Anda di halaman 1dari 15

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. O. M
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
Alamat : Kalasei 2, Mandolang
Status pernikahan : Menikah
Tgl/jam MRS : 05 Agustus 2018/ jam 17.50 wita
Tgl/jam pengkajian : 09 Agustus 2018/ jam 14.00 wita
Diagnosa medis : Hemoroid
No.Rec.Med : 17.52.13
2. Genogram
Gambar 3. Genogram

61

Ket :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Hubungan keluarga

61 : pasien

3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Nyeri pada bagian rektal
b. Riwayat keluhan utama :
Nyeri pajda bagian rektal yang dialami pasien ± 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, dan merasa saat BAB.
c. Riwayat kesehatan sekarang :
Saat dikaji klien mengatakan nyeri pada bagian anus.
P: Klien mengatakan nyeri di bagian anus
Q: Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri di rasakan di bagian anus
S: Skala nyeri 4 (1-10)
T: Nyeri hilang timbul
d. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan jika penyakit hemoroid yang dialami sekarang sudah
pernah dialami saat 7 bulan lalu, tapi saat itu benjolannya masih kecil dan
nyeri yang di alami tidak mengganggu seperti sekarang.
e. Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
f. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan memiliki keturunan hipertensi
g. 11 pola komponen kebutuhan dasar menurut Gordon.
1) Pola persepsi dan penanganan kesehatan
a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan saat dirinya mengalami sakit dia hanya
membeli obat diapotik tanpa resep dokter.
b) Keadaan saat dikaji
Pasien mengatakan bahwa saat dia sedang sakit dia langsung di
bawa ke rs karena di ajak oleh anaknya

1) Pola nutrisi atau metabolik


a) Keadaan sebelum sakit
Selera makan baik, pasien makan 3x sehari dengan menu nasi,
ikan, sayur, dan makanan favorit pasien adalah nasi goreng.
pasienminum air putih 6-8 gelas/hari±1500 s/d 2500 cc/hari
dengan jenis minuman air putih. Berat badan 49 kg dengan
indeks masa tubuh 21,77 (normal).
b) Keadaan saat dikaji
(1) Data subjektif:
Pasien mengatakan nafsu makan menurun. pasien makan
3x/hari porsi makan hanya habis 3 sendok dengan menu
makan nasi, ikan, sayur. pasien minum 5-6 gelas/hari ±1300
s/d 2000 cc/hari
(2) Data objektif:
Pasien hanya makan 5 sendok dengan menu makanan
bubur, ikan, sayur. Dan pasien minum air putih 5-6
gelas/hari±1300 s/d 2000 cc/hari, berat badan saat dikaji
berat badan 48 kg, mual muntah tidak ada.
2) Pola eliminasi (BAB dan BAK)
a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB (buang air besar) 1-2x/hari, dengan
konsistensi lembek, berwarna kuning-kecoklatan, bau khas
fesesdan tidak mengalami kesulitan BAB. Pasien mengatakan
BAK (buang air kecil) 3-4x sehari, warna kuning jernih, dan tidak
mengalami kesulitan BAK.
b) Keadaan saat dikaji
Pasien mengatakan BAB (buang air besar) 1x/hari, dengan
konsistensi agak padat, berwarna kuning-kecoklatan, bau khas
feses dan mengalami kesulitan BAB karna nyeri di bagian anus.
Pasien mengatakan BAK (buang air kecil) 3-4x sehari, warna
kuning jernih, dan tidak mengalami kesulitan BAK.

3) Pola aktivitas dan latihan


a) Keadaan sebelum sakit
Pasien dapat beraktifitas secara mandiri, yaitu melakukan
kegiatan di rumah seperti bersih-bersih rumah dan halaman.
b) Keadaan saat dikaji
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas secara
mandiri. Pasien masih bisa berjalan dan melakukan aktivitas lain
dengan baik. Hanya saja pasien akan merasa nyeri saat
mengangkat bebat yang berat.

