Anda di halaman 1dari 103

PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN

REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO HADI

KABUPATEN KUDUS
TIM PENYUSUN PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN
REKAM MEDIS

Penasehat : Ns. Susiani Puspito R, S.Kep, MM

Pengarah : Ns. Seno Hartono, S. Kep.

Penyusun :

1. Agus Priyanto,S.Kep
2. Diana Dwi Astuti Kusumawati,S.Kep
3. Ahmad Falih,S.Kep
4. Endang Prihatiningsih,S.Kep
5. Edi Wiyono,S.Kep
6. Anwar Hadi Santoso,S.Kep
7. Diah Pratiwi,S.Kep
8. Endang Adiningsih,S.Kep
9. Aprilia Kurnianti,S.Kep
10. Triyanto Setyabudi,S.Kep
11. Roah hastuti,S.Kep
12. Eko Sri M awarni ,S.Ke
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarokatuh


Alhamdulilahi robbil’alamin Puji Syukur Kehadiran Allah Tuhan Yang Maha
Kuasa, sholawat serta salam tercurahkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Rumah Sakit Umum Daerah dr Loekmono hadi Kudus merupakan salah satu
SKPD milik Pemerintah Kabupaten Kudus yang menerapkan pola pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum,dimana mempunyai tujuan memberikan pelayanan
kesehatan kepada seluruh lapisan masyarakat secara paripurna.
Petunjuk pelaksanaan dan teknis pengisian rekam medis ini disusun untuk
memberikan penjelasan singkat tentang pengisian rekam medis di rumah sakit umum.
Kehariban Allah SWT kita panjatakan doa semoga petunjuk teknis pengisian ini
dapat bermanfat dan menjadi acuan bagi seluruh perawat dalam pelaksanaan
pelayanan untuk menunjang pelayanan kesehatan kepada masyarakat.juga sebagai
tolak ukur mutu pelayanan suatu rumah sakit dan menjadi salah satu standar penilaian
akreditasi.
Demi kesempurnaan dan kemalahatan petunjuk pelaksanaan teknis pengisian
ini,kami mengharap saran,kritik,yang konstruksi dan nasihat dari semua pihak.
Semoga Allah SWT memberikan yang terbaik untuk kita. Amiiin

Kudus juli 2019


Tim peyusun
DAFTAR ISI
TIM PENYUSUN PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM
MEDIS ....................................................................................................................................... I
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... I
BAB I ........................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN .................................................................................................................... 3
LATAR BELAKANG .......................................................................................................... 3
TUJUAN ............................................................................................................................... 3
BAB II....................................................................................................................................... 5
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS .................... 5
KETENTUAN UMUM PENGISIAN .................................................................................. 5
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN
HEMODIALISA ................................................................................................................... 5
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN .................................................................. 9
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
ASESMEN AWAL PASIEN IGD ...................................................................................... 13
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN
RAWAT INAP.................................................................................................................... 17
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN ASESSMENT AWAL
ASUHAN KEPERAWATAN PICU-NICU ....................................................................... 27
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN ASESSMENT AWAL
ASUHAN KEPERAWATAN ICU ..................................................................................... 31
CARA PENGISIAN ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI (NIFAS)
............................................................................................................................................ 47
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS ASSESMEN MEDIS PASIEN RAWAT
INAP OBSTETRI ............................................................................................................... 50
CARA PENGISIAN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI ................................. 56
CARA PENGISIAN ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI ............. 59
(LAPORAN PERSALINAN 2) .......................................................................................... 59
CARA PENGISIAN PARTOGRAF ................................................................................... 62
CARA PENGISIAN RINGKASAN CATATAN PERSALINAN ..................................... 65

1
CARA PENGISIAN FORMAT KHUSUS UNTUK BAYI .......................................... 68
CARA MENGISI ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP GINEKOLOGI ............ 70
CARA PENGISIAN IDENTIFIKASI BAYI .................................................................. 77
CARA PENGISIAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP OBSTETRI ............................ 79
(LAPORAN PERSALINAN 1) .......................................................................................... 79
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN ASESMEN AWAl PASIEN
KESEHATAN JIWA .......................................................................................................... 81
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN
KAMAR BEDAH ............................................................................................................... 99

2
BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit,penyelenggaraan
rekam medis merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau
buruknya pelayanan tersebut. Rekam medis sangat mendukung bukan hanya untuk
menyelenggarakan proses instrumen yang penting dalam menangani masalah
mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit kurang berhasil dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan sebagaimana yang di harapkan.

Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen


medis seorang pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit
berdasarkan rentetan aktiitas selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan
mengunjungi atau dirawat di rumah sakit. Informasi tersebut akan di jadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan kesehatan maupun
tindakan medis lain yang di berikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit.

Unit Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh sumber


daya dan fasilitas rekam medik, melaksakan bimbingan pelaksanaan pelayanan,
penyusunan, pengolahan catatan medis, pengkodean, penyimpanan serta pemantauan
pelaksanaan rekam medis. Revisi dilakukan dengan mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang rekam medis.

TUJUAN
Tujuan Umum

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka upaya


peningkatan mutu pelayanan medis kepada pasien secara tepat, cepat, nyaman dan
terjangkau

Tujuan Khusus

1. Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi :


Pencatatan data identitas umum /sosial pasien, Data medis antara lain
:Anamnese, pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan penunjang. Diagnosa.
Perjalanan penyakit. Proses pengobatan. Tindakan dan hasil pelayanan medis.
2. Terbentuknya rekam medis yang berkualitas tinggi secara individual dan
kolektif sehingga mampu menghasilkan data-data yang dapat digunakan oleh

3
unsur pengguna meliputi :Aspek medis.Aspek administrasi.Aspek legal (
hukum ).Aspek finansial.Aspek riset.Aspek edukasi (pendidikan).Aspek
dokumen.
3. Terlaksananya publikasi data berupa informasi dan statistik mutahir sebagai
bahan :Umpan balik bagi semua unsur pelaksanan terkait.
4. Bahan laporan di rumah sakit
5. Bahan pengambilan keputusan bagi pimpinan disetiap tingkat
6. Bahan pertimbangan bagi setiap peruahaan asuransi dalam pembayaran klaim
biaya perawatan/ pengobatan pasien

