Anda di halaman 1dari 15

i

BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN 21 JULI 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

FISTULA PARAAREOLAR

Oleh

Ade Irwan Suryadi


(2018-84-047)

Pembimbing
dr. Achmad Tuahuns, Sp.B, FINACS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
3

1. Pendahuluan
Wanita seringkali mengalami gangguan terkait kesehatan. Padahal deteksi
penyakit ataupun kelainan pada organ reproduksi wanita seperti payudara dapat
dideteksi dengan pemeriksaan sederhana. Seringkali penyakit-penyakit tersebut
terdeteksi ketika telah berkembang menjadi penyakit yang berbahaya. Satu diantara
penyakit tersebut adalah fistula para areolar.
Fistula atau fistel merupakan bahasa latin yang artinya pipa. Fistel merupakan
hubungan atau jalur antara dua epitel organ atau jaringan yang normalnya tidak
berhubungan. Fistula para areolar tidak jarang dijumpai pada pelebaran duktus
laktiferus.Salah saru duktus dapat tersumbat dan melebar karena secret yang kental
sehingga menyebabkan perangsangan dan radang di sekitar duktus.Proses ini biasa
ditandai dengan keluarnya cairan hemorgik atau serosa dari papilla mammae. Dapat
terbentuk abses yang dapat menyebabkan terjadinya fistel, biasanya di pingir areolar.1
Perkiraan insiden dan prevalensi fistula paraareolar umumnya didasarkan
pada pelaporan diri, komunikasi pribadi dengan ahli bedah, studi oleh kelompok
advokasi dan data prevalensi pada rumah sakit. World Health Organization (WHO)
memperkirakan bahwa antara 50.000 hingga 100.000 perempuan dan pada wanita
berusia antara 20 dan 50 tahun (ditemukan lebih banyak pada wanita yang lebih muda
dan menyusui) di seluruh dunia menderita fistula mammae setiap tahun. Namun,
perkiraan ini didasarkan pada sedikit data dan perlu diperbarui

2. Mammae (Payudara)
a. Anatomi
Payudara terdiri dari kelenjar susu dan jaringan ikat serta kulit. Batas payudara
yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau
payudara yang besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan
linea aksilaris anterior di lateral. Dua pertiga bagian atas mammae terletak di atas otot
pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak di atas otot seratus
anterior, otot oblikus eksternus abdominis dan otot rektus abdominis.3
4

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing


mempunyai duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae (nipple-aerola
complex/ NAC). Di antara kelenjar mammae dan fasia pektoralis, juga di antara kulit
dan kelenjar terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi
kerangka pada payudara.3
Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang
tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis
mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat.Variasi ukuran
payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan
pada jumlah glandular aktual.
a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri
duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus lakteferus
(ampula).

b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen


suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).

c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus


kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli
sekretori.

d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1


cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola.

Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang


merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari cabang arteri
aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan vena
supervisial yang menuju vena kava superior.
5

Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan aerola
adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe dari payudara
mengalir melalui nodus limfe aksila.

Gambar 1. Anatomi kelenjar payudara4

b. Histologi
Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin,
usia dan status fisiologis. Setiap kelenjar payudara terdiri dari 15-25 lobus yang
tersusun radier di sekitar puting, yang berfungsi menyekresi air susu bagi neonatus.
Setiap lobus, dipisahkan oleh jaringan ikat dan jaringan lemak, yang merupakan
kelenjar ductus ekskretorius lactiferus. Ductus ini bermuara ke papilla mammae.
Jaringan ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap
substansi lemak. Pita ini mengikat lapisan dalam dari fascia subkutan payudara pada
kulit. Pita tersebut disebut dengan ligamentum cooper atau ligamentum suspensorium
payudara. Setiap lobus berbeda–beda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus
tidak menyerang lobus lainnya.
6

Sebelum pubertas, kelenjar payudara terdiri atas sinus laktiferus dan beberapa
cabang sinus ini, yaitu duktus laktiferus. Struktur khas kelenjar dan lobus pada wanita
dewasa berkembang pada ujung duktus terkecil. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah
duktus yang bermuara ke dalam satu duktus terminal dan terdapat dalam jaringan ikat
longgar. Duktus laktiferus menjadi lebar dan membentuk sinus laktiferus di dekat
papilla mammae. Sinus laktiferus dilapisi epitel berlapis gepeng pada muara luarnya
yang kemudian berubah menjadi epitel berlapis silindris atau berlapis kuboid.
Lapisan duktus laktiferus dan duktus terminal merupakan epitel selapis kuboid dan
dibungkus sel mioepitel yang berhimpitan.

Gambar 2. Histologi Payudara

c. Fisiologi

Dalam perkembangannya, kelenjar payudara dipengaruhi oleh hormon dari


berbagai kelenjar endokrin seperti hipofisis anterior, adrenal, dan ovarium. Kelenjar
hipofisis anterior memiliki pengaruh terhadap hormonal siklik follicle stimulating
hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Sedangkan ovarium menghasilkan
7

estrogen dan progesteron yang merupakan hormon siklus haid. Estrogen merangsang
pertumbuhan kelenjar payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi
massa payudara.6
Payudara pada wanita yang tidak hamil terutama terdiri dari jaringan lemak
dan duktus rudimenter. Payudara yang mampu menghasilkan susu terdiri dari
jaringan duktus yang bercabang dari puting payudara dan berakhir di lobulus-lobulus.
Setiap lobulus terdiri atas sekelompok alveolus berlapis epitel dan mirip kantung
yang membentuk kelenjar penghasil susu. Secara fisiologi, unit fungsional terkecil
jaringan payudara adalah asinus. Sel epitel asinus memproduksi air susu dengan
komposisi dari unsur protein yang disekresi apparatus golgi bersama faktor imun IgA
dan IgG, unsur lipid dalam bentuk droplet yang diliputi sitoplasma sel. Susu yang
dibentuk sel-sel epitel disekresikan ke lumen alveolus, lalu mengalir melalui duktus
pengumpul susu ke permukaan puting payudara.7
3. Patofisiologi Fistel Para Areolar

Hipotesis yang akurat mengenai kemungkinan patogenesis fistula mammae


pertama kali diusulkan oleh Zuska (1951).8 Fistula mammae saat ini diakui sebagai
tahap akhir dalam proses inflamasi yang rumit yang disebut MDAIDS (Mammary
Duct Associated Inflammatory Disease Sequence). 9
Infeksi pada payudara biasanya diakibatkan oleh bakteri Staphylococcus
epidermidis, S. aureus, dan Propionibacteria. Infeksi bakteri sekunder akibat
penyakit di tempat lain juga merupakan salah satu hal yang bertanggung jawab dalam
terjadinya penyakit inflamasi pada payudara.11
Fistula mammae merupakan konsekuensi dari obstruksi saluran ektatik yang
terinfeksi. saluran ectasia terjadi ketika saluran mammae di bawah puting membesar,
dinding saluran menebal dan saluran terisi dengan cairan. Saluran susu kemudian
tersumbat dengan zat yang kental dan lengket. Sel-sel epitel yang terdekamasi dapat
membentuk sumbatan yang kemudian memblok saluran laktiferosa proksimal atau
mungkin dapat terjadi akibat obstruksi fungsional yang dihasilkan dari inversi puting
8

sekunder yang menyertai peradangan. Obstruksi diperburuk oleh metaplasia


skuamosa saluran epitel yang sering kali dihubungkan dengan kebiasaan merokok.
merokok, terutama ketika berat dan berkepanjangan memiliki efek toksik langsung
pada epitel duktus payudara yang mengarah ke peningkatan yang signifikan dalam
peradangan periductal dan metaplasia skuamosa.12 Diperkirakan bahwa obstruksi
menyebabkan pecahnya duktus, melepaskan bakteri dan serpihan keratin yang
mengiritasi hingga ke parenkim payudara retro-areolar yang selanjutnya
mengakibatkan pembentukan saluran patologis pada mammae. Saluran tersebut
terbentuk akibat desakan dan pelepasan nanah secara berkala melalui saluran puting
dengan resolusi sementara akibat gejala abses. Dalam kasus-kasus tertentu, abses
dapat kronis karena adanya keratin iritan dalam jaringan dan infeksi berulang oleh
flora bakteri biasa. Abses biasanya retro-areolar, tetapi karena otot polos areola relatif
kebal, maka tempat keluar dan pembukaan fistula biasanya adalah pada daerah
periareolar. Dengan meningkatnya kronisitas fistula, jalur ini selanjutnya akan
mengembangkan lapisan epitel untuk menggantikan jaringan granulasi.
Terdapat teori lain yang menyebutkan bahwa fistula saluran mamillary adalah
karena kelainan bawaan dari salah satu saluran utama karena ditemukan kelenjar
sebaceous dan rambut lain yang terbaring bebas dalam saluran. Sebagai teori
alternatif, disebutkan bahwa metaplasia dari saluran utama bisa menjadi
penyebabnya. Metaplasia skuamosa dari saluran sinus itu sendiri telah dilaporkan
oleh Hadfield13 dan oleh Sandison dan Walker.14
9

Gambar 3. Patofisiologi fistel para areolar

4. Manifestasi klinis Fistel Para Areolar

Gejala dari fistel para areolar tergantung pada lokasi dan pengaruhnya terhadap
fungsi suatu organ atau syaraf. Gejala dan tanda yang sering ditimbulkan oleh fistel
para areolar diantaranya :
1. Tanda-tanda inflamasi pada payudara
2. Teraba massa, suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak
sebagai suatu benjolan. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan
lebih putih karena kulit diaasnya menipis.
3. Gejala sistematik berupa demam tinggi, menggigil dan malaise
4. Nipple discharge, gatal-gatal, pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi
yang sama dengan payudara yang terkena dan terdapat celah atau terowongan
pada para areolar dan juga keluar pus.
10

5. Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada fistel para areolar adalah karsinoma Paget dan mastitis
tuberkulosa.
a. Karsinoma paget

MPD menyerang khusus pada puting susu dan daerah areola mammae serta

meluas ke kulit sekitarnya. Lapisan kulit akan tampak menebal, eksematous yang

difus, kemerahan, dan terdapat krusta dengan batas yang tak teratur. Pada fase

selanjutnya bisa didapatkan ulkus, atau darah yang keluar dari puting susu (nipple

discharge) dan retraksi puting susu.11 Pasien sering mengeluh gatal, rasa seperti

terbakar, nyeri, hipersensitif dan keluar cairan terus-menerus dari puting susu.1

Gambar 6. Gambaran klinis MPD. Tampak penebalan kulit, kemerahan, erosi puting
susu dan terdapat krusta pada nipple-areola complex

Sekitar 92-97% pasien dengan MPD diketahui mempunyai karsinoma primer

pada payudara.3 Pada penelitian yang dilakukan15, 50% pasien dengan manifestasi

MPD disertai dengan adanya massa pada payudara. Massa terletak di sekitar areola

dan sering multifokal. Pembesaran kelenjar limfe juga dapat ditemukan, terutama

pada pasien dengan massa yang palpable. MPD yang terjadi pada pria mempunyai
11

manifestasi klinis yang sama dengan wanita dan tidak terdapat perbedaan gambaran

patologi.

b. Mastitis tuberkulosa

Mastitis spesifik ini jarang ditemukan. Dapa timbul abses dingin yang tidak
begitu nyeri. Karena dapat dikacaukan dengan karsinoma mammae. Diperlukan
anamnesis yang teliti dan biopsy di tempat yang tepat, yaitu pada massa yang terisisa
setelah nanah disalir. Terkadang mastitis tuberkulosa membentuk fistel. Diagnosis
dipastikan dengan pemeriksaan dan pembiakan nanah dan pemerksaan histologi
biopsy. Kelaianan ini diobati dengan pemberian tuberkulostatik1
Benjolan atau pembengkakan pada payudara, jarang terjadi benjolan yang
multipel, terasa nyeri atau tidak nyaman, ulserasi atau sinus yang tidak menyembuh,
cairan yang keluar dari puting susu atau dari benjolan, batuk yang produktif. Pada
bebrapa kasus gejala yang dialami berupa benjolan keras yang tidak nyeri yang sulit
dibedakan dengan karsinoma. 1
Kira-kira 75% pasien mengeluh adanya massa pada payudara yang tidak nyeri
dengan onset yang tersembunyi (1 hingga 4 bulan) dengan atau tanpa keterlibatan
aksila. Gejala konstitusional : demam derajat rendah, badan terasa lemah atau mudah
lelah, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari.1

6. Tatalaksana
6.1.Medikamentosa

Lebih dari satu antibiotik mungkin diperlukan, tergantung pada organisme


yang dikultur, dan perawatan sebelumnya yang mungkin telah diberikan. Untuk
penggunaan empiris, kombinasi flucloxacillin dan metronidazole tampaknya cocok
untuk sebagian besar organisme yang ditemukan dalam fistula saluran susu, tetapi
sebagai alternatif, persiapan kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat dapat sama
12

efektifnya. Pasien dengan abses dapat diobati secara konservatif oleh sefalosporin
generasi kedua (sefradin atau sefuroksim) dan metronidazol selama 7 - 10 hari.10
6.2.Non-medikamentosa

Dalam beberapa penelitian menyebutkan bahwa fistulektomi dan saucerisasi


terbukti dapat menyembuhkan dan mencegah kekambuhan pada 92% kasus, tanpa
memerlukan antibiotik. Tinjauan literatur menunjukkan bahwa penutupan primer
10
dengan antibiotik dapat sama-sama efektif, tetapi tingkat kekambuhan yang tinggi
dalam studi serupa lainnya menunjukkan bahwa teknik bedah adalah gold standar
untuk pilihan fistula mammae.15
Dibandingkan dengan prosedur dengan fistulektomi dan saucerisasi,
penutupan primer memiliki beberapa kelemahan. Meskipun operasi dilakukan dan
pasien dapat menjalani rawat jalan, pembalutan luka selanjutnya dapat menyebabkan
ketidaknyamanan bagi pasien selama 2 sampai 3 minggu kedepan sampai luka telah
ditutup.15
Fistulektomi dan saucerisasi seperti yang dijelaskan di sini tampaknya
menjadi pengobatan yang efektif dan dapat diandalkan untuk fistula mammae, tetapi
dikaitkan dengan kosmetik yang kurang sempurna. Teknik bedah lain yang
melibatkan penutupan primer mungkin diharapkan untuk menghasilkan hasil
kosmetik yang lebih baik. Fistula saluran susu harus dicari pada semua wanita yang
tidak menyusui dengan abses payudara peri-areolar.8 Pengenalan tepat waktu
terhadap diagnosis dan pengobatan yang tepat dengan fistulektomi dan saucerisasi
mengurangi morbiditas kronis yang dialami oleh banyak pasien, dan menyingkirkan
kebutuhan eksisi saluran total, atau bahkan pembedahan yang lebih luas yang
mungkin menjadi pilihan terakhir untuk beberapa pasien dengan fistula saluran
mammae yang tidak berhasil diobati.8,10
13

Gambar 8. Abses berulang dengan fistula mammae

Gambar 9. Rekurensi paska tindakan operatif


14

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong, W, Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. EGC. Jakarta.


2010
2. Lambert ME, Betts CD, Sellwood RA. Mammillary fistula. Br. J.Surg. 1986;
73: 367–8.
3. Khoda J, Lantsberg L, Yegev Y, Sebbag G. Management of periareolar
abscess and mamillary fistula. Surg. Gynecol. Obstet., 1992; 175: 306–8.,
4. Irees B, Gravelle IH, Hughes LE. Nipple retraction in duct ectasia. Br. J. Surg.
1977; 64: 577–80.
5. Maier WP, Berger A, Derrick JM. Periareolar abscess in thenon-lactating
breast. Am J Surg 1982;144:259–261
6. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah:
Irawati, Ramadani D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2006.
7. Sherwood, L. 2014. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta:
EGC
8. Atkins HJB. Mammillary fistula. BMJ 1953;ii:1473–1474.
9. Menguid MM, Oler A, Numann PJ, Khan S. Pathogenesisbased treatment of
recurring subareolar breast abscesses.Surgery 1995;118:775–782.
10. Bundred NJ, Dixon JM, Cherty U, Forrest APM. Mammillaryfistula. Br. J.
Surg. 1987; 74: 46–68.
11. Thornton JW, Argenta LC, McClatchey KD, et al. Studies onthe endogenous
flora of the human breast. Ann Plastic Surg1988;20:39–42.
12. Furlong AJ, al-Nakib L, Knox WF, et al. Periductal inflammation and
cigarette smoke. J Am Coll Surg 1994;179:417–420
13. Hadfield, J.: Excision of the Major Duct System for Benign Disease of the
Breast. Brit.J. Surg., 47:472, 1960.
15

14. Sandison, A. T. and Walker, J. C.: Inflammatory Mastitis, Mammary Duct


Ectasia, andMammillary Fistula. Brit. J. Surg., 50:57,1962.22. Tedeschi,
15. Dixon JM, Thompson AM. Effective surgical treatment for mammary duct
fistula. Br. J. Surg. 1991; 78: 1185–6.