4) Pola istirahat dan tidur


a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur malam ±7-8 jam, dari jam 22.00-06.00
Wita setiap hari,tidur siang 1-2 jam dari jam 13.00-15.00 Wita.
Pasien tidur dengan nyenyak jarang terbangun atau merasa
gelisah saat tidur. Kebiasaan pada malam hari sebelum tidur
pasien menonton tv bersama keluarga
b) Keadaan saat dikaji
Klien mengatkan saat sakit tidur siangnya hanya sekitar 30
menit, karena situasi ruangan yang lumayan ribut dengan
keluarga pasien lain.
5) Pola persepsi kognitif-perseptual
a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk
mendengar atau melihat, pasien tidak mengalami gangguan
persepsi sensori/daya pengenalan orang, waktu dan daya ingat
baik.
b) Keadaan saat dikaji
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk
mendengar atau melihat, serta persepsi sensori pendengran
tidak terganggu. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam
mempelajari sesuatu, serta tidak memiliki gangguan proses pikir
dan pasien tahu bahwa saat ini pasien sementara dirawat
dirumah sakit.Tampak pasien dapat menjawab setiap
pertanyaan yang diberikan oleh perawat, pasien tampak dapat
berorientasi baik terhadap orang, waktu, sera tempat, pasien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran atau penglihatan.
6) Pola persepsi dan konsep diri
a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien mensyukuri kehidupan yang
diberikan Tuhan pada dirinya, berupa kondisi fisik tanpa cacat.
b) Keadaan saat dikaji
Pasien mengatakan bahwa pasien menyadari kondisi dirinya.
Pasien dapat menerima perubahan yang terjadi pada dirinya.
Pasien juga mengatakan tidak malu dengan kondisinya, karena ia
memiliki suami dan anak yang selalu menerimanya. Pasien
mampu mempertahankan kontak mata dan mampu beradaptasi
dengan keadaannya.
7) Pola peran dan hubungan sesama
a) Keadaan sebelum sakit
Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat di lingkungan
sekitar. pasien dalam keluarga berperan sebagai istri dari
suaminya. Komunikasi pasien dalam keluarga dan lingkungan
sekitar rumah seperti tetangga sangat baik.
b) Keadaan saat dikaji
Hubungan pasien denga keluarga, perawat, dokter, dan orang
sekitar terjalin baik. Pasien mampu berkomunikasi dengan
keluarga, perawat, dokter dan orang sekitar dalam satu ruangan
dimana pasien dirawat.
8) Pola reproduksi dan seksualitas
a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan belum memiliki anak dan tidak pernah
mengalami masalah dengan pola seksualnya maupun
reproduksinya. Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi atau
KB (keluarga berencana)
b) Keadaan saat dikaji
Pasien mengatakan sudah tidak berhubungan lagi, saat ini klien
sudah dalam masa menopause.
9) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
a) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan jika mengalami perselisihan atau masalah
dalam keluarganya dipecahkan secara bersama-sama untuk
mencari solusi.
b) Keadaan saat dikaji
Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini. Tampak
pasien sering bertanya-tanya tentang proses penyakitnya.
Ekspresi wajah tampak gelisah, skala cemas sedang.
10) Pola nilai kepercayaan
a) Keadaan sebelum sakit
Pasien beragama Kristen Protestan. Pasien meyakini akan
keberadaan Tuhan dalam hidupnya. Pasien juga sering
beribadah ke gereja setiap hari minggu dan ibadah kolom
lainnya.
b) Keadaan saat dikaji
Pasien tidak dapat mengikuti kegiatan keagamaan yang
dilaksanakan masyarakat baik di kolom maupun di gereja karena
harus menjalani perawatan dirumah sakit tetapi pasien selalu
berdoa bersama keluarga dan juga secara pribadi.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Keadaan umum : Sedang
2) Kesadaran : Composmentis
3) Glasgow Coma Scale : 15, M : 6, V : 5, E : 4
4) Tanda-tanda vital : TD :120/80 mmHg, N: 80x/m
R :20x/m, SB : 36,1oC
5) Tinggi badan : 158 cm
6) Berat badan sebelumnya: 52 kg
7) Berat badan saat dikaji : 51 kg
8) IMT sebelumnya : 20,8 (Normal)
9) IMT saat dikaji : 20,4 (Normal)
10) Kepala dan wajah
a) Kepala
Inspeksi : Warna rambut hitam, penyebaran merata, keadaan
kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, bentuk kepala
bulat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
b) Wajah
Inspeksi : Wajah pasien tampak gelisah
11) Mata
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterus,
konjungtiva anemis, palpebrae inferior berwarna merah
muda pucat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata.
12) Hidung dan sinus
Inspeksi : Nasal septum tegak lurus, membran merah muda, hidung
tampak bersih tidak ada secret, dan tidak ada nyeri tekan.