4
BAB II

PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS

KETENTUAN UMUM PENGISIAN


1. Ditulis dengan tulisan yang mudah dibaca
2. Tidak diperbolehkan mengapus tulisan yang salah dengan Tipe-X, cukup
dengan mencoret tulisan yang salah
3. Penulisan nama dengan nama terang
4. Data yang tidak dikaji diberi tanda “Z”
5. Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang sudah disepakati bersama

PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS


PASIEN HEMODIALISA
A. ANAMNESA PRE HEMODIALISA

1. No. RM, nama, umur, ruang, jenis kelamin cukup jelas.


2. Hari tanggal dan jam saat pengkajian
3. Keluhan Utama, diisi dengan keluhan yang paling dirasakan klien ketika
dilakukan pengkajian.
4. Riwayat Perawatan Kesehatan Dahulu, diisi dengan memberikan tanda (√ ) pada
kolom yang tersedia, isi pernyataan sesuai asesmen.
Riwayat Haemodilasa diisi sudah berapa tahun terapi HD.
Program HD diisi beberapa kali dalam seminggu menjalankan HD.
5. Riwayat alergi, diberi tanda (YA/TIDAK)
6. Tanda vital diisi dari hasil pemeriksaan tanda tanda vital yang dilakukan, terdiri
dari mengukur tekanan darah, menghitung RR (respiratori rate), suhu pasien,
jumlah nadi dan saturasi oksigen pasien.

5
7. Tingkat kesadaran, isilah dengan memberikan tanda (√) saat melakukan
asessmen dengan pasien auto anamnesa / aulo anamnesa dengan keluarga atau
pengantar.
8. Status Nutrisi, diisi dengan angka sesuai pemeriksaan.
 Berat bandan pre HD : diisi berat badan sebelum tindakan HD
 TB : diisi tinggi badan
9. DIAGNOSA : diisi oleh dokter sesuai pemeriksaan.
10. Pengkajian Nyeri ( Wong Baker )
i. Lingkari salah satu angka yang berada dibawah gambar wajah
atau pernyataan kolom.
Skor Skala 0 1-3 4-7 8-10

Kriteria Tidak ada Nyeri Nyeri Nyeri berat


nyeri ringan sedang
11. Resiko Jatuh ( Up and Go Score)
12. Tindakan hemodialisa ke : diisi urutan HD yang keberapa kali.
13. Akses ; Berikan tanda (√) pada kolom

14. Kebutuhan edukasi : Berikan tanda (√) pada kolom dan isikan

pernyataan
B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISE

C. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak berhubungan dengan : memilih dengan salah satu pilihan dengan
diberi tanda (√)
2. Resti/gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit lebih/ kurang dari kebutuhan
HD : memilih dengan salah satu pilihan dengan diberi tanda (√)
3. Perubahan nutrisi kerang dari kebutuhan dengan : memilih dengan salah satu
pilihan dengan diberi tanda (√)
4. Cemas/kurang pengetahuan berhubungan dengan : memilih dengan salah satu
pilihan dengan diberi tanda (√)

6
5. Resiko tinggi kloting, pendarahan, infeksi, berhubungan dengan : memilih
dengan salah satu pilihan dengan diberi tanda (√)

D. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


Diisi dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang tersedia
E. INTERVENSI
Diisi dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang tersedia
F. IMPLEMENTASI PROGRAM
 PROGRAM DIALISER
 Dialiser : Produk dialiser dari mesin disebutkan
 Mesin : Jenis mesin yang dipakai
 Dialisat : Cairan yang dipakai apa
 K (Kalium) : Berapa jumlahnya
 Priming : Berapa CC (jumlah)
 TMP : Berapa Kemunculan (angka)
 PROGRAM TERAPI
 Infus : diisi bila pasien menggunakan infuse
 Tranfusi : diisi bila pasien HD dengan tranfusi berapa kolf dan
jenis tranfusi apa
 Akses : Beri tanda (√) pada kolom pernyataan yang
disediakan
 KOLOM MONORIK
 Jam : diisi saat melakukan monitoring
 Tensi : diisi sesuai hasil pemeriksaan
 Nadi : diisi sesuai hasil pemeriksaan
 RR : diisi sesuai hasil pemeriksaan
 Suhu : diisi sesuai hasil pemeriksaan
 Anti koagulasi : diisi sesuai hasil pemeriksaan

7
 TMP : diisi sesuai yang tampil dimonitor mesin
hemodialisa
 QB : diisi sesuai dengan kecepatan angka 100
selanjutnya mengikuti
 UFG : diisi sesuai yang tampil dimonitor mesin
hemodialisa
 UFR : diisi sesuai yang tampil dimonitor mesin
hemodialisa
 KET : diisi penyulit yang timbul

G. ANAMNESA POST HEMODEALISE


 Keluhan utama : diisi dengan keluhan yang paling dirasakan
setelah post HD
 Tanda Vital : diisi dengan hasil pemeriksaan tanda tanda
vital post HD
 Tingkat Kesadaran : diisi dengan hasil pemeriksaan tingkat
kesadaran post HD
 Berat Badan : diisi dengan hasil berat badan post HD
 Hemodialisa mulai jam;diisi jam mulai
 Hemodialisa selesai jam ; diisi jam selesai.
 Tanda tangan perawat penanggung jawab dan nama terang gengan
jelas

