Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIBALONG
DESA CIBALONG
Jl. Cipanas No. 08 Tlp. (0265) 566435

SURAT IJIN MEMBAWA KAYU


Nomor: 173/Ds.Cbl/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibalong Kecamatan Cibalong Kabupaten
Tasikmalaya, menerangkan bahwa:
Nama : DAYAT HIDAYAT
Tempat Tgl.lahir :Tasikmalaya, 04 Agustus 1979
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp.Banjaran RT 002 RW 005 Desa Cibalong Kecamatan Cibalong
Kabupaten Tasikmalaya
Orang tersebut diatas benar-benar membawa:

- 360 batang Bambu


- 14 kusen Jendela berikut watangnya
- 2 Buah Pintu
Bawaan tersebut akan dipergunakan untuk Pembangunan Rumah Tinggal dengan tujuan ke
Cimahi Bandung

Cibalong, 06 Mei 2019


a/n Kepala Desa Cibalong
KASI PEMERINTAHAN

ROSA ROSDIANA