13) Telinga
Simetris kiri dan kanan, warna sawo matang, tidak terdapat serumen
dan tidak terdapat peradangan.
14) Mulut dan faring
a) Bibir : Simetris atas dan bawah, warna merah muda gelap,
mukosa bibir lembab, tidak terdapatlesi.
b) Gigi : Terdapat gigi yang tanggal.
c) Gusi : Warna merah muda gelap, tidak terdapat
pembengkakan dan perdarahan.
d) Lidah : Warna merah muda, tidak terdapat beslag, tekstur
kasar dan tidak terdapat tremor.
e) Palatum : Warna merah muda, bentuk cekung.
15) Leher
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat pembengkakan kelenjar
tiroid dan kelenjar getah bening.
16) Thorax dan paru
Pada inspeksi saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada kanan dan
kiri simetris, irama pernafasan ireguler (tidak teratur). Pada perkusi
suara yg timbul redup. Pada auskultasi suara nafas ronchi dan
bronchovesikuler.
17) Payudara
Pada inspeksi kontur payu dara simetris kiri dan kanan dengan
ukuran sedang, bentuk bulat dan arah puting keluar. Tidak ada nyeri
tekan, tidak ada edema. Penampilan kulit sawo matang.
18) Abdomen
Warna kulit sawo matang, permukaan datar, tidak ada nyeri tekan.
19) Genetalia dan anus
Nyeri di bagian anus yang bengkak jika di tekan.
20) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada
edema, tidak ada tremor. Capillary revil time < 2 detik
b) Ekstremitas bawah : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada
edema, tidak ada tremor
21) Kulit
Kulit lembab, tekstur agak kasar, turgor kulit kembali cepat.
22) Kuku
Pertumbuhan kuku normal, warna merah muda, bersih.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Tanggal: 25 Juni 2019
Tabel 10. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan
Hasil Nilai normal Satuan
Lab

WBC 17. 2 × 10^3 4.000-10.000 /ul


Grand # 14, 5 × 10^3 2,0-7.0 /ul
Lymph 9,9 20,0-40,0 %
Gran % 84,4 50,0-70,0 %
HBSAg Negatif Negatif

6. Terapi pengobatan
Tanggal 08 Juni 2019
No Therapi Dosis Cara pemberian
1 Cefixime 200 mg (2×1) Oral
2 Ranitidine 150 mg (2×1) Oral
3 Ketorolac 10 mg Oral
4 As. Mefenamat 250 mg ( 3×1) Oral

5 Ardium 500 mg (3×1) Oral

B. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
a. Pasien mengatakan nyeri di bagian anus yang memiliki benjolan
b. Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaan dan tindakan operasi
yang akan dilaksanakan
2. Data Objektif
a. Tanda-tanda vital :
TD :120/80 mmHg,
N: 80x/m
R :20x/m,
SB : 36,1oC
b. Klien sedikit lemah
c. Klien terlihat sedikit meringis saat duduk atau berdiri terlalu lama
d. Klien terlihat cemas dan bertanya-tanya tentang penyakitnya
C. Analisa Data
Tabel. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 Data subjektif : Bendungan dan Nyeri
Klien mengatakan nyeri saat hipertropi bantalan
BAB, da terdapat benjolan anus, yang
di bagian anus menyebabkan benjolan
Data Objektif : di bagian anus
a. TTV :
TD :120/80 mmHg,
N: 80x/m
R :20x/m,
SB : 36,1oC
b. Klien sedikit lemah
c. Klien terlihat sedikit meringis
saat duduk atau berdiri terlalu
lama