8
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
I. Nama, tanggal lahir, no RM, alamat cukup jelas
II. Klinik diisi sesuai klinik masing-masing
III. Tanggal, jam diisi sesuai dengan waktu pengkajian klien masuk ke klinik
IV. Auto anamnesis diberi tanda (√) bila dengan klien langsung, dan
alloanamnesis diberi tanda (√) bila pengkajian dengan keluarga atau pengantar
klien
A. Anamnesa
1. Keluhan pertama, diisi dengan keluhan yang paling dirasakan klien saat
dilakukan pengkajian.
2. Riwayat kesehatan sekarang, diisi dengan riwayat perjalanan klien sejak
pertama kali merasakan keluhan , usaha yang dilakukan untuk mengatasi
keluhan , hingga sampai periksa ke klinik.
3. Riwayat kesehatan dahulu, diisi (√) pada depan diagnose yang telah ada
seperti ; hipertensi, diabetes, hepatitis, TB paru, jantung, ginjal, dan atau
pernah opname diRS berapa kali.
4. Riwayat alergi, dicoret ada atau tidak, disebutkan alergi obat atau makanan
apa.
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran, diisi (√) khusus untuk pasien anak,
kelahiran secara spontan, operasi, dirumah sakit mana disebutkan, waktu lahir
cukup bulan atau kurang bulan, BB lahir, panjang badab lahir, riwayat
vaksinasi dasar, khusus klien dengan riwayat kehamilan rokok, alcohol, obat
tidur, dan olah raga diisi (√) pada kolom ya atau tidak.
6. Tanda vital, diisi dengan hasl pemeriksaan darah, jumlah nadi, jumlah
pernafasan, suhu dan saturasi oksigen pasien.
7. Riwayat psikososial dan pengetahuan, diberi tanda (√) pada kolom
pengetahuan tentang penyakitnya, perawatan atau tundakan yang dilakukan,
adakah keyakinan atau pantangan , kendala komunikasi dan yang merawat
dirumah.

9
8. Asesmen nyeri, diberi tanda (√) bila ya atau tidak merasakan nyeri, factor
pencetus, kualitas diberi tanda (√) pada kolom seperti tekanan, terbakar, diiris
atau mencerengkam, lokasi diisi tempat terjadinya nyeri, skala nyeri
berdasarkan ekspresi klien (wong bakker) dengan kriteria :
Skor Skala 0 1-3 4-7 8-10

Kriteria Tidak ada Nyeri Nyeri Nyeri berat


nyeri ringan sedang
Waktu nyeri diisi (√) pada kolom interminten (terus menerus) atau hilang
timbul.
9. Asesmen resiko jatuh, diisi cara berjalan klien apakah sempoyongan atau
tidak diisi (√) dikolom ya atau tidak, apakah pasien memegang meja atau
kursi sebgai penompang saat akan duduk diberi tanda (√) pada kolom ya atau
tidak. Hasil pengkajian diinterpresantasikan dalam kolom hasil kajian : tidak
beresiko, resiko rendah atau resiko tinggi.
10. Analisa masalah keperawatan/kebidanan diberikan tanda (√) pada kolom yang
meliputi : bersihan jalan nafas tidak efektif, perubahan nutrisi kurang/lebih
cairan, keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan komunikasi verbal, pola
nafas tidak efektif, resiko infeksi/sepsis, gangguan integritas kulit / jaringan,
gangguan pola tidur, nyeri, intoleransi aktivitas, konstipasi/diare, cemas,
hipertemia/hipotermia, dan lain lain. Implementasi diisi dengan tindakan
perawatan yang telah diberikan pada klien.
Tanggal, pukul diisi sesuai waktu pengkajian klien , diberi tanda tangan
perawat yang melakukan pengkajiana dan nama terang.
B. Asesmen awal resiko malnutrisi
1. Dewasa/geriatri, diisi apakah ada penurunan berat badan (BB) yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir bila tidak ada pernurunan BB skore 0 , bila
tidak tahu/tidak yakin / baju terasa longgar skore diisi 2, bila ada peurunan BB
1-5 kg diberi skore 1, penurunan 6-10 diberi skore 2, penurunan 11-15 diberi
skore 3 dan penuruna lebih dari 15 diberi skore 4. Apakah asupan makan

10
berkurang karena tidak nafsu makan biala tidak beri skore 0 bila ya beri skore
1. Diagnosa khusus ; diabetes militus/ stroke/hipertensi/penyakit ginjal
akut/kronis/batu ginjal/ syndrome netrofik/ hemodialisa/ hepatitis kronis/
serosis hepatitis/ HIV-AIDS/ infark heart disease/ jantung koroner/ kanker/
luka bakar/ bedah digestif/ TB/osteoporosis/osteoarthritis/ obesitas, gizi
kurang diisi (√) pada kolom ya atau tidak. Kemudian dilakukan total skore,
jika skore ≥2 dan atau dengan diagnose khusus dilakuakan asesmen lanjut
oleh nutrisionis/dietisien. Apakah sudah dibaca atau diketahui
nutrisionis/dietisien diisi (√) pada kolom YA, diisi jam waktu pembacaan dan
bila belum dibaca atau diketahui Nutrisionis/ Dietisien diisi (√) pada kolom
tidak.
2. Hamil/nifas, apakah asupan makan berkurang karen tidak nafsu makan diisi
tidak skore 0 atau ya skore 1, apakah pertambahan berat badan kurang atau
lebih selama kehamilan diisi tidak skore 0 atau ya skore 1, apakah Hb ˂ 10
mg/ dl atau HTC ˂ 30% diisi tidak skore 0 atau ya skore1, apakah klien
dengan diagnosa khusus (diabetes militus/hipotiroid/hipertiroid/HIV-
AIDS/TB/lupus/gizi kurang/ obesitas/ mastitis/kanker payudara/kanker
rahim/hiperemisis/preeklamnisa) diisi(√) pada kolom ya tau tidak, kemudian
dilakukan total skore dengan penilaian jika skore ≥1 dan atau dengan diagnose
khusus dilakuakan asesmen lanjut oleh nutrisionis/dietisien. Apakah sudah
dibaca atau diketahui nutrisionis/dietisien diisi (√) pada kolom YA, diisi jam
waktu pelaksanaan, diisi (√) pada kolom tidak apabila belum atau tidak
diketahui nutrisionis atau dietisien.
3. Bayi/anak, apakah pasien tampak kurus bila tidak diberi skore 0 dan bila ya
diberri skore 1, apakah berat badan anak turun selama satu bulan terakhir atau
bayi tidak naik selama 3 bulan terakhir diberi skore 0 bila tidak dan skore 1
bila ya, apakah bayi atau anak mengalami diare ≥5 kali sehari dan atau
muntah ˃3 kali perhari atau asupan makan berkurang selama 1 minggu
terakhir, bila tidak diberikan skore 0 dan bila ya diberikan skore 1, klien
dengan diagnose khusus seperti (gizi kurang/TB amak/HIV-AIDS/gangguan

