, B), diperkirakan adalah bayangan atau pantulan thymus. Jika laporan operasi
yang tersedia dilihat kembali, akan diketahui bahwa thymus diangkat saat operasi
jantung, seperti pada umumnya, dan kontur abnormal tersebut ternyata adalah
hematom mediastinum yang luas (panah, C) seperti yang terlihat pada CT kontras
koronal (C). D, bayi perempuan usia 3 bulan dengan batuk. Radiografi dada
menunjukkan adanya bentuk segitiga pada lobus kanan thymus. Pasien rotasi ke
kanan.
A B C

Gambar 2 – bayi laki-laki usia 4 bulan dengan kesulitan bernafas.


A dan B, radiografi dada frontal (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya penyempitan
trakea intratorakal (panah, A) dan adanya pergeseran ke anterior trakea inferior yang
hampir tak kentara (panah, B) karena adanya massa jaringan lunak (bintang, B) terjepit
antara trakea dan esofagus. Temuan ini tidak diljelaskan pada laporan.
C. Gambaran 3 dimensi dari CT scan 2 minggu kemudian menunjukkan adanya arteri
pulmoner kiri yang menggantung dan trakea yang menyempit (panah) sebagai efek
sekunder dari cincin trakea komplit, sering dihubungkan dengan cincin vaskular tipe
ini.

A B

Gambar 3 – bayi laki-laki usia 12 minggu dengan memar. A. Radiografi dada oblik
dari survei skeletal untuk trauma non kecelakaan menunjukkan massa di bagian kanan
mediastinum posterior (panah) yang awalnya terlewat. Sesuai prosedur, pemeriksaan
diulang 1 minggu kemudian dan terlihat massa. Pemeriksaan lanjutan setelahnya
mengungkap adanya neuroblastoma yang bermetastase. “Memar” terjadi karena
metastase subkutan (blueberry muffin baby). B. MRI koronal STIR memberi gambaran
massa paraspinal yang bagus (panah).
A B C

Gambar 4 – anak laki-laki usia 3 tahun dengan masalah setelah prosedur penggantian
trakeostomi. A. Pneumomediastinum luas di posterior (panah) terlihat pada radiografi
dada awal dengan posisi supinasi, sempat salah diinterpretasikan sebagai hernia hiatal.
Emfisema subkutan, terlihat di area servikal kiri (kepala panah) tidak disebutkan di
laporan. Radiografi dada frontal (B) dan lateral (C) yang dilakukan beberapa jam
kemudian, menunjukkan adanya perburukan dari pneumomediastinum (panah) dan
emfisema subkutan (kepala panah). Pada akhirnya terdiagnosa adanya kebocoran situs
trakeostomi.

A B

A B

Gambar 5 – anak perempuan usia 8 tahun dengan pneumonia, empyema dan demam
yang memburuk.. A dan B, lesi radiolusen nampak di area retrocardial pada
radiografi dada (panah, A), sesuai dengan pneumonia nekrotik dan terbukti pada
pemeriksaan lanjutan dengan CT (panah, B), tidak disebutkan dalam laporan.
A B C

Gambar 6 – bayi laki-laki usia 21 hari dengan massa paru yang nampak pada
gambaran prenatal.
A. Radiografi dada dianggap normal. Bintik-bintik padat di lobus bawah kanan
(panah) terlewat. B dan C, gambaran coronal dari pemeriksaan lanjutan dengan CT
kontras menunjukkan adanya campuran massa padat dan kista di bagian posterior
lobus kanan bawah (B) dan ada suplai arteri sistemik (panah, C), sesuai dengan
kombinasi pemencilan dan kelainan malformasi jalan udara paru kongenital.