2 Data subjektif : Kurangnya pengetahuan Ansietas


Klien mengatakan cemas dengan tentang penyakit dan
penyakitnya dan rencana operasi prosedur tindakan
keperawatan
Data Objektif :
a. Pasien batuk produktif
b. Adanya secret/sputum kental
c. Ronchi positif
d. Suara napas bronchovesikuler
e. Respirasi 30 x/m
D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan adanya benjolan di bagain anus
2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengtahuan tentang penyakit dan
prosedur rencana operasi
RENCANA KEPERAWATAN
No. Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Luaran/Outcame Intervensi
1. Jumat / 28 Juni Nyeri b/d adanya benjolan Tujuan panjang : 1. Kaji skala nyeri
2019 dibagian anus. Kebutuhan rasa nyaman 2. Atur posisi nyaman
terpenuhi 3. Ciptakan lingkungan
Ds : klien mengatakan nyeri terapeutik
saat BAB dan BAB sedikit- Tujuan pendek: 4. Ajarkan klien untuk
sedikit, - Nyeri berkurang teknik nafas dalam
Do : - Ekspresi wajah klien ketika nyeri
- Klien tampak lemah tampak tenang 5. Kolaborasi dengan
- BAB bercampur darah - Skala nyeri berkurang dokter dalam
- TD : 120/80 mmHg pemberian analgetil
- Skala nyeri 4

2. Jumat / 28 Juni Ansietas b/d kurangnya Tujuan panjang : 1. Jelaskan pada klien
2019 pengetahuan klien tentang Klien tidak cemas lagi / mengenai penyakit
prosedur tindakan operasi. cemas hilang. yang diderita dan
prosedur tindakan
Ds : klien mengatakan Tujuan pendek : operasi
merasa cemas dengan Klien mengerti tentang 2. Anjurkan cara
penyakitnya. penyakitnya. mengatur kebiasaan
BAB
3. Motivasi klien
4. Ciptakaan
Do : lingkungan
- Klien tampak gelisah therapeutik
- Klien sering bertanya
tentang tindakan yang
akan dilakukan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal No. Jam Implementasi Respon
Dx
Jumat / 28 1 09.00 1. Mengkaji nyeri skala nyeri Subjektif : klien mengatakan nyeri
Juni 2019 P : klien mengatakan nyeri dibagian anus
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk Objektif :
R : nyeri dirasakan di sekitar anus P : klien mengatakan nyeri
S : skala nyeri 4 Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-
T : nyeri hilang timbul tusuk
2. Mengatur posisi nyaman R : nyeri dirasakan di sekitar anus
3. Menciptakan lingkungan therapeutic S : skala nyeri 4
4. Mengajarkan klien untuk teknik nafas T : nyeri hilang timbul
dalam ketika nyeri
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

Jumat/28 2 09.20 1. Menjelaskan mengenai penyakit yang Subjektif : klien mengatakan mulai
Juni 2019 diderita dan prosedur tindakan mengetahui tentang penyakitnya
operasi
2. Menganjurkan cara mengatur Objektif :
kebiasaan bab Klien masih terlihat sedikit bingung
3. Memotivasi klien dengan penyakitnya
4. Menciptakan lingkungan therapeutik
Sabtu/ 29 1 15.00 1. Mengkaji nyeri skala nyeri Subjektif : klien mengatakan nyeri
Juni 2019 P : klien mengatakan nyeri berkurang dibagian anus
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk Objektif :
R : nyeri dirasakan di sekitar anus P : klien mengatakan nyeri berkurang
S : skala nyeri 3 Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-
T : nyeri hilang timbul tusuk
2. Mengatur posisi nyaman R : nyeri dirasakan di sekitar anus
3. Menciptakan lingkungan therapeutic S : skala nyeri 3
4. Mengajarkan klien untuk teknik nafas T : nyeri hilang timbul
dalam ketika nyeri
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

Sabtu/ 29 2 15.20 1. Menjelaskan mengenai penyakit yang Subjektif : klien mengatakan sudah
Juni 2019 diderita dan prosedur tindakan mengetahui tentang penyakitnya
operasi
2. Menganjurkan cara mengatur Objektif :
kebiasaan BAB Klien masih terlihat sudah mengerti
3. Memotivasi klien dengan penyakitnya
4. Menciptakan lingkungan therapeutik
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal No. Evaluasi
Dx
Senin/ 1 Juli 1 S : klien mengatakan nyeri pada bagian anus sedikit berkurang
2019
O : klien tampak lebih tenang dari sebelumnya dengan skala nyeri 3

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Senin/ 1 Juli 2 S : klien mengatakan telah mengetahui tentang penyakit yang dideritanya tapi keluarga
2019 menolak untuk melakukan operasi

O : klien sudah tidak bertanya lagi mengenai penyakit dan tindakan operasi

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan, klien menandatangani lembar penolakan