11
makan/obesistas/ gangguan perkembangan/penyakit ginjal akaut atau
kronik/syndrome neftrik/ diabetes militus/hepatitis/kanker/kelainan jantung/
alaergi makanan/ hiperlipidemia diisi ya bila ada atau tidak bila tidak ada
riwayat penyakit tersebut. Kemudian dilakukan total skore , jika skore ≥1 dan
atau ada diagnose khusus dilakukan sesmen lanjutan oleh nutrisionis atau
dietisien, apabila sudah dibaca atau diketahui diberi tanda (√) pada kolom ya
diberikan jam pelaksanaan dan tanda (√) pada kolom tidak jika belum atau
tidak diketahui oleh nutrisionis atau dietisien.

12
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
ASESMEN AWAL PASIEN IGD
Pengisian lembar rekam medis IGD?

1. Triase pasien (RM.01/IGD)


Triase pasien diisi oleh dokter dan perawat
 Label identitas pasien diisi dengan menggunakan labeling atau stikers
yang sudah disediakan, ditulis tanggal masuk IGD, jam dan keluhan
utama (sesuai dengan keluhan yang paling dirasakan saat masuk)
 From triase
Berilah tanda (√) sesuai dengan keadaan saat masuk di IGD
 Pemeriksaan
Pemeriksaan awal pasien masuk IGD ditentukan dengan memakai
kode warna merah dengan resusitasi, merah tanpa resusitasi, kuning
(urgent) , hijau(non urgent), putih( false emergency)
DOA Beri tanda (√) untuk pasien yang datang di IGD sudah
keadaan meninggal
 Pemeriksaan jalan nafas
Pernafasan sirkulasi dan kesadaran beri tanda (√) sesuai dengan hasil
pemeriksaan
 Nama dan tanda tangan petugas yang mengkaji diisi nama dan tanda
tangan dokter/perawat/bidan yang punya kajian
2. Asesmen Awal Keperawatan IGD (RM.02/IGD hal ½) diisi ioleh perawat.
Label identitas pasien diisi dengan menggunakan labeling yang
disediakan
 Cara datang
Berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan , apabila datang
pasien rujukan diisi sesuai asal rujukannya
 Transfuse keIGD
Berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
 Dikirim oleh polisi

13
Apabila pasien datang diantarkan oleh polisi, diisi dengan berdasarkan
penjelasan dari pasien atau orang terdekat yang tau kornologis
kerjadian si pasien
 Macam kasus
Diberikan tanda (√) pada kolom yang sudah tersedia sesuai dengan
keadaan atau kondidi pasien
 Datang keIGD
Diisi berdasarkan sesuai jam dan tanggal kedatangan pasien
 Keadaan Pra Hospital
Diisi sesuai dengan pemeriksaan
 Tindakan PraHospital
Diisi sesuai dengan pemeriksaan berdasarkan indikasi kegawat darurat
pasien

Anamnesis

Lembar anamnesis diisi pada kolom yang telah disediakan sesuai keluhan
pada pasien bila dalam keadaan atau kondisi pasien sadar, apabila pasien tidak
sadarkan diri maka anamnesia dari sumber keluarga pasien terdekat yang mengetahui
kejadian dan riwayat penyakitnya pasien.

Triase

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi kegawat
darurat pasien setelah diperiksa oleh doctor.

Status Gizi

Status gizi diisi berdasarkan pemeriksaan oleh spesialis gizi berdasarkan


(TB,BB,MT), dan diberikan tanda (√) bila tersedia.

Riwayat Penyakit

14
Riwayat penyakit pada pasien diisi berdasarkan dari penjelasan pasien sendiri
atau keluarga pasien terdekat.

Penilaian Tingkat Nyeri

Berikan tanda (√) pada kolom yang sudah tersedia berdasarkan ada atau
tidaknya keluhan nyeri dengan metode NIPS atau wong baker FACES.

Penyebab Nyeri

Berilah tanda (√) pada kolom yang sudah tersedia berdasarkan penyebab
nyeri, trauma, atau non trauma.

Status Lokalisasi

Berilah tanda arsir pada gambar yang tersedia sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan keluhan pasien.

Rasa Nyeri

Berilah tanda (√)pada kolom yang tersedia berdasarkan dengan keluhan


pasien yang dirasakan oleh pasien

Apakah rasa nyeri berpindah dari satu tempat ketempat lainnya?

Berilah tanda (√)pada olom yang disediakan berdasarkan keluhan dari pasien.
Berdasarkan gambar yang sudah tersediakan tingkat nyeri yang dirasakan sesuai
dengan skala nyeri pasien.

Seberapa sering anda menjalani nyeri ini?berapa lama !

Berilah tanda (√)pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan kuantitas
nyeri yang dirasakan.

Penilaian Resiko Jatuh

15
Berilah tanda (√)pada kolom yang telah disediakan berdasarkan ada atau
tidaknya resiko jatuh dengan metode morse/humpty dump ,dan isi jumlah skor sesuai
dengan pengkajian serta berilah tanda (√) pada kolom yang disediakan berdasarkan
kategori ringan,sedang atau tinggi berdasarkan dengan pengkajian.