A B

Gambar 7 – bayi laki-laki usia 9 minggu lahir prematur dengan kesulitan bernafas.
A. Fraktur humerus frontal kanan (panah) terlihat pada radiografi dada, tidak ada di
laporan. B. Pemeriksaan radiologis lanjutan 3 minggu kemudian menunjukkan
adanya formasi calus yang lebih di lokasi fraktur (panah). Temuan ini lebih
menggarisbawahi adanya kelainan metabolis tulang terkait prematuritas.
Gambar 8 – bayi laki-laki usia 6 minggu dengan kelainan jantung kongenital dan
dextrocardia. Nampak adanya reaksi periosteal yang simetris dan luas akibat terapi
prostaglandin pada pasien ini, dengan kelainan jantung bawaan yang
ductal-dependent, nampak sepanjang sisi humerus kanan dan sedikit terlihat pada
humerus kiri (panah), tidak ditulis pada laporan foto dada frontal ini. Mekanisme
fisiologisnya berupa pengurangan aktifitas osteoclast dan aktifitas osteoblats normal.

A B
Gambar 9 – bayi laki-laki usia 5 bulan dengan muntah.
A. Deformitas gibus pada L1-2 sebagai efek sekunder akibat melengkungnya
bagina inferior L2 dan L3 pada gambaran dada dan abdomen lateral (panah)
diperkirakan normal. B. Namun demikian, dengan ditemukannya temuan tadi,
ditambah dengan iga yang lebih lebar daripada rongga intercostalis sangat mengarah
pada sindrom Hurler, mukopolisakaridosis tipe IH. Diagnosa diduga secara klinis
saat berusia 10 bulan (karena adanya kornea yang berawan) dan dikonfirmasi secara
biokimia.
Referensi
1. Garland LH. On the scientific evaluation of diag- nostic procedures. Radiology
1949; 52:309–328
2. Taylor GA, Voss SD, Melvin PR, Graham DA. Di- agnostic errors in pediatrikc
radiology. Pediatr Radiol 2011; 41:327–334
3. Engelkemier DR, Taylor GA. Pitfalls in pediatrikc radiology. Pediatr Radiol 2015;
45:915–923
4. Brady A, Laoide R, McCarthy P, McDermott R. Discrepancy and error in
radiology: concepts, causes and consequences. Ulster Med J 2012; 81:3–9
5. Bisset GS, Crowe J. Diagnostic errors in interpretation of pediatrikc
musculoskeletal radiographs at common injury sites. Pediatr Radiol 2014; 44:552–557
6. Trinavarat P, Riccabona M. Potential of ultra-sound in the pediatrikc chest. Eur J
Radiol 2014; 83:1507–1518
7. Fonseca B, Chang RK, Senac M, Knight G, Sklansky MS. Chest radiography and
the evaluation of the neonate for congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2005;
26:367–372
8. Khoshchehreh M, Paknejad O, Bakhshayesh-Karam M, Pazoki M. Thoracic
kidney: extremely rare state of aberrant kidney. Case Rep Urol 2015; 2015:672628
9. Jung AY, Yang I, Go HS, et al. Imaging neonatal spontaneous
pneumomediastinum using ultra-sound. J Med Ultrason (2001) 2014; 41:45–49
10. Siegel MJ, Sagel SS, Reed K. The value of computed tomography in the
diagnosis and manage- ment of pediatrikc mediastinal abnormalities. Radiology 1982;
142:149–155
11. Whitten CR, Khan S, Munneke GJ, Grubnic S. A diagnostic approach to
mediastinal abnormalities. RadioGraphics 2007; 27:657–671
12. Eysteinsdottir JH, Freysdottir J, Haraldsson A, et al. The influence of partial or
total thymectomy during open heart surgery in infants on the immune function later in
life. Clin Exp Immunol 2004; 136:349–355
13. Nasseri F, Eftekhari F. Clinical and radiologic review of the normal and abnormal
thymus: pearls and pitfalls. RadioGraphics 2010; 30:413–428
14. Afifi A, Raja SG, Pennington DJ, Tsang VT. For neonates undergoing cardiac
surgery does thymectomy as opposed to thymic preservation have any adverse
immunological consequences? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11:287–291
15. Halnon NJ, Cooper P, Chen DY, Boechat MI, Uittenbogaart CH.
