Anda di halaman 1dari 48

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas kasih dan anugerah-Nya penulis dapat menyelesaikan Pre Karya Tulis
Ilmiah ini dengan Judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gagal
Ginjal Kronik di Rumah Sakit Robet Wolter Mongisidi Manado”
Pre Karya Tulis Ilmiah ini diajukan dengan tujuan untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam menyelesaikan studi program Diploma III Di
Akademi Keperawatan Rumkit Tk. III Manado. Serta dapat digunakan
sebagai pedoman bagi perawat serta mahasiswa yang masih studi dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan Gagal Ginjal Kronik.
Dalam menyelesaikan Pre Karya Tulis Ilmiah ini penulis mendapat
bantuan dari semua orang yang selalu mendukung dan memberikan semangat
sehingga penyusunan Pre Karya Tulis Ilmiah ini boleh selesai dengan baik.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada yang
terhormat:
1. Ketua Yayasan Wahana Bhakti Karya Husada, yang telah menerima
penulis untuk menempuh pendidikan di Akademi Keperawatan Rumkit
TK. III Manado.
2. Dr. Bambang Setiawan selaku Direktur Akademi Keperawatan Rumkit
Tk. III Manado yang telah memberikan motivasi dan arahan bagi penulis
dalam menyelesaikan Pre Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Pembimbing I Dwi Yogo Bundi Prabowo, S.kep.,Ns.,M.kep dalam Pre
Karya Tulis Ilmiah ini yang telah memberikan petunjuk, bimbingan dan
arahan dalam penyelesaian Pre Karya Tulis Ilmiah.
4. Pembimbing II Felix H. Muaya, S.Kep.,Ns.,C.Ht.,CWCCA yang juga
telah memberikan petunjuk, bimbingan dan arahan dalam penyelesaian
Pre Karya Tulis Ilmiah.
5. Buat orang tua, adik, oma, opa serta keluarga besar yang selalu mencintai
dan mengasihi serta mendoakan dan menantikan keberhasilan penulis
dalam menempuh pendidikan.

i
6. Semua pihak yang telah membantu, yang tidak bisa disebutkan satu
persatu, kiranya Tuhan yang maha esa yang akan membalas semua
kebaikan yang telah diberikan kepada penulis.
Penulis menyadari dalam penyusunan Pre Karya Tulis Ilmiah ini masih
banyak kekurangan bahkan kesalahan, oleh karena itu penulis sangat
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk
kesempurnaan Pre Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis mengharapkan Pre Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat dan
mampu menambah pengetahuan serta wawasan bagi pembaca di dalam
upaya peningkatan mutu keperawatan.

Manado, April 2019


Penulis,

CINDI KATEMUNG

ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. I

DAFTAR ISI ......................................................................................................... III

DAFTAR TABEL ................................................................................................ iIV

DAFTAR GAMBAR ..............................................................................................V

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................ 1


B. Ruang Lingkup ............................................................................................ 3
C. Tujuan Penulisan ......................................................................................... 3
D. Manfaat Penulisan ....................................................................................... 4
E. Metode Penulisan ........................................................................................ 4
F. Sistematika Penulisan ................................................................................. 5

BAB II TINJAUAN TEORITIS ............................................................................. 6

A. Pengertian .................................................................................................... 6
B. Klasifikasi ................................................................................................... 7
C. Anatomi dan Fisiologi ................................................................................. 7
D. Etiologi ...................................................................................................... 12
E. Patofisiologi .............................................................................................. 13
F. Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia ............................................... 16
G. Manifestasi klinis ...................................................................................... 17
H. Komplikasi ................................................................................................ 18
I. Penatalaksanaan ........................................................................................ 19
J. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 20
K. Asuhan Keperawatan ................................................................................ 22

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 43

iii
DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 1 Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik ................................................................7

Tabel 2 Rencana Keperawatan Diagnosa I ...........................................................31

Tabel 3 Rencana Keperawatan Diagnosa II ..........................................................32

Tabel 4 Rencana Keperawatan Diagnosa III .........................................................33

Tabel 5 Rencana Keperawatan Diagnosa IV ........................................................35

Tabel 6 Rencana Keperawatan Diagnosa V ..........................................................36

Tabel 7 Rencana Keperawatan Diagnosa VI ........................................................38

Tabel 8 Rencana Keperawatan Diagnosa VII .......................................................39

Tabel 9 Rencana Keperawatan Diagnosa VIII ......................................................40

iv
DAFTAR GAMBAR
Halaman

Gambar 1. Anatomi sistem perkemihan ..................................................................8

Gambar 2. Anatomi Struktur ginjal .........................................................................9

v
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit tidak menular (PTM) adalah penyakit yang cara penularannya
tidak ditularkan dari manusia ke manusia, dan perkembangan penyakit tidak
menular cenderung lambat dan berdurasi panjang. Pada tahun 2013, PTM
adalah penyebab kematian pada 36 juta penduduk dunia dengan presentase
66% dari keseluruhan penduduk dunia (World Health Organization, 2014).
Salah satu penyakit tidak menular antara lain adalah penyakit ginjal.
Ginjal merupakan organ penting dari manusia. Berbagai penyakit yang
menyerang fungsi ginjal dapat menyebabkan beberapa masalah pada tubuh
manusia, seperti penumpukan sisa-sisa metabolisme, tidak seimbangnya asam-
basa dan penurunan produksi hormon yang dapat menyebabkan gagal ginjal
kronik (Hamid dan Azmi, 2009). Gagal ginjal kronik merupakan gangguan
fungsi ginjal dalam mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit serta
kehilangan daya dalam proses metabolisme yang dapat menyebabkan
terjadinya uremia karena penumpukan zat-zat yang tidak bisa dikeluarkan dari
tubuh oleh ginjal yang mengarah pada kerusakan jaringan ginjal yang progresif
dan reversible (Irwan, 2016).
Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi
yang komplek diantaranya penumpukan cairan, oedema paru, oedema perifer,
kelebihan toksik uremik bertanggung jawab terhadap perikarditis dan iritasi,
sepanjang saluran gastrointestinal dari mulut sampai anus. Gangguan
keseimbangan kalsium dan fosfat lama kelamaan mengakibatkan
demineralisasi tulang neuropati perifer, pruritus, pernafasan dangkal,
anoreksia, mual dan muntah, kelemahan dan keletihan (Smeltzer & Bare,
2010). Timbulnya berbagai manifestasi klinis pada gangguan gagal ginjal
kronik menyebabkan timbulnya masalah bio-psiko-sosio-kulturlal spiritual.
Salah satu pilihan terapi untuk pasien gagal ginjal kronik adalah
hemodialisis (HD). Hemodialisis dilakukan untuk mengeluarkan sisa-siasa
metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia, seperti

1
kelebihan ureum, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran
semipermeable. Pasien gagal ginjal kronik menjalani proses hemodialisis
sebanyak 2-3 kali seminggu, dimana setiap kali hemodialisi rata-rata
memerlukan waktu 4-5 jam (Rahman, Kaunang, & Elim, 2016).
Gagal ginjal kronik merupakan penyakit yang masih menjadi masalah
besar didunia, setidaknya 500 juta orang mengalami gagal ginjal kronik bahkan
menyebabkan 850 ribu kematian setiap tahunnya (Supriyadi, dkk, 2011).
Angka kejadian tertinggi gagal ginjal kronik di dunia berada pada benua Eropa
yang mencapai 18,38% dari keseluruhan penduduk yang tinggal dibenua Eropa
(Hill, dkk. 2016). Sedangkan Negara dengan prevalensi tertinggi adalah Inggris
dengan 11,9%, dan diposisi kedua adalah Negara Australia dengan 11,5%,
China adalah Negara dengan prevalensi gagal ginjal kronik tertinggi nomor 3
di dunia yang mencapai 10,8% (Niccola & Zoccali, 2016).
Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia atau WHO (World Health
Organization) merilis data jumlah penderita gagal ginjal kronik di dunia pada
tahun 2013 meningkat sebesar 50% dari tahun sebelumnya dan di Amerika
angka kejadian gagal ginjal kronik meningkat sebesar 50% pada tahun 2014
dan setiap tahun 200.000 orang Amerika menjalani hemodialis (Widyastuti,
2014). Angka kejadian gagal ginjal di dunia secara global lebih dari 500 juta
orang dan yang harus menjalani hemodialis sekitar 1,5 juta orang (Yuliana,
2015). Diperkirakan jumlah penderita gagal ginjal kronis di Indonesia sekitar
70.000 0rang dan yang menjalani hemodialis 10.000 0rang (Tandi, dkk, 2014).
Pasien hemodialisis ada yang tidak lama bertahan hidup, namun ada juga
yang bertahan hingga bertahun-tahun hidup dengan menjalani hemodialisis
(wahyuni, dkk, 2014). Sekitar 60%-80% pasien hemodialisis meninggal karena
kelebihan cairan (istanti, 2014). Pada tahun 2014 kematian akibat penyakit
gagal ginjal kronik di Indonesia mencapai 2,93% populasi atau sekitar 41.000
orang (WHO, 2014).
Prevalensi gagal ginjal kronik berdasarkan diagnosis dokter di indonesia
tahun 2018 mengalami kenaikan jika dibandingkan dengan tahun 2013.
Penyakit ginjal kronis naik dari 2% menjadi 3,8%. Sulawesi utara menempati

2
urutan ke 3 tertinggi dari 33 provinsi dengan prevalensi 5,2% pada tahun 2018
(RISKESDAS, 2018).
Berdasarkan data rekam medis Rumah Sakit Robert Wolter Mongisidi
tahun 2018-2019 menunjukan bahwa jumlah pasien Gagal Ginjal Kronik pada
bulan Desember-Februari sebanyak 28 pasien, pada bulan Desember sebanyak
8 pasien, bulan Januari 10 pasien, bulan Februari 10 pasien.
Dari uraian diatas penulis tertarik untuk menyusun Pre Karya Tulis Ilmiah
ini dengan judul Asuhan keperawatan pada Pasien dengan Gagal Ginjal
Kronik.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan Pre Karya Tulis Ilmiah ini adalah asuhan
keperawatan pada pasien dengan Gagal Ginjal Kronik. Asuhan keperawatan ini
menggunakan metode proses keperawatan lima tahap mulai dari pengkajian,
diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan Pre Karya Tulis Ilmiah ini adalah sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan Gagal Ginjal
Kronik.
2. Tujuan Khusus
a. Memperoleh pengalaman nyata dalam penerapan asuhan keperawatan
secara langsung dengan pasien Gagal Ginjal Kronik.
b. Mengetahui faktor penghambat dan faktor penunjang dalam
penerapan Asuhan Keperawatan dengan Gagal Ginjal Kronik
c. Mengetahui kesenjangan antara teori dan praktik dalam penerapan
Asuhan Keperawatan pasien dengan Gagal Ginjal Kronik

3
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi pasien
Memperoleh asuhan keperawatan yang komprehensif sesuai dengan
kebutuhannya mulai dari pengkajian hingga evaluasi sehingga memberi
wawasan bagi pasien dan keluarga
2. Bagi Rumah sakit
Sebagai bahan kajian dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Gagal Ginjal Kronik dalam rangka meningkatkan pelayanan
keperawatan di rumah sakit.
3. Bagi Institusi
Sebagai bahan referensi dalam upaya penerapan asuhan keperawatan pada
pasien Gagal Ginjal Kronik
4. Bagi Penulis
Mampu mengaplikasikan secara mandiri Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Dengan Gagal Ginjal Kronik

E. Metode Penulisan
Metode penulisan Pre Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif,
dengan Teknik pengumpulan data meliputi:

1. Wawancara
Melakukan pengumpulan data melalui wawancara dengan pasien,
keluarga dan tim kesehatan lain yang terkait.
2. Observasi
Melaksanakan pengamatan pada pasien secara langsung dengan
menggunakan pertama kali penerapan asuhan keperawatan dimulai dari
tanggal masuk sampai tanggal pulang.
3. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian pada pasien dengan meliputi pemeriksaan fisik secara head to
toe dan pemeriksaan penunjang.
4. Dokumentasi
Catatan medik yang ada dirumah sakit dan mengumpulkan data yang
berhubungan dengan kasus yang didapat

4
5. Kepustakaan
Mengunakan literatur dari berbagai sumber yang berkaitan dengan Gagal
Ginjal Kronik.

F. Sistematika Penulisan
Sistematika Penulisan Pre Karya Tulis Ilmiah Ini sebagai berikut:

BAB I : Pendahuluan yang meliputi latar belakang, ruang lingkup, tujuan


penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan, dan sistematika
penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gagal
Ginjal Kronik yang meliputi: pengertian, etiologi, anatomi
fisiologi, klasifikasi, patofisiologi, Penyimpangan KDM, tanda dan
gejala, komplikasi, penatalaksanaan, pengkajian keperawatan,
diagnose keperawaatan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.

5
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Beberapa pengertian dari Gagal ginjal kronik menurut para ahli, antara lain:
1. Gagal ginjal kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten atau irreversible. Istilah lain yang berkaitan dengan GGK adalah:
a. Gangguan fungsi ginjal → penurunan laju filtrasi glomerulus.
b. Azotemia peningkatan BUN dan ditegakkan bila kosentrasi ureum
plasma meningkat.
c. GGK adalah ketidakmampuan renal berfungsi dengan adekuat untuk
keperluan tubuh (harus dibantu dialisis atau transpalantasi) (Aspiani,
2015).
2. Gagal ginjal kronik (GGK) adalah hasil dari perkembangan dan
ketidakmampuan kembalinya fungsi nefron. Gejala klinis yang serius
sering tidak terjadi sampai jumlah nefron yang berfungsi menjadi rusak
setidaknya 70-75% dibawah normal. Bahkan, kosentrasi elektrolit darah
relatitif normal dan volume cairan tubuh yang normal masih bisa
dikembalikan sampai jumlah nefron yang berfungsi menurun dibawah 20-
25% (Guyton and hall, 2014).
3. Gagal ginjal kronik disebut juga sebagai Chronic Kidney Disease (CKD).
Perbedaan kata kronis disini dibanding dengan akut adalah kronologis
waktu dan tingkat fisiologis filtrasi. Berdasarkan Mc.Clellan dijelaskan
bahwa gagal ginjal kronis merupakan kondisi penyakit pada ginjal yang
persisten (keberlangsungan ≥ 3 bulan) dengan kerusakan ginjal dan
kerusakan Glomerular Filtration Rae (GFR) dengan angka GFR ≤ 60
ml/menit/1.72 m2 . Berdasarkan Analisa definisi diatas, jelas bahwa gagal
ginjal kronik merupakan gagal ginjal akut yang sudah berlangsung lama,
sehingga mengakibatkan gangguan yang persisten dan dampak yang
bersifat kontinyu (Prabowo & Pranata, 2014).

6
Dari beberapa pengertian di atas penulis mengambil kesimpulan bahwa Gagal
Ginjal Kronik adalah gangguan fungsi renal yang irreversible dan berlangsung
lambat sehingga ginjal tidak mampu mempertahankan metabolisme tubuh dan
keseimbangan cairan dan elektrolit dan menyebabkan uremia.

B. Klasifikasi
Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik dibagi menjadi 5 derajat yang didasarkan
pada LFG dengan ada atau tidaknya kerusakan ginjal. Pada derajat 1-3
biasanya belum terdapat gejala apapun (asimptomatik) (Arora, 2015).

Tabel 1 Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik (KDIGO, 2013).


Derajat LPG (ml/mnt/1.732 m2) penjelasan
1 ≥ 90 Kerusakan ginjal dengan GFR normal
atau meningkat
2 60-89 Kerusakan ginjal dengan penurunan
ringan
3a 45-59 Kerusakan ginjal dengan penurunan
GFR ringan sampai sedang
3b 30-44 Kerusakan ginjal dengan penurunan
GFR sedang hinga berat
4 15-29 Kerusakan ginjal dengan penurunan
berat GFR
5 < 15 Gagal ginjal

C. Anatomi dan Fisiologi


1. Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ retroperineal yang integral dengan
homeostasis tubuh dalam mempertahankan keseimbangn, termasuk
keseimbangan fisika dalam kimia. Ginjal mensekresi hormon dan enzim
yang membantu pengaturan produksi eritrosit, tekanan darah, serta
metabolisme kalsium dan fosofor. Ginjal membuang sisa metabolisme dan
menyesuaikan ekskresi air dan pelarut. Ginjal mengatur cairan tubuh,
asiditas dan elektrolit, sehingga mempertahankan komposisi cairan yang
normal. Ginjal memiliki bentuk seperti biji kacang yang jumlahnya ada

7
dua buah yaitu di sebelah kiri dan kanan. Ginjal kiri memiliki ukuran yang
lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki memiliki
ukuran yang lebih Panjang dibandingkan dengan ginjal wanita.

Gambar 1 Anatomi Sistem Perkemihan


(Sumber: https://ilper.wordpress.com/2012/04/19/sistem-perkemihan-urinaria/urin/)

2. Fungsi Ginjal
Seperti kita sebutkan diatas tadi, selain untuk menyaring kotoran
dalam darah, ginjal mempunyai fungsi-fungsi sebagai berikut:

a. Mengekskresikan zat-zat yang merugikan bagi tubuh, antara lain:


urea, asam urat, amoniak, kreatinin, garam anorganik, bakteri dan
juga obat-obatan. Jika zat-zat tersebut tidak diekskresikan oleh ginjal,
maka manusia tidak akan bertahan hidup. Hal ini dikarenakan
tubuhnya akan diracuni oleh kotoran yang dihasilkan oleh tubuhnya
sendiri. Bagian ginjal yang memiliki tugas untuk menyaring adalah
nefron.
b. Mengekskresikan gula kelebihan gula dalam darah, zat-zat penting
yang larut dalam darah akan ikut masuk dalam nefron, lalu kembali
ke aliran darah. Akan tetapi, apabila jumlahnya didalam darah
berlebihan, maka nefron tidak akan menyerapnya kembali.
c. Membantu keseimbangan air dalam tubuh, yaitu mempertahankan
tekanan osmotik ekstraseluler, cairan tubuh yang larut dalam darah,
jumlahnya diatur dalam darah. Oleh karena itu volume darah harus

8
tetap dalam jumlah seimbang agar tidak terjadi kekurangan atau
kelebihan cairan.
d. Mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam
basa darah. Jika konsentrasi garam dalam darah berlebihan maka akan
terjadi pengikatan air oleh garam. Dampaknya adalah cairan akan
menumpuk diintra vaskuler. Selain itu banyaknya zat kimia yang
tidak berguna bagi tubuh didalam darah, maka tubuh akan bekerja
secara berlebihan dan pada akhirnya akan mengalami berbagai
macam gangguan.
e. Ginjal mempertahankan pH plasma darah pada kisaran 7,4 melalui
pertukaran ion hidronium dan hidroksil. Akibatnya, urine yang
dihasilkan dapat bersifat asam pada pH 5 atau alkalis pada pH 8.
3. Struktur ginjal
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsul renalis
yang terdiri dari jaringan fibrus berwarna ungu tua. Lapisan luar terdiri
dari lapisan korteks (subtansia kortekalis), dan lapisan sebelah dalam
bagian medulla (subtansia medularis) berbentuk kerucut yang disebut
renal piramid. Puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari
lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Masing-masing piramid
dilapisi oleh kolumna renalis, jumlah renalis 15-16
buah.

Gambar 2. Anatomi Struktur Ginjal


(Sumber: https://christiyoda.blogspot.com/2010/05/ginjal-alat-ekskresi.httml?m=l)

9
Garis-garis yang terlihat dipiramid disebut tubulus nefron yang
merupakan bagian terkecil dari ginjal yang terdiri dari glomerulus, tubulus
proksimal (tubulus kontorti satu), ansa henle, tubulus distal (tubulus
kontorti dua) dan tubulus urinarius (papilla vateri)
Pada setiap ginjal diperkirakan ada 1.000.000 nefron, selama 24 jam
dapat menyaring darah 170 liter. Arteri renalis membawah darah murni
dari aorta ke ginjal, lubang-lubang yang terdapat pada piramid renal
masing-masing membentuk simpul dari kapiler satu badan malfigi yang
disebut glomerulus. Pembuluh aferen yang bercabang membentuk kapiler
menjadi vena renalis yang membawa darah dari ginjal ke vena kava
inferior.
4. Filtrasi glomerulus
Kapiler glomerulus secara relatif bersifat impermeabel terhadap
protein plasma yang lebih besar dan permeabel terhadap air dan larutan
yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa dan sisa nitrogen.
Glomerulus mengalami kenaikan tekanan darah 90 mmHg. Kenaikan ini
terjadi karena anteriole aferen yang mengarah ke glomerulus mempunyai
diameter yang lebih besar dan memberikan sedikit tahanan dari kapiler
lain. Darah didorong ke dalam ruangan yang lebih kecil, sehingga darah
air dan partikel yang terlarut dalam plasma masuk kedalam kapsula
bownman. Tekanan dinding dalam pembuluh darah ini disebut tekanan
hidrostatik (TH). Gerakan masuknya kedalam kapsula bowman disebut
sebagai filtrasi glomerulus.
Tiga faktor pada proses filtrasi dalam kapsula bowman
menggambarkan integritas ketiga faktor tersebut yaitu:
a. Tekanan osmostik (TO). Tekanan yang dikeluarkan oleh air (sebagai
pelarut) pada membran semipermeabel kedalam area yang
mengandung lebih banyak molekul yang dapat melewati membran
semipermeabel. Pori-pori dalam kapiler glomerulus membuat
membran semipermeabel memungkinkan untuk melewati yang lebih
kecil dari air tetapi mencegah molekul yang lebih besar misalnya
protein dan plasma.

10
b. Tekanan hidrostatik (TH). Sekitar 15 mmHg dihasilkan oleh adanya
filtrasi dalam kapsula dan berlawanan dengan tekanan hidrostatik
darah. Filtrasi juga mengeluarkan tekanan osmitik 1-3 mmHg yang
berlawanan dengan osmitik darah.
c. Perbedaan tekanan osmotik plasma dangan cairan dalam kapsula
bownman mencerminkan perbedaan kosentrasi protein, perbedaan ini
menimbulkan pori-pori kapiler mencegah protein plasma untuk
difiltrasi.
Tekanan hidrostatik plasma dan tekanan osmotik filtrat kapsula
bowman bekerja sama untuk meningkatkan gerakan air dan molekul
permeabel, molekul permeabel kecil dari plasma masuk kedalam kapsula
bownman.
5. Proses pembentukan urine
Glomerulus berfungsi sebagai ultrafiltrasi pada bowman, berfungsi untuk
menampung hasil filtrasi dari glomerulus. Pada tubulus ginjal akan terjadi
penyerapan kembali zat-zat yang sudah disaring pada glomerulus, sisa
cairan akan diteruskan ke piala ginjal terus berlanjut ke ureter.
Urine berasal dari darah yang dibawah arteri renalis masuk kedalam ginjal,
darah ini terdiri dari bagian yang padat yaitu sel darah dan bagian plasma
darah.
Ada tiga tahap pembentukan urine:
a. Proses filtrasi
Terjadi diglomerulus, proses ini terjadi karena permukaan eferen lebih
besar dari permukaan aferen maka terjadi penyerapan darah.
Sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali
protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh bowmen yang terdiri
dari glukosa, air, natrium, klorida, sulfat, bikarbonat dan lain-lain,
yang diteruskan ke tubulus ginjal.
b. Proses reabsorsi
Proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar glukosa,
natrium, klorida, fosfat, dan ion bikarbonat. Proses terjadi secara pasif
yang dikenal obligator reabsorsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan

11
pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan natrium
dan ion biokarbonad. Bila diperlukan akan diserap kembali kedalam
tubulus bagian bawah. Penyerapannya terjadi secara aktif dikenal
dengan reabsorsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.
c. Proses sekresi
Sisanya penyerapan urine kembali yang terjadi pada tubulus dan
diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke
vesika urinaria.
6. Peredaran darah ginjal
Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai
percabangan arteri renalis. Arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri
renalis bercabang menjadi arteria interlobaris kemudian menjadi arteri
arkuata. Arteri interloburalis yang berada ditepi ginjal bercabang menjadi
kapiler membentuk gumpalan-gumpalan yang disebut glomerulus.
Glomerulus ini dikelilingi oleh alat yang disebut simpai bowman. Disini
terjadi penyaringan pertama dan kapiler darah yang meninggalkan simpai
bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava inferior
(Widia, 2015).

D. Etiologi
Gagal ginjal kronik sering kali menjadi penyakit komplikasi dari penyakit
lainnya, sehingga merupakan penyakit sekunder (secondary illness). Penyebab
yang sering adalah diabetes mellitus dan hipertensi. Selain itu, ada beberapa
penyebab lainnya dari gagal ginjal kronik, yaitu :

1. Penyakit glomerular kronis (glomerulonephritis)


2. Infeksi kronis (pyelonephritis kronis, tuberculosis)
3. Kelainan kongenital (polikistik ginjal)
4. Penyakit vaskular (renal nephrosclerosis)
5. Obstruksi saluran kemih (nephrolithisis)
6. Penyakit kolagen (Systemic Lupus Erythematosus)
7. Obat-obatan nefrotoksik (aminoglikosida)

12
E. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume
filtrasi yang meningkat disertai reapsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan
GFR (Glomerulus Filtration Rate) daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak,
beban bahan yang harus di larutkan menjadi lebih besar dari pada yang biasa
di reabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya
karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai
retensi produk sisa. Titik di mana timbulnya gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila fungsi ginjal telah hilang kira-kira 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi
renal yang demikian nilai creatinin clearance turun smpai dengan 15 ml/menit
atau lebih rendah dari itu.
Fungsi renal menurun, produksi akhir metabolisme protein (yang normal
diekskresikan ke dalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak tertimbun produk sampah
maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah
dialisis (Haryono, 2012).
Kegagalan ginjal ini bisa terjadi karena serangan penyakit dengan stadium
yang berbeda-beda.
1. Stadium I (penurunan cadangan ginjal)
Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal dan pasien
asimtomatik. Homeotasis terpelihara. Tidak ada keluhan. Cadangan ginjal
residu 40% dari normal.
2. Stadium II (Insufisiensi Ginjal)
Penurunan kemampuan memelihara Homeotasis, Azotemia ringan, anemi.
Tidak mampu memekatkan urine dan menyimpan air, fungsi ginjal residu
15-40% dari normal, GFR (Glomerulo Filtration Rate) menurun menjadi
20 ml/menit.
(normal : 100-120 ml/menit).
Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya 25%

13
dari normal), kadar BUN meningkat, kreatinin serum meningkat melebihi
kadar normal. Dan gejala yang timbul nokturia dan poliuria (akibat
kegagalan pemekatan urine).
3. Stadium III (Payah Ginjal Stadium Akhir)
Kerusakan massa nefron sekitar 90% (nilai GFR 10% dari normal). BUN
meningkat, klieren kreatinin 5-10 ml/menit. Pasien oliguria. Gejala lebih
parah karena ginjal tak sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan
dan elektrolit dalam tubuh.
Azotemia dan anemia lebih berat, nokturia, gangguan cairan dan elektrolit,
kesulitan dalam beraktivitas.
4. Stadium IV
Tidak terjadi homeostasis, keluhan pada semua sistem, fungsi ginjal residu
< 5% dari normal (Aspiani, 2015).

14
F. Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia

glomerulonefritis Kelainan kongenital Penyakit vaskuler Obat Nefrotoksik


Infeksi kronis Nephrolithiasis SLE

Gagal Ginjal Kronik

Proses Hemodialisa Proses Filtrasi  Eritropolesis Retensi Cairan Gangguan


kontinyu Reabsorbsi

Ureum dalam Volume


Tindakan infasif Sel darah 
darah  vascular 
b berulang Ekskresi 

Anemia Permeabilitas
Injury jaringan Kulit kapiler Produksi urine 
Kelemahan
Resiko infeksi Urtikaria
Oedem Gangguan
eliminasi urine
Intoleransi a
aktivitas
Gangguan Kelebihan
Volume Cairan
Integritas kulit

Informasi Oedema pulmonal


inadekuat Ganguan keseimbangan
asam basa

ansietas Ekspansi paru  Retensi CO2


Produk asam 

Stresss ulcer Asidosis Aasidosis


Dyspneu respiratorik metabolik
HCL 
Pola nafas tidak Gangguan
Mual muntah pertukaran gas
efektif

Deficit nutrisi 16
G. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala klinis pada gagal ginjal kronik dikarenakan gangguan yang
bersifat sistemik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi
memiliki fungsi yang banyak (organs multifunction), sehingga kerusakan
kronis secara fisiologis ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan
sirkulasi dan vasomotor. Berikut ini adalah tanda dan gejala yang ditunjukkan
oleh gagal ginjal kronik:
1. Ginjal dan gastrointestinal
Sebagai akibat dari hiponatremia maka timbul hipotensi, mulut kering,
penurunan turgor kulit, kelemahan, fatique, dan mual. Kemudian terjadi
penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala yang hebat. Dampak
dari peningkatan kalium adalah peningkatan iritabilitas otot dan akhirnya
otot mengalami kelemahan. Kelebihan cairan yang tidak terkompensasi
akan mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling khas adalah
terjadinya penurunan urine output dengan sedimentasi yang tinggi.
2. Kardiovaskuler
Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremic pericarditis,
effuse pericardial (kemungkinan bisa terjadi tamponade jantung), gagal
jantung, oedema periorbital dan oedema perifer.
3. Respiratory system
Biasanya terjadi oedema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan efusi
pleura, crackles, sputum yang kental, uremic pleuritis dan uremic lung,
dan sesak nafas.
4. Gastrointestinal
Biasanya menunjukan adanya inflamasi dan ulserasi pada mukosa
gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi, dan
kemungkinan juga disertai parotitis, esofagitis, gastritis, ulseratif
duodenal, lesi pada usus halus/usus besar, colitis, dan pankreatitis.
Kejadian sekunder biasanya mengikuti seperti anoreksia, nausea dan
vomiting.
5. Integument
Kulit pucat, kekuning-kuningan, kecoklatan, kering dan ada scalp.

17
Selain itu, biasanya juga menunjukan adanya purpura, ekimosis,
petechiae, dan timbunan urea pada kulit.
6. Neurologis
Biasanya ditunjukan dengan adanya neuropathy perifer, nyeri, gatal pada
lengan dan kaki. Selain itu, juga adanya kram pada otot dan refleks
kedutan, daya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat,
iritabilitas, pusing, koma, dan kejang. Dari hasil EEG menunjukan adanya
perubahan metabolik encphalophaty.
7. Endokrin
Biasanya terjadi infertilitas dan penurunan libido, amenorrhea dan
gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi
sperma, peningkatan sekresi aldosterone, dan kerusakan metabolisme
karbohidrat.
8. Hematopoitiec
Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah, trombositopenia
(dampak dari dialysis), dan kerusakan platelet. Biasanya masalah yang
serius pada sistem hematologi ditunjukkan dengan adanya perdarahan
(purpura, ekimosis, dan petechiae).
9. Musculoskeletal
Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur pathologis, dan
kalsifikasi (otak, mata, gusi, sendi, miokard) (Prabowo & Pranata, 2014).

H. Komplikasi
Adapun komplikasi dari penyakit gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut:
1. Hiperkalemia
Akibat penurunan eksresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan
diet berlebihan.
2. Hipertensi
Akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosterone.
3. Anemia
Akibat penurunan eritropoetin penurunan rentang usia sel darah merah,
perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin, dan kehilangan darah

18
selama hemodialisis.
4. Penyakit tulang
Akibat retensi fosfat, kadar kalium serum yang rendah dan metabolisme
vitamin D abnormal.
5. Pericarditis
Efusi perikardinal, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat (Haryono, 2012).

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan Gagal Ginjal Kronik dibagi
tiga, yaitu :
1. Konservatif
Pengobatan pada tahap ini adalah untuk meredakan atau memperlambat
gangguan fungsi ginjal progresif, pengobatan antara lain :
a. Pengaturan diet protein, kalium, natrium, dan cairan
b. Pencegahan dan pengobatan komplikasi
1) Hipertensi
Hipertensi dapat dikontrol dengan pembatasan natrium dan
cairan. Pemberian obat antihipertensi : metildopa (aldomet),
propranolol, klonidin (catatpres)
2) Hiperkalemia
Hyperkalemia dapat diobati dengan pemberian glukosa dan
insulin intravena, yang akan memasukkan K+ ke dalam sel,
atau dengan pemberian kalsium Glukonat 10%.
3) Anemia
Pengobatannya adalah pemberian hormone eritropoetin, yaitu
rekombinan eritropeitin (r-EPO), selain dengan pemberian
vitamin dan asam folat, besi dan transfusi darah.
4) Asidosis
5) Diet rendah fosfat
Diet rendah fosfat dengan pemberian gel yang dapat mengikat
fosfat di dalam usus. Gel yang dapayt mengikat fosfat harus
dimakan bersama dengan makanan.

19
6) Hiperuisemia
Obat pilihan itu pada penyakit ginjal lanjut adalah pemberian
alopurinol. Obat ini mengurangi kadar asam urat dengan
menghambat biosintesis sebagian asam urat total yang
dihasilkan tubuh.
2. Dialysis
a. Peritoneal dialysis
Biasanya dilakukan pada kasus-kasus emergency, sedangkan dialisys
yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah
CAPD (continues ambulatori peritonial dialysis)
b. Hemodialisis
Yaitu dialysis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
mengunakan mesin. Pada awalnya hemodialisis dilakukan melalui
daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
1) AV fistule : menggabungkan vena dari arteri
2) Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke
jantung)
3. Operasi
a. Pengambilan batu
b. Transplantasi ginjal (Nuari & Widayanti, 2017).

J. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Penilaian gagal ginjal kronik dengan gangguan yang serius dapat
dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium, seperti : kadar serum
sodium/natrium dan potassium/kalium, pH, kadar serum phospor, kadar
Hb, hematocrit, kadar urea nitrogen dalam darah (BUN), serum dan
kosentrasi kreatinin urine, urinalisis. Pada stadium yang cepat pada
insufisiensi ginjal, Analisa urine dapat menunjang dan sebagai indikator
untuk melihat kelainan fungsi ginjal. Batas kreatinin urine rata-rata dari
urine tampung selama 24 jam. Analisa urine rutin dapat dilakukan pada
stadium gagal ginjal yang mana dijumpai produksi urine yang tidak
normal. Dengan urine Analisa juga dapat menunjukan kadar protein,

20
glukosa, RBCs/eritrosit, dan WBCs/leukosit serta penurunan osmolaritas
urine. Pada gagal ginjal yang progresif dapat terjadi output urine yang
kurang dan frekuensi urine menurun. Monitor kadar BUN dan kadar
kreatinin sangat penting bagi pasien dengan gagal ginjal. Urea nitrogen
adalah produk akhir dari metabolisme protein serta urea yang harus
dikeluarkan oleh ginjal. Normal kadar BUN dan kreatinin sekitar 20 : 1.
Bila ada peningkatan BUN selalu diindikasikan adanya dehidrasi dan
kelebihan intake protein.
2. Pemeriksaan radiologi
a. Flat-Plat radiografy/Radiographic keadaan ginjal, ureter dan vesika
urinaria untuk mengidentifikasi bentuk, ukuran, posisi dan klasifikasi
dari ginjal. Pada gambaran ini akan terlihat bahwa ginjal mengecil
yang mungkin disebabkan karena adanya proses infeksi.
b. Computer Tomography (CT) Scan yang digunakan untuk melihat
secara jelas struktur anatomi ginjal yang penggunaannya dengan
memakai kontras atau tanpa kontras
c. Intervenous pyelography (IVP) digunakan untuk mengevaluasi
keadaan fungsi ginjal dengan memakai kontras. IVP biasa digunakan
pada kasus gangguan ginjal yang disebabkan oleh trauma,
pembedahan, anomaly kongental, kelainan prostat, calculi ginjal,
abses/batu ginjal, serta obstruksi saluran kencing.
d. Aortorenal Angiography digunakan untuk mengetahui sistem arteri,
vena dan kapiler pada ginjal dengan mengunakan kontras.
Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada kasus renal arteri stenosis,
aneorisma ginjal, arterovenous fistula, serta beberapa gangguan
bentuk vaskuler.
e. Magnetic Resonance Imaging (MRI) digunakan untuk mengevaluasi
kasus yang disebabkan oleh obstruksi uropati, Acute Renal Failure,
proses infeksi pada ginjal serta post transpalantasi ginjal.
3. Biopsi ginjal
Untuk mendiagnosa kelainan ginjal dengan mengambil jaringan ginjal lalu
dianalisa. Biasanya biopsi dilakukan pada kasus glomerulonephritis,

21
neprotik sindrom, penyakit ginjal bawaan, ARF dan perencanaan
transplantasi ginjal.
Diagnosis penyakit GGK dapat ditentukan berdasarkan:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan laboratorium
d. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti:
1) BNO
2) IVP
3) USG
4) Renogram
5) Radiologi
6) Pyelografi retrogrand
7) EKG
8) Biopsi ginjal
e. Pemeriksaan Lab CCT (Clirens Creatinin Test) → untuk mengetahui
laju filtrasi glomerulus (Aspiani, 2015).

K. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data
dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan pasien
saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan
aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual pasien (Asmadi, 2008).
a. Pengumpulan data
Data yang dikumpulkan secara biopsiko, sosial dan spiritual. Terdiri
dari:
1) Data Biografi
a) Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam masuk rumah sakit, nomor registrasi serta diagnosis
medis (Muttaqin, 2010).

22
b) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan klien dan alamat.
c) Genogram
Dibuat dalam tiga generasi dan pasien berada di generasi
ketiga.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Mengambarkan keluhan pasien yang mengakibatkan pasien
masuk rumah sakit, atau merupakan alasan pasien masuk rumah
sakit. Keluhan utama, terlebih jika terdapat penyakit sekunder
yang menyertai Keluhan bisa berupa
a) Oedema
b) Mual dan muntah.
c) Sesak nafas
Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan (akumulasi) zat
sisa metabolisme/toksin dalam tubuh karena ginjal
mengalami kegagalan filtrasi (Prabowo & Pranata, 2014).
c. Riwayat penyakit sekarang
Menjelaskan keluhan yang sekarang di rasakan oleh pasien.Pada
pasien Gagal Ginjal Kronik biasanya terjadi oedema, mual dan
muntah meliputi jumlah, anoreksia, kelemahan, penurunan urin
output, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau ammoniak, dan
perubahan pemenuhan nutrisi, pusing, panas dalam, konjungtiva
anemis dan oedema (Rahmawati, 2014).
d. Riwayat penyakit dahulu
Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan
berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit
terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat
penyakit ISK, payah jantung, penggunaan obat berlebihan (overdosis)
khususnya obat yang bersifat nefrotoksik, BPH dan lain sebagainya
yang mampu mengurangi kerja ginjal. Selain itu ada beberapa

23
penyakit yang langsung mempengaruhi/menyebabkan gagal ginjal
yaitu diabetes mellitus, batu saluran kemih (urolithiasis), hipertensi
(Prabowo & Pranata, 2014).
e. Riwayat kebutuhan dasar manusia pada penelitian ini saya
menggunakan 11 pola kesehatan menurut Gordon
1) Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Mengambarkan persepsi pasien terhadap keluhan apa yang di
alami dan penanganan kesehatan. Pada pasien Gagal Ginjal
Kronik biasanya ditemukan adanya mual dan muntah, kelemahan
tubuh, penurunan volume urin, oedema, nafas bau amoniak.
2) Pola nutrisi metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi, keseimbangan cairan dan
elektrolit, kondisi kuku, kulit dan rambut. Pada pasien Gagal
Ginjal Kronik biasanya di temukan asupan nutrisi kurang
mengakibatkan ketidakseimbangan nutrisi, anoreksia, napsu
makan berkurang, asupan cairan terganggu akibat mual dan
muntah yang meliputi jumlah, , anoreksia, keadaan kulit pruritis,
pembatasan diet, rambut dan kulit yang kering dan perubahan
membran mukosa mulut akibat dehidrasi, volume cairan berlebih
akibat retensi cairan, ketidakseimbangan cairan berhubungan
dengan hipernatremia dan intake cairan berlebih.
3) Pola eliminasi
Menggambarkan eliminasi pengeluaran sistem pencernan,
perkemihan, integumen, dan pernafasan. Pada pasien dengan
Gagal Ginjal Kronik biasanya ditemukan gejala terjadi
ketidakseimbangan antara pengeluaran cairan dan pemasukan
cairan. Tandanya adalah pasien terjadi konstipasi, penurunan
BAK atau haluaran urine <500mL dalam 24 jam, terjadi
peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya
antara tekanan darah dan suhu, keringat, terjadi gangguan nafas
atau nafas tidak teratur dan gangguan pertukaran gas.

24
4) Pola kongnitif-perseptual
Mengambarkan tingkat kesadaran, kemampuan proses berpikir
pasien, pendengaran, pengelihatan, pengecapan, perabaan,
pembauan, persepsi nyeri, bahasa dan memori. Pada pasien Gagal
Ginjal Kronik biasanya terjadi perubahan proses pengecapan,
mulut bau amoniak karena adanya penumpukan ureum, terjadi
penurunan kesadaran akibat terjadi ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit. Gejalanya penurunan sensori dan rangsang. Tandanya
adalah penurunan kesadaran seperti ngomong nglantur dan tidak
dapat berkomunikasi dengan jelas.
5) Pola aktifitas latihan
Menggambarkan tingkat kemampuan aktifitas dalam kegiatan
sehari-hari, fungsi respirasi dan fungsi sirkulasi. Pada pasien
Gagal Ginjal Kronik ditemukan keterbatasan aktifitas dan latihan,
fungsi respirasi dalam batas normal 16-24x/menit, fungsi
sirkulasi dalam batas normal 120/80 mmHg.
6) Pola istirahat/tidur
Menggambarkan kemampuan pasien pada pengunaan waktu
istirahat serta kesulitan yang di alami waktu tidur. Pada pasien
dengan Gagal Ginjal Kronik ditemukan adanya perubahan pola
tidur dan istirahat.
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Menggambarkan tentang dirinya dari masalah-masalah yang ada
seperti kekuatan dan penilaian mulai dari peran, ideal diri, dan
konsep diri, gambaran diri dan identitas tentang dirinya. Pada
pasien Gagal Ginjal Kronik di dapati adanya sikap tidak berdaya,
perasaan tidak ada harapan, menolak diri karena adanya
kelemahan dan mulut bau amoniak.
8) Pola peran-hubungan
Mengambarkan status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan
dengan orang lain, dan gangguan terhadap peran yang dilakukan.
Pada pasien Gagal Ginjal Kronik didapati perubahan pola peran

25
karena tidak dapat melaksanakan aktifitas sehari-hari. Perubahan
pola hubungan tidak terganggu.
9) Pola koping stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan
mengunakan sistem pendukung. Pada pasien dengan Gagal Ginjal
Kronik ditemukan adanya stres karena sakit yang diderita
membuat perubahan pada kemampuan sehari-hari dengan tingkat
kecemasan: ringan, sedang, berat, dan panik. Kondisi ini tidak
selalu ada gangguan jika pasien memiliki koping adaptif yang
baik. Pada gagal ginjal kronis, biasanya perubahan psikososial
terjadi pada waktu pasien mengalami perubahan struktur fungsi
tubuh dan menjalani proses dialisa. Pasien akan mengurung diri
dan lebih banyak berdiam diri (murung). Selain itu, kondisi ini
juga dipicu oleh biaya yang dikeluarkan selama proses
pengobatan, sehingga pasien mengalami kecemasan (Prabowo &
Pranata, 2014).
10) Pola seksualitas-reproduksi
Mengambarkan masalah reproduksi dan masalah seksual yang
berhubungan dengan penyakit. Pada pasien Gagal Ginjal Kronik
didapati penurunan fungsi seksualitas karena penurunan
intoleransi terhadap aktifitas.
11) Pola sistem nilai keyakinan
Menggambarkan pantangan dalam agama selama sakit serta
kebutuhan adanya kerohanian dan lain-lainnya. Pada pasien
Gagal Ginjal Kronik ditemukan sikap pasien yang lebih
mendekatkan diri pada sang pencipta.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Keadaan umum pasien lemah dan terlihat sakit berat.Tingkat
kesadaran menurun sesuai dengan tingkat uremia di mana dapat
mempengaruhi sistem saraf pusat. Pada tanda-tanda vital sering
di dapatkan adanya perubahan ringan sampai meningkat.

26
Tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai
berat.
2) Head to toe.
Pemeriksaan mulai dari kepala sampai kaki.
a) Keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Kondisi pasien gagal ginjal kronis biasanya lemah (fatigue),
tingkat kesadaran bergantung pada tingkat toksisitas. Pada
pemeriksaan TTV sering didapatkan RR meningkat
(tachypneu), hipertensi/ hipotensi sesuai dengan kondisi
fluktuatif.
b) Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena
kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan
karena kelebian cairan.
c) Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat
kotorantelinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung,
mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa
mulut pucat dan lidah kotor.
d) Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada
leher.
e) Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar.
Terdapatotot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris,
terdengar suaratambahan pada paru (rongkhi basah), edema
pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan efusi pleura,
crackles, sputum yang kental, uremic pleuritis dan uremic
lung, terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan
pada jantung.

27
f) Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek,
perut buncit.
g) Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini,
impotensi, terdapat ulkus.
h) Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,
pengeroposan tulang, nyeri pada sendi dan tulang, fraktur
pathologis dan Capillary Refill Time lebih dari 1 detik.
i) Kulit.
Kulit pucat, turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam,
kecoklatan, kekuning-kuningan, kulit kering, kulit bersisik
dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.
g. Pengkajian diagnostik
1) Urine
a) Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam (oliguria) atau
urine tak ada (anuria).
b) Warna: secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan
oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat dan urat,
sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb,
mioglobin, porfirin.
c) Berat jenis: kurang dari 1.015 (menetap pada 1.010
menunjukkan kerusakan ginjal berat).
d) Osmolalitas: < 350mOsm/kg menunjukkan kerusakan
tubular, dan rasio urune/serum sering 1:1.
e) Klirens kreatinin: mungkin agak menurun.
f) Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak
mampu mereabsorpsi natrium.
g) Protein: derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen
juga ada.

28
2) Darah
a) BUN/kreatinin: meningkat, biasanya meningkat dalam
proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir
(mungkin rendah yaitu 5).
b) Hitung darah lengkap: Ht; menurun pada adanya anemia. Hb;
biasanya kurang dari 7-8 g/dL.
c) SDM: waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin
seperti pada azotemia.
d) GDA: pH; penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2)
terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk
mengekskresi hydrogen dan ammonia atau hasil akhir
katabolisme protein. Bikarbonat menurun. PCO2 menurun.
e) Natrium serum: mungkin rendah (bila ginjal kehabisan
natrium atau normal (menunjukkan status dilusi
hipernatremia).
f) Kalium: peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai
dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran
jaringan (hemolisis SDM). Pada tahap akhir, perubahan EKG
mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 mEq atau lebih
besar.
g) Magnesium/fosfat: meningkat.
h) Kalsium menurun
i) Protein (khususnya albumin): kadar serum menurun dapat
menunjukkan kehilangan protein melalui urine, perpindahan
cairan, penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena
kurang asam amino assensial.
j) Osmolalitas serum: lebih besar dari 285 mOsm/kg; sering
sama dengan urine.
k) KUP foto: menunjukkan ukuran ginjal/ ureter/ kandung
kemih dan adanya obstruksi (batu).
l) Pielogram retrograde: menunjukkan abnormalitas pelvis
ginjal dan ureter.

29
m) Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan
mengidentifikasi ekstravaskuler, massa.
n) Sistouretrogram berkemih: menunjukkan ukuran kandung
kemih, refluks kedalam ureter, retensi.
o) Ultrasono ginjal: menentukka ukuran ginjal dan adanya
massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
p) Biopsy ginjal: mungkin dilakukan secara endoskopik untuk
menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologist.
q) Endoskopi ginjal, nefroskopi: dilakukan untuk menentukan
pelvis ginjal; keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor
selektif.
r) EKG: mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan
elektrolit dan asam/basa.
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(SDKI, 2016)
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas,
penurunan energy, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, efek
agen farmakologis, kecemasan.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler.
c. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas
kandung kemih.
d. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme, kelebihan
asupan cairan, kelebihan asupan nutrium.
e. Deficit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient, ketidakmampuan mencerna makanan, faktor psikologis.
f. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan.

30
g. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan perubahan status
nutrisi (kelebihan atau kekurangan), kekurangan/kelebihan volume
cairan, perubahan pigmentasi, perubahan hormonal.
h. Resiko Infeksi ditandai dengan penyakit kronis, efek prosedur
invasive.
3. Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain unttuk
mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang telah
didentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah
menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana
dokumentasi (Nursalim 2009, dalam Eka 2016).
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian
klinis untuk mencapai peningkatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan
klien individu, keluarga, dan komunitas (SIKI, 2018).
a. Intervensi Keperawatan
1) Diagnosa I : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
upaya napas, penurunan energy, posisi tubuh yang menghambat
ekspansi oaru, efek agen farmakologis, kecemasan.

Tabel 2 Rencana Keperawatan Diagnosa I


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas (SIKI, 2018)
keperawatan selama ….. jam, maka Observasi
pola napas membaik, dengan Kriteria 1. Monitor pola napas
Hasil :
1. Dyspnea menurun Terapeutik
2. Frekuensi napas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Kedalaman napas membaik dengan head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi-Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Berikan oksigen

31
Pemantauan Respirasi. (SIKI, 2018)
Observasi
1. Monitor frekuensi irama kedalaman
dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan
napas
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan

32
2) Diagnosa II : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan membrane
alveolus-kapiler.

Tabel 3 Rencana Keperawatan Diagnosa II


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi. (SIKI, 2018)
keperawatan selama ….. jam, maka Observasi
pertukaran gas meningkat, dengan 1. Monitor frekuensi irama kedalaman
Kriteria Hasil : dan upaya napas
1. Dyspnea menurun 2. Monitor pola napas
2. Gelisah menurun 3. Monitor kemampuan batuk efektif
3. PCO2 4. Monitor adanya produksi sputum
4. PO2 5. Monitor adanya sumbatan jalan
5. Pola napas membaik napas
6. Warna kulit membaik 6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan

33
3) Diagnosa III : Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan
penurunan kapasitas kandung kemih.

Tabel 4 Rencana Keperawatan Diagnosa III


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan Diri : BAK
keperawatan selama ….. jam, maka
(SIKI, 2018)
eliminasi urin membaik, dengan
Kriteria Hasil : Observasi
1. Sensasi berkemih meningkat 1. Identifikasi kebiasaan BAK sesuai
2. Distensi kandung kemih menurun usia
3. Frekuensi BAK membaik
2. Monitor integritas kulit pasien
4. Karakteristik urin membaik
Terapeutik
1. Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
2. Dukung penggunaan
toilet/commode/pispot/urinal secara
konsisten
3. Jaga privasi selama eliminasi
4. Ganti pakaian setelah eliminasi
5. Bersihkan alat bantu BAK
6. Latih BAK sesuai jadwal
7. Sediakan alat bantu

Edukasi
1. Anjurkan BAK secara rutin
2. Anjurkan ke toilet

Manajemen Eliminasi Urin (SIKI,


2018)
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi
atau inkontinensia urin
2. Monitor eliminasi urin

Terapeutik
1. Catat waktu-waktu dan haluaran
berkemih
2. Batasi asupan cairan
3. Ambil sampul urin tengah

34
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urin
3. Ajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu yang tepat untuk berkemih
4. Anjurkan minum yang cukup
5. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra

35
4) Diagnosa IV : Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan
mekanisme, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium
(SDKI, 2017)

Tabel 5 Rencana Keperawatan Diagnosa IV


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipervolemia (SIKI, 2018)
keperawatan selama ….. jam, maka
Observasi :
Keseimbangan Cairan meningkat,
dengan Kriteria Hasil : 1. Periksa tanda dan gejala
1. Asupan cairan Meningkat hypervolemia
2. Haluaran urine Cukup meningkat 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
3. Edema menurun 3. Monitor intake dan output cairan
4. Tekanan darah membaik 4. Monitor tanda hemokosentrasi
5. Membrane mukosa membaik Terapeutik
6. Berat badan membaik (SLKI, 1. Timbang berat badan setiap hari pada
2019) waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
Edukasi
1. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
2. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik
2. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretik

36
5) Diagnosa V : Deficit Nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient, ketidakmampuan
mencerna makanan, faktor psikologis

Tabel 6 Rencana Keperawatan Diagnosa V


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi (SIKI, 2018)
keperawatan selama ….. jam, maka
Observasi :
status nutrisi membaik, dengan Kriteria
Hasil : 1. Identifikasi status nutrisi
1. Berat badan membaik 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan
2. Porsi makanan yang dihabiskan jenis nutrient
3. Kekuatan otot pengunyah 3. Monitor asupan makanan
meningkat 4. Monitor berat badan
4. Kekuatan otot menelan meningkat 5. Monitor hasil pemeriksaan
laboratoroium

Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan
2. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
3. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
5. Berikan suplemen makanan

Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk jika mampu
2. Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan

37
Promosi Berat Badan (SIKI, 2018)
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
berat badan kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan

Terapeutik

1. Berikan perawatan mulut sebelum


memberikan makanan
2. Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien
3. Hidangkan makanan secara menarik
4. Berikan suplemen

Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan

38
6) Diagnosa VI : Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan
Kelemahan.

Tabel 7 Rencana Keperawatan Diagnosa VI


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi (SIKI, 2018)
keperawatan selama ….. jam, maka Observasi :
Toleransi aktivitas meningkat, dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Kriteria Hasil : yang mengakibatkan kelelahan
1. Kemudahan dalam melakukan 2. Monitor kelelahan fisik dan
aktivitas sehari-hari meningkat emosional
2. Keluhan Lelah menurun 3. Monitor pola dan jam tidur
3. Perasaan lemah menurun
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerakpasif
dan/atau aktif
3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
3. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

39
7) Diagnosa VII : Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan
perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan),
kekurangan/kelebihan volume cairan, perubahan pigmentasi,
perubahan hormonal.

Tabel 8 Rencana Keperawatan Diagnosa VII


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit (SIKI, 2018)
keperawatan selama ….. jam, maka Observasi :
Integritas kulit dan jaringan 1. Identifikasi penyebab gangguan
meningkat, dengan Kriteria Hasil : integritas kulit
1. Nyeri menurun
2. Pigmentasi abnormal menurun Terapeutik
3. Suhu kulit membaik 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
4. Tekstur membaik baring
2. Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
3. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering

Edukasi
1. Anjurkan mengunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupn buah
dan sayur
5. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya

40
8) Diagnosa VIII : Resiko Infeksi ditandai dengan Penyakit Kronis,
Efek prosedur invasif.

Tabel 9 Rencana Keperawatan Diagnosa VIII


Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi (SIKI, 2018)
keperawatan selama ….. jam, maka Observasi :
Tingkat Infeksi Menurun, dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Kriteria Hasil : lokal dan sistemik
1. Kemerahan menurun
2. Nyeri menurun Terapeutik
3. Bengkak menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
4. Piuria menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area
edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan Teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

4. Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu
pasien untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008).

41
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir
yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan
melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi disusun dengan
menggunakan SOAP yang oprasional dengan pengertian S (subjektif)
adalah informasi ungkapan yang didapat dari pasien setelah dilakukan
tindakan diberikan.O (objektif) adalah informasi yang dapt berupa hasil
pengamatan, penilaian, pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah
tindakan dilakukan. A (analisis) adalah membandingkan antara informasi
subjektif dan objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian
diambil kesimpulaan bahwa masalah teratasi, sebagian, atau tidak teratasi.
P (planning) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil Analisa. (kozier, 2011).

42
DAFTAR PUSTAKA

Aspiani. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Perkemihan. Jakarta Timur: CV Trans Info Media.

Ismail, H. (2018). KTI Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Cronic Kidney
Desease (CKD di Ruang Raha Mongkilo RSUD Bahteramas Kendari.
Kendari: Politeknik Kesehatan Kendari.

Prabowo, E., & Pranata, E. A. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem
Perkemihan. Yogyakarta: Nuha Medika.

KDIGO, (2013). Http://digilib.unila.ac.id./20722/125/BAB%2011.pdf. diakses


tanggal 26 Maret 2019, 15.10.

Widia, L. (2015). Anatomi, Fisiologi dan Siklus Kehidupan Manusia. Yogyakarta:


Nuha Medika.

Nuari, A. N., & Widayati, D. (2017). Gangguan pada Sistem Perkemihan &
Penatalaksanaan Keperawatan. Yogyakarta: CV Budi Utama.

Wulandari, W. P. (2018). KTI Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gagal


Ginjal Kronik dalam Pemenuhan Kebutuhan Cairan. Manado: Akademi
Keperawatan Rumkit Tk.III Manado.

PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. (Edisi 1). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. (Edisi 2). Jakarta:


Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. (Edisi 1 Cetakan ke 2).


Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

43
44