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum
Berilah tanda (√)pada kolom yang disediakan sesuai dengan keadaan
pasien mulai dari tekanan intrakranial sampai psikososial.
3. Asesmen Awal Keperawatan IGD (RM.02/IGD hal 22)
Asesmen Awal Keperawatan IGD diisi oleh perawat.
 Label identitas pasien
Label identitas diisi dengan mengunakan labeling yang sudah
disediakan.
 Asesmen keperawatan
Diagnosa keperawatan
Beri tanda (√) isi sesuai hasil perawatan diagnosa keprawatan
dan bila ada tambahan ditulis pada kolom titik-titik.
Intervansi keperawatan
Beri tanda (√) isi sesuai rencana tindakan yang dilakukan.
Kolaborasi
Beri tanda (√) sesuai rencana kolaborasi.
Obat parental, obat oral diisi sesuai jenis obat, dosis dan ditulis
waktu pemberian.
 Yang melakukan asesmen
Asaesmen diisi tanggal,jam, nama perawat(PPJP) yang melakukan
pengkajian dan tanda tangan.

16
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT INAP

1. ASESMEN AWAL PASIEN

(RM. 03/IRI.Hal.1/3)
(Diisi oleh perawat)
Label Identitas pasien
Isi menggunakan labeling/ stiker yang sudah disediakan. Tulis nama ruang,
tanggal dan jam pelaksanaan pengkajian pada kolom yang sudah disediakan.
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang cara masuk dan
awal masuk pasien.
A. RIWAYAT ALERGI
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakn tentang adanya riwayat
alergi.
Bila terdapat riwayat alergi beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
tentang tindakan penangannannya. Tulis pada kolom lain-lain jika terdapat
penanganan diluar kolom yang sudah disediakan.
B. RESIKO JATUH
 Anak anak ˂9 tahun (HUMPTY DUMPTY FALL SCALE)
Tulis skore pada criteria penilaian. Jumlahkan semua total skore dari
criteria penilaian ( lihat RM. 36/ASESMEN RESIKO JATUH
“HUMPTY DUMPTY” uUNTUK ANAK).
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang criteria
resiko jatuh pada pasien anak.
 Dewasa (MORSE FALL SCALE)
Tulis skore sesuai pada criteria penilaian . jumlahkan semua skore
criteria penilaian ( lihat RM.37/ ASESMEN RESIKO JATUH
“MORSE” UNTUK DEWASA).
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang criteria
resiko jatuh pada pasien dewasa.

17
C. SKRINING NYERI
(Dilakukan untuk pasien dewasa atau anak anak yang mampu berkomunikasi)
Apakah ada keluhan nyeri

Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang ada tidaknya
keluhan nyeri.

Metode pengkajian nyeri

Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang metode yang
digunakan dalam pengkajian nyeri.

Status lokalis nyeri

Beri tanda (√) pada gambar tentang lokasi nyeri yang dirasakan pasien.

Penyebab nyeri

Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang penyebab nyeri
(paliatif).

Rasa nyeri

Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang sensasi nyeri yang
dirasakan (quality).

Apakah nyeri berpindah dari satu tempat ketempat yang lain

Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keberadaan tempat
nyeri (regio).

Gambar skala nyeri

Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang skala nyeri yang
dirasakan pasien (skala)

Seberapa nyeri sering berlangsung

18
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang waktu
berlangsungnya nyeri (Time).

D. ASESMEN TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN


Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang hasil penjumlahan
pengkajaian tingkat ketergantungan pasien.
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang penilaian indicator
tingkat ketergantungan pasien.
E. NUTRISI
Untuk pasien Dewasa / GINEKOLI / ONKOLI
Hitung pengkajian kebutuhan nutrisi sesuai dengan petunjuk yang ada.
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kesimpulan
pengkajian nutrisi pada pasien dewasa.
Unyuk Anak (1 bulan – 18 tahun)
Hitung pengkajian kebutuhan nutrisi sesuai dengan petunjuk yang ada.
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kesimpulan
pengkajian nutrisi pada anak.
Untuk OBSTETRI/ Kehamilan/ Nifas)
Hitung pengkajian kebutuhan nutrisi sesuai dengan petunjuk yang ada.
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kesimpulan
pengkajian nutrisi pada pasien obstetric/kehamilan/nifas.
F. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakit saat ini
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang pengetahuan pasien
tentang penyakitnya.
Perawatan/tindakan yang dilakukan
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang pengetahuan pasien
terhadap perawatan/tindakan dalam mengatasi masalahnya saat ini.
(Konsep Diri)
Gambaran diri

19
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang pemahaman pasien
tentang kondisi dirinya sendiri.
Ideal diri
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang penerimaan diri
pasien terhadap penyakitnya.
Harga diri
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang penilaian diri
pasien.
Peran
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keberadaan pasien
pada lingkungannya.
Identitas diri
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keyakinan terhadap
diri sendiri.
G. POLA FUNGSIONAL
1. Neurosensorik
Kesadaran
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang tingkat
kesadaran pasien.
GCS
Tulis jumlah skore E (eye), M (motorik), V (verbal).
Pendengaran
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keadaan
fungsi pendengaran.
Penglihatan
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keadaan
fungsi penglihatan.
Bicara
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keadaan
fungsi wicara

20
2. Respirasi
Pernafasan
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keadaan
fungsi pernafasan. Jika terdapat tanda tanda kelainan fungsi, Beri tanda
(√) pada kolom yang sudah disediakan tentang jenis kelainan tersebut.
3. Sirkulasi
a. Nadi
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang
keadaan irama nadi.
b. Adakah keluhan lain
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan jika ada
keluhan lain dan jelaskan.
c. Ekstremitas
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang
keadaan anggota gerak
4. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kebiasaan
pasien dalam memelihara atau mengatasi masalah kesehatannya.
5. Pola nutrisi dan metabolic
a. Autropometri
Tulis berapa berat badan dan tinggi badan pasien.
b. Diet
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang jenis
makanan yang dikonsumsi pasien.
c. Jenis diet
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang diet
khusus yang didapat pasien.
d. Terpasang NGT

21
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang
terpasang atau tidaknya NGT pada pasien. Jika terpasang , tulis
hari keberapa NGT sudah terpasang.
e. Tujuan pemasangan NGT
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang tujuan
dipasangnya NGT.
f. Jumlah minuman
Tulis berapa jumlah cairan yang masuk lewat NGT dalam
ml/hari.
2. RM.03/IRI.HAL.3/3
1. Pola eliminasi
BAB : tulis berapa kali kebiasaan pasien BAB dalam
sehari
Konsistensi : Beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang bentuk fases pasien.
Warna : Beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang warna fases pasien.
Keluhan : Beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang keluhan pasien.
Peristaltic usus : Beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang flatus pasien.
BAK : Beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang kebiasaan pasien BAK dalam sehari.
Jumlah : tulis jumlah urine pasien dalam sehari
Warna : Beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang warna urine pasien.
Terpasang kateter : Beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang terpasang atau tidaknya kateter pada pasien.
Jika terpasang, jelaskan dengan singkat alas an pasien dipasang
kateter.