Immune dysregulation after cardiothoracic surgery and incidental thymectomy:
maintenance of regulatory T cells despite impaired thymopoiesis. Clin Dev Immunol
2011; 2011:915864
16. Schleich JM. Images in cardiology: development of the human heart—days 15-21.
Heart 2002; 87:487
17. Edwards JE. Anomalies of the derivatives of the aortic arch system. Med Clin
North Am 1948; 32:925–949
18. Licari A, Manca E, Rispoli GA, Mannarino S, Pelizzo G, Marseglia GL.
Congenital vascular rings: a clinical challenge for the pediatrikcian. Pediatr Pulmonol
2015; 50:511–524
19. Hernanz-Schulman M. Vascular rings: a practical approach to imaging diagnosis.
Pediatr Radiol 2005; 35:961–979
20. Kellenberger CJ. Aortic arch malformations. Pediatr Radiol 2010; 40:876–884
21. Backer CL, Idriss FS, Holinger LD, Mavroudis C. Pul- monary artery sling:
results of surgical repair in in- fancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:683–691
22. Ganie IS, Amod K, Reddy D. Vascular rings: a radiological review of anatomical
variations. Cardiovasc J Afr 2015; 27:30–36
23. Lee EY. Evaluation of non-vascular mediastinal masses in infants and children:
an evidence-based practical approach. Pediatr Radiol 2009; 39(suppl 2): S184–S190
24. David R, Lamki N, Fan S, et al. The many faces of neuroblastoma.
RadioGraphics 1989; 9:859–882
25. Kembhavi SA, Shah S, Rangarajan V, Qureshi S, Popat P, Kurkure P. Imaging in
neuroblastoma: an update. Indian J Radiol Imaging 2015; 25:129–136
26. Friedman GK, Castleberry RP. Changing trends of research and treatment in
infant neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 2007; 49(suppl 7):1060–1065
27. Chu CM, Rasalkar DD, Hu YJ, Cheng FW, Li CK, Chu WC. Clinical
presentations and imaging findings of neuroblastoma beyond abdominal mass and a
review of imaging algorithm. Br J Radiol 2011; 84:81–91
28. Kushner BH. Neuroblastoma: a disease requiring a multitude of imaging studies.
J Nucl Med 2004; 45:1172–1188
29. Merten DF. Diagnostic imaging of mediastinal masses in children. AJR 1992;
158:825–832
30. Bowen A 3rd, Quattromani FL. Infraazygous pneumomediastinum in the
newborn. AJR 1980; 135:1017–1021
31. Cho HJ, Chang MY, Kang SK, Yu JH, Na MH, Kang MW. A vanished heart:
tension pneumomediastinum. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:1130
32. Kyle A, Veldtman G, Stanton M, Weeden D, Baral V. Barotrauma-associated
posterior tension pneumomediastinum, a rare cause of cardiac tamponade in a
ventilated neonate: a case report and review of the literature. Acta Paediatr 2012;
101:e142–e144
33. Enriquez G, Garcia-Peña P, Lucaya J. Pitfalls in chest imaging. Pediatr Radiol
2009; 39(suppl 3):356–368
34. Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, et al. Lung ultrasound for the
diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrikcs 2015; 135:714–722
35. Odev K, Guler I, Altinok T, Pekcan S, Batur A, Ozbiner H. Cystic and cavitary
lung lesions in children: radiologic findings with pathologic correlation. J Clin
Imaging Sci 2013; 3:60
36. Lai SH, Wong KS, Liao SL. Value of lung ultraso- nography in the diagnosis and
outcome prediction of pediatrikc community-acquired pneumonia with necrotizing
change. PLoS One 2015; 10:e0130082
37. Al-Saleh S, Grasemann H, Cox P. Necrotizing pneumonia complicated by early
and late pneumatoceles. Can Respir J 2008; 15:129–132
38. Chatha N, Fortin D, Bosma KJ. Management of necrotizing pneumonia and
pulmonary gangrene: a case series and review of the literature. Can Respir J 2014;
21:239–245
