Anda di halaman 1dari 3

Pengurus Kabupaten Majalengka

BIODATA PESERTA
DIKLAT BERJENJANG TINGKAT DASAR
TAHUN 2018
 Isilah data saudara secara lengkap (semua kolom harap diisi, tidak ada yang kosong)
 Data ini akan diinput dalam Aplikasi online Penyelenggara Peningkatan Kompetensi Direktorat
PGTK PAUD & DIKMAS dan terhubung dengan Dapodik

Nama Lengkap (dengan gelar) :


No. KTP / NIK :
NIP/NUPTK :
NPWP :
Jenjang / Kualifikasi Pendidikan : SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 (Coret yg tdk perlu)
Jurusan :
Asal Perguruan Tinggi :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret yg tdk perlu)
Tempat :
Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) :
Alamat Rumah : Jl.
: Blok.
: Rt. Rw.
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kota/Kabupaten
: Kode Pos
Telepon : Rumah
: Hp
Email Pribadi :
Nama Satuan Pendidikan/Lembaga Yayasan :
Akreditasi :
Alamat Unit Kerja (SP/Lembaga/Yayasan) : Jl.
: Blok.
: Rt. Rw.
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kota/Kabupaten
: Kode Pos
Nomor Telepon Unit Kerja/Lembaga :
Masa Kerja :
Diklat/Seminar/Lokakarya yg pernah diikuti : Nama Kegiatan
Email Pribadi : Sebagai
: Tanggal Kegiatan
: Penyelenggara
(Jika lebih dari satu, silahkan isi dibagian : Tingkat Diklat
belakang)
: Status Kelulusan (Cukup/Baik, Sangat Baik
(coret yg tdk perlu)

............................., ..............................................

(.....................................................................)
Pengurus Kabupaten Majalengka
BIODATA PESERTA
DIKLAT BERJENJANG TINGKAT LANJUT
TAHUN 2018
 Isilah data saudara secara lengkap (semua kolom harap diisi, tidak ada yang kosong)
 Data ini akan diinput dalam Aplikasi online Penyelenggara Peningkatan Kompetensi Direktorat
PGTK PAUD & DIKMAS dan terhubung dengan Dapodik

Nama Lengkap (dengan gelar) :


No. KTP / NIK :
NIP/NUPTK :
NPWP :
Jenjang / Kualifikasi Pendidikan : SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 (Coret yg tdk perlu)
Jurusan :
Asal Perguruan Tinggi :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret yg tdk perlu)
Tempat :
Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) :
Alamat Rumah : Jl.
: Blok.
: Rt. Rw.
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kota/Kabupaten
: Kode Pos
Telepon : Rumah
: Hp
Email Pribadi :
Nama Satuan Pendidikan/Lembaga Yayasan :
Akreditasi :
Alamat Unit Kerja (SP/Lembaga/Yayasan) : Jl.
: Blok.
: Rt. Rw.
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kota/Kabupaten
: Kode Pos
Nomor Telepon Unit Kerja/Lembaga :
Masa Kerja :
Diklat/Seminar/Lokakarya yg pernah diikuti : Nama Kegiatan
Email Pribadi : Sebagai
: Tanggal Kegiatan
: Penyelenggara
(jika lebih dari satu, silahkan isi dibagian : Tingkat Diklat
belakang)
: Status Kelulusan (Cukup/Baik, Sangat Baik
(coret yg tdk perlu)

............................., ..............................................

(.....................................................................)
Pengurus Kabupaten Majalengka
BIODATA PESERTA
DIKLAT BERJENJANG TINGKAT LANJUT
TAHUN 2018
 Isilah data saudara secara lengkap (semua kolom harap diisi, tidak ada yang kosong)
 Data ini akan diinput dalam Aplikasi online Penyelenggara Peningkatan Kompetensi Direktorat
PGTK PAUD & DIKMAS dan terhubung dengan Dapodik

Nama Lengkap (dengan gelar) :


No. KTP / NIK :
NIP/NUPTK :
NPWP :
Jenjang / Kualifikasi Pendidikan : SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 (Coret yg tdk perlu)
Jurusan :
Asal Perguruan Tinggi :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret yg tdk perlu)
Tempat :
Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) :
Alamat Rumah : Jl.
: Blok.
: Rt. Rw.
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kota/Kabupaten
: Kode Pos
Telepon : Rumah
: Hp
Email Pribadi :
Nama Satuan Pendidikan/Lembaga Yayasan :
Akreditasi :
Alamat Unit Kerja (SP/Lembaga/Yayasan) : Jl.
: Blok.
: Rt. Rw.
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan
: Kota/Kabupaten
: Kode Pos
Nomor Telepon Unit Kerja/Lembaga :
Masa Kerja :
Diklat/Seminar/Lokakarya yg pernah diikuti : Nama Kegiatan
Email Pribadi : Sebagai
: Tanggal Kegiatan
: Penyelenggara
(jika lebih dari satu, silahkan isi dibagian : Tingkat Diklat
belakang)
: Status Kelulusan (Cukup/Baik, Sangat Baik
(coret yg tdk perlu)

............................., ..............................................

(.....................................................................)