22
2. Istirahat tidur
Gangguan tidur
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang gangguan
tidur yang dialami pasien. Jika terdapat gangguan tidur, jelaskan sebab
sebab gangguan tersebut.
3. Integritas kulit
Luka
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang ada tidaknya
lesi
Jenis luka
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang jenis luka
yang ada pada pasien
Lokasi luka
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang lokasi lesi.
Tulis sebab luka lain lain jika terdapat luka diluar kolom yang sudah
disediakan.
Sebab luka
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang sebab
terjadinya luka.
Tulis sebab luka lainnya jika terdapat sebab luka diluar kolom yang
telah disediakan.
Tanda tanda rahang
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang adanya tanda
tanda rahang pada luka
4. Pola toleransi koping stress
Koping terhadap sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang respon
pasien terhadap kondisi sakitnya
Penyelesaian masalah

23
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang cara
penyelesaian masalah pasien.
5. Pola nilai dan kepercayaan
Kebiasaan menjalankan ibadah
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kebiasaan
pasien dalam menjalankan ibadah.
Kebutuhan pelayanan rohani
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perlu
kebutuhan pelayanan rohani.
H. ASESMEN KEPERAWATAN KHUSUS (ANAK-USIA LANJUT)
a) ASESMEN KHUSUS ANAK (USIA 0-18 TAHUN)
Hospitalisasi
1. Usia anak sampai dirawat
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang usia anak
saat dirawat
2. Berapa kali pernah dirawat
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang jumlah
berapa kali anak pernah dirawat.
3. Siapa orang terdekat dengan anak
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang orang yang
paling dekat dengan anak
4. Apakah anak merasa terpisah saat dirawat
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perasaan
anak saat dirawat
5. Reaksi anak saat dirawat
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang reaksi anak
saat dirawat
6. Cemas
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang ada
tidaknya kecemasan pada anak

24
7. Alasan cemas
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang alasan
cemas pada anak. Jika terdapat alasan lain diluar kolom yang sudah
disediakan, beri tanda (√) pada kolom lainnya dan dijelaskan
Pola asuh anak
a. Pengasuh
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang orang yang
mengasuh anak sehari hari
b. Pembawaan asuh
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kebiasaan
dalam keseharian anak
c. Temperamen
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang sifat anak
sehari hari
d. Kebiasaan atau perilaku anak
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang
kebiasaan/perilaku khusus sehari hari pada anak jika ada jelaskan.
b) ASESMEN KHUSUS LANSIA (USIA ˃55 TAHUN)
Kondisi khusus
a. Skor Norton
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang jumlah skor
perhitungan dengan rumus Norton.
b. Decubitus
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang ada
tidaknya decibitus. Jika ada beri tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan tentang derajat decibitus.
c. Pernah jatuh
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kejadian
pernah jatuh. Jeika pernah tulis waktu kejadian pasien jatuh.
d. Kontraktur/nyeri gerak

25
Jika ada beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang ada
tidaknya kekakuan sendi/nyeri gerak sendi. Jika ada tulis lokasi
keluhan pasien.
e. Menggunakan alat bantu
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang penggunaan
alat bantu. Jika ada beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
tentang junis alat bantu yang digunakan.
f. Memory
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang status daya
ingat pasien.
I. DAFTAR MASALH KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang masalah
keperawatan/ kebidanan yang ditemukan pada pasien.
Beri tanda (√) pada kolom lain lain, jika terdapat masalah
keperawatan/kebidanan diluar kolom yang telah disediakan.
Tulis nama terang , tanda tangan PPJP dan stempel pada kolom kiri bawah.
Tulis tanggal dan jam pelaksanaaan pengkajian pada kolom kanan bawah.

26
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN ASESSMENT
AWAL ASUHAN KEPERAWATAN PICU-NICU
I. No. RM, nama, umur,ruang, jenis kelamin, cukup jelas
II. Hari, tanggal, jam diisi sesuai dengan waktu pengkajian pasien masuk
keruang rawat anak
III. PPJP diisi dengan nama jelas disertai tanda tangan perawat primer yang
bertanggung jawab atas pasien tersebut
A. Anamnesia
1. Keluhan uatama,diisi dengan keluhan paling dirasakan klien krtika
dilakukan pengkajian.
2. Riwayat kesehatan sekarang,diisi dengan riwayat perjalanan klien
sejak pertama kali merasakan keluhan,usaha yang telah dilakukan
untuk mengatasi keluhan,hingga sampai dengan masuk ke rumah
sakit dan masuk ruang picu-nicu.
3. Riwayat perawatan,diisi dengan beberapa kali klien perrnah
opname di rumah sakit?jika pernah opname,sebutkan pada kolom
lain-lain dengan penyakit apa?atau tindakan operasi apa?jika
belum opname,maka isi kolom lain-lain dengan kalimat “tidak
peranh”.
4. Riwayat alergi,coret salah satu.jika ada alergi,terhadap
apa?sebutkan pada kolom yang tersedia.
5. Jenis onbat yang digunakan saat ini,diisi dengan nama obat-obatan
disertai dengan dosis yang sedang digunakan saat ini.Seperti
sedang pengobatan TB,jantung,dan lainnya.
6. Tanda vital,diisi dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yang kita
lakukan,terdiri dari mengukur tekanan darah,menghitung RR (
resipiratori rate ),suhu pasien,jumlah nadi dan saturasi oksigen
pasien.
7. Initial assessment.ialah pengkajian primer,terdiri dari :