39. Singh R, Davenport M. The argument for opera- tive approach to asymptomatic
lung lesions. Semin Pediatr Surg 2015; 24:187–195
40. Biyyam DR, Chapman T, Ferguson MR, Deutsch G, Dighe MK. Congenital lung
abnormalities: embryologic features, prenatal diagnosis, and postnatal ra-
diologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2010; 30:1721–1738
41. Langston C. New concepts in the pathology of congenital lung malformations.
Semin Pediatr Surg 2003; 12:17–37
42. Kunisaki SM, Ehrenberg-Buchner S, Dillman JR, Smith EA, Mychaliska GB,
Treadwell MC. Vanishing fetal lung malformations: prenatal sonographic
characteristics and postnatal outcomes. J Pediatr Surg 2015; 50:978–982
43. Zhang ZJ, Huang MX. Children with congenital cystic adenomatoid
malformation of the lung CT diagnosis. Int J Clin Exp Med 2015; 8:4415–4419
44. Bahreyni Toossi MT, Malekzadeh M. Radiation dose to newborns in neonatal
intensive care units. Iran J Radiol 2012; 9:145–149
45. Zhang J, Lee BH, Chen C. Gram-negative neonatal osteomyelitis: two case
reports. Neonatal Netw 2011; 30:81–87
46. Rehman MU, Narchi H. Metabolic bone disease in the preterm infant: current
state and future directions. World J Methodol 2015; 5:115–121
47. Albano LM, Sugayama SS, Bertola DR, et al. Clinical and laboratorial study of
19 cases of mucopolysaccharidoses. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2000;
55:213–218
48. Haicioğlu O, Aşik-Akman S, Yaprak I, Astarcioğlu G, Imamoğlu T, Reisoğlu A.
Physiological periostitis in a 2.5-month-old baby. Turk J Pediatr 2009; 51:305–307
49. Griscom NT, Craig JN, Neuhauser EB. Systemic bone disease developing in
small premature infants. Pediatrikcs 1971; 48:883–895
50. Ryan S. Nutritional aspects of metabolic bone disease in the newborn. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 1996; 74:F145–F148
51. Marquardt ML, Done SL, Sandrock M, Berdon WE, Feldman KW. Copper
deficiency presenting as metabolic bone disease in extremely low birth weight,
short-gut infants. Pediatrikcs 2012; 130:e695–e698
52. Velaphi S, Cilliers A, Beckh-Arnold E, Mokhachane M, Mphahlele R, Pettifor J.
Cortical hyperostosis in an infant on prolonged prostaglandin infusion: case report
and literature review. J Perinatol 2004; 24:263–265
53. Sidhu HS, Venkatanarasimha N, Bhatnagar G, Vardhanabhuti V, Fox BM, Suresh
SP. Imaging features of therapeutic drug-induced musculoskeletal abnormalities.
RadioGraphics 2012; 32:105–127
54. Ringel RE, Brenner JI, Haney PJ, Burns JE, Moulton AL, Berman MA.
Prostaglandin-induced periostitis: a complication of long-term PGE1 infusion in an
infant with congenital heart disease. Radiology 1982; 142:657–658
55. Letts M, Pang E, Simons J. Prostaglandin-induced neonatal periostitis. J Pediatr
Orthop 1994; 14:809–813
56. Lachman RS, Taybi H. Taybi and Lachman’s radiology of syndromes, metabolic
disorders, and skeletal dysplasias, 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2007
57. Gajarajulu V, Natarajan B, Muralinath S. The radiograph of the pelvis as a
window to skeletal dysplasias. Indian J Pediatr 2016; 83:543–552
58. Palmucci S, Attinà G, Lanza ML, et al. Imaging findings of
mucopolysaccharidoses: a pictorial re- view. Insights Imaging 2013; 4:443–459
59. Thakur AR, Naikmasur VG, Sattur A. Hurler syn- drome: orofacial, dental, and
skeletal findings of a case. Skeletal Radiol 2015; 44:579–586
60. Rasalkar DD, Chu WC, Hui J, Chu CM, Paunipagar BK, Li CK. Pictorial review
of mucopolysaccharidosis with emphasis on MRI features of brain and spine. Br J
Radiol 2011; 84:469–477