27
a. Mengukur tingkat kesadaran pasien. Beri tanda centang (√)
pada kolom pilihan.
b. Airway(jalan nafas). Merupakan pemeriksaan bersihan jalan
nafas, jalan nafas bebas atau tersumbat
c. Breating, merupakan pengkajian pernafasan klien. Beri tanda
centang (√) pada kolom pilihan. Terdiri dari pola nafas pasien
dan suara nafas pasien.
d. Circullation, pengkajian circulasi pasien, kita kaji adanya
pucat, sianosis, akral hangat atau dingin. Beri tanda centang (√)
pada kolom pilihan.
e. Disability, pemeriksaan tingkat kesadaran pasien, Beri tanda
centang (√) pada kolom pilihan. Dan kaji GCS (Glasgow Coma
Scale) terdiri dari E,M,V
A. BUKA MATA
 Tidak ada
 Pada nyeri
 Pada bicara
 Spontan
B. RESPON MOTOR
 Tidak ada
 Ekstensi
 Fleksiabel
 Menarik
 Tunjuk nyeri
 Menurut perintah
C. RESPON VERBAL
 Tidak ada
 Tanpaarti
 Kata tidak benar

28
 Bicara kacau
 Orientasi baik
8. Status nutrisi, masukkan berat badan dan tinggi badan sesuai
dengan pengukuran. Berikan tanda centang (√) pada kolom
pernyataan yang tersedia, bila terdapat 1 atau lebih pernyataan
yang terdapat pada klien maka usulkan untuk konsultasi dengan
ahli gizi (nutrisionis).
9. Pengkajian nyeri (Wong Baker), lingkari salah satu angka yang
berada dibawah gambar wajah untuk mengetahui skala nyeri klien.
Sebutkan karakteristik nyeri pada kolom PQRST (Palliatif,
Quaility, Region, Scale, Time)
Skor skala 0 1-3 4-7 8-10
kriteria Tidak ada Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri ringan sedang berat

10. Pengkajian resiko jatuh Humpty Dumpty, lingkari dan jumlahkan


skor yang didapatkan.
Table 3
11. Riwayat kehamilan dan persalinan :
12. Riwayat tumbuh kembang, berikan tanda (√) pada kolom sebelah
kirim tahapan mana yang sudah dilampaui
(mengukap,merangkak,berjalan,duduk,berdiri). Sebutkan umur
klien ketika sudah mencapai tahapan tersebut, sebutkan pada
kolom yang tersedia jika terdapat keluhan yang ditemukan.
13. Riwayat imunisasi, lingkari jenis imunisasi yang telah diterima
oleh klien. Kolom keterangan diisi dengan kalimat “Lengkap”
apabila klien telah mendapatkan imunisasi dasar secara lengkap.
Atau adanya reaksi dan imunisasi , maka sebutkan pada kolom
yang tersedia.
B. Pemeriksaan fisik (head to toe)

29
Beri tanda centang (√) pada kolom TAK apabila tidak ditemukan
kelainan pada pemeriksaan fisik. Apabila ditemukan hasil non
fisiologis/ kelainan, maka tuliskan pada kolom yang tersedia.
C. Pola fungsional
Beri tanda centang (√) pada kolom TAK apabila tidak ditemukan
kelainan pada pemeriksaan fisik. Apabila ditemukan hasil non
fisiologis/ kelainan, maka tuliskan pada kolom yang tersedia. Untuk
angka 7. Aktifitas dan latihan , mandiri berarti klien mampu merawat
diri sendiri secara penuh. Apabila tidak mandiri, maka isikan salah
satu dari beberapa pilihan berikut : tergantung alat ( memerlukan
penggunaan alat), tergantung orang lain, (memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain), butuh bantuan alat dan pengawasan orang
lain, atau tergantung total (sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan/berpartisipasi dalam perawatan)
D. Kebutuhan edukasi
Beri tanda centang (√) pada kolom yang tersedia dan isikan pernyataan
apabila tidak ada dalam pilihan. Informasi dapat diperoleh dari riwayat
keperawatan, hasil pemeriksaan fisik, serta informasi dari keluarga
klien. Kaji tingkat kebutuhan klien dengan mengidentifikasi
karakteristik munculnya masalah pada kebutuhan edukasi pada klien
dengan cara :
1. Ungkapan verbal, hal ini biasanya dinyatakan dengan ungkapan
ketidaktahuan, ketidakmauan dan atau ketidakmampuan klien
terhadap perawatan
2. Tidak akurat dalam mengikuti instruksi/perintah
3. Perilaku yang tidak sesuai
Hambata, sebutkan hambatan klien dalam menjalani perawatan
dirumah sakit dengan cara memberikan tanda centang (√) pada
kolom yang tersedia dan isikan pernyataan apabila tidak ada dalam
pilihan.

30
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN ASESSMENT
AWAL ASUHAN KEPERAWATAN ICU

Merupakan monitoring secara komperehensif yang dilakukan pada klien


dalam 24 jam atau ketika klien masuk dalam satu waktu
A. HALAMAN DEPAN
1. Hari dan tanggal : diisi sesuai tangal perawatan
2. Identitas klien : jelas diisi lengkap, dengan tulisan (tidak
menggunakan label)
3. Vital sign : diisi dengan tulisan angka disesuaikan dengan jam
(meliputi tekanan darah, nadi, suhu badan, pernapasan, saturasi oksigen) bias
lewat bed side monitor atau dengan alat manual
4. EKG : diisi sesuai gambaran EKG klien
a. NSR : Normal Sinus Rytem
b. ST : Sinus Takikardi
c. SB : Sinus Bradikardi
d. AF : Atrial Fibrilasi
e. VF : Ventrikuler Fibrilasi
f. VT : Ventrike Takikardi
g. VES : Ventrikel Ekstra systole
h. SVT : Supra Ventrikuler Takikardi
i. IV : Idiventrikuler
j. AV Blok : atrioventrikuler Blok
5. Tingkat kesadaran : diisi sesuai kwantitatif tingkat kesadaran klien
a. Composmentis (CM) : bereaksi segera dengan orientasi sempurna
b. Apatis : terlihat mengantuk tapi mudah dibangunkan,
reaksi sensori masih normal
c. Somnolen : dapat dibangunkan bila dirangsang, dan dapat
disuruh menjawab pertanyaan, bila pertanyaan berhenti klien tidur lagi

31
d. Spoor : dapat dibangunkan bila rangsang kasar dan
terus menerus
e. Soporocoma : reflek motorik, terjadi bila dirangsang dengan
rangsangan nyeri
f. Coma : tidak ada reflek motorik sekalipun dengan rangsang
nyeri
6. Besar pupil dan reaksi pupil : diisi berdasarkan besar pupil dengan satuan
millimeter . reaksi pupil diisi berdasarkan reaksi pupil, kanan dan kiri
terhadap rangsangan cahaya dengan (+/-)
7. GCS : secara umum diisi berdasarkan pengukuran kualitatif GCS, terdiri :
D. BUKA MATA
 Tidak ada
 Pada nyeri
 Pada bicara
 Spontan
E. RESPON MOTOR
 Tidak ada
 Ekstensi
 Fleksiabel
 Menarik
 Tunjuk nyeri
 Menurut perintah
F. RESPON VERBAL
 Tidak ada
 Tanpaarti
 Kata tidak benar
 Bicara kacau
 Orientasi baik

32
G. GLASGOW PITTSBURG COMA
Merupakan penilaian alternative yang dikhususkan pada pasien kejang
akibat tetanus, troke homoragic, cedar kepala dll.
H. RESPON PUPIL
 Tidak ada
 Besar tidak sama
 Tidak lama
 Lambat
 normal
I. REFLEK SYARAF
 Semua nrgatif
 Doll’s eye negative
 Reflek kornea negative
 Reflek buta mata negative
 Reflek bulu mata negative
 Semua positif
J. KEJANG
 Flaksia
 Umum continue
 Umum interminten
 Local
 Tidak ada
K. NAFAS SPONTAN
 Apnoe
 Irregular hipoventilasi
 Hiperventilasi sentral
 Periodic
 Normal

33
NB : bila klien diintubasi maka pada verbal ditulis ET, bila klien
tidak bias bicara karena gangguan saraf wicara maka ditulis
afasia
8. Balance cairan : diisi setiap shif jaga dan diakumulasi dalam 24jam
1. Intake : diisi berdasarkan intake atau cairan yang masuk klien. Terdiri
dari :
 Infuse 1,2,3 : diisi berdasarkan jenis cairan dan jumlah
cairan yang masukklien
 Tanfusi : diisi bila klien diberikan transfuse
 Sy pump 1,2 : syiring pump 1,2 diiisi bila klien diberikan
terapi titrasi , diisi jumlah cairan yang masuk ke klien
 Injeksi : diberikan berdasarkan jumlah cairan injeksi
yang masuk keklien
 Makan minum : diisi berdasarkan jumlah makanan dan cairan
yang masuk ke klien
2. Out Put : diisi berdasarkan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien
 Urin : diisi berdasarkan jumlah urin tiap jam/ tiap shif
 NGT : diisi bila klien terpasang NGT dihitung berdasarkan
jumlah cairan yang keluar
 Muntah : diisi jumlah cairan yang keluar lewat muntah klien
 BAB : diisi jumlah besar BAB klien (cair/lunak/keras)
 Drain 1&2: diisi jumlah cairan yang keluar lewat drain 1dan 2
 IWL : insisible water loss ialah jumlah cairan yang keluar
lewat pernafasan klien dengan rumus :
Dewasa : 15 x KG berat badan x jumlah jam kerja
24jam
Anak anak : 25 x KG berat badan x jumlah jam kerja
24 jam
Bayi : 50 x KG berat badan x jumlah jam kerja

34
24 jam

3. Jumlah komulatif : diisi berdasarkan jumlah komulatif dari intake


maupun output
4. Balance cairan tiap shif : diisi dari jumlah komulatif intake dikurang
jumlah komulatif output
5. Balance cairan 24jam : diisi dari jumlah komulatif 24jam dikurangi
komulatif 24jam
9. Control harian : diisi bila ada penting lap
10. Monitoring invasive : jelas
11. Tanda tangan penaggung jawab klien : jelas
Table 4
Table 5
B. HALAMAN BELAKANG
Nama klien : diisi nama klien (sudah jelas)
No CM : diisi no CM klien
No bed : diisi no bed klien ditempatkan
Dokter : diisi nama dokter yang merawat klien
Jaminan : diisi asuransi yang dibawa klien
Pengobatan : diisi pengobatan klien. Terdiri dari :
1. Oral : diisi nama obat oral yang diberikan
2. Injeksi : diisi nama obat injeksi yang diberikan pada klien
3. Suppositoria : diisi nama supositoria yang diberikan pada klien
4. Nutrisi : diisi jenis diet klien berapa kali sehari
Ket : / : rencana
X : dilaksanakan
O : dibatalkan
Catatan perkembangan terintegrasi
Diisi oleh multi disiplin professional dengan mencantumkan identitas :
1 Dokter DPJP :dr

35
2. Perawat : Ns
3. Fisiotherapy : Rm
4. Ahli gizi : Gz
NB : bias juga dibedakan dengan warna pensil yaitu biru unruk dokter DPJP
dan hitam untuk profesi lain.

36
JUKNIS ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN KLIEN ICU-CCU

Ada serangkaian proses pada saat awal klien untuk dilakukan pemeriksaan
kegawatan/critical ketika masuk diruang ICU-CCU baik yang datang dari IGD ,
rawat jalan, rawat inap atau rujukan dokter praktik dalam RSUD kabupaten
Kudus.
1. Identitas : jelas (tabel)
2. Keluhan utama : yang mendasari unsure kritikal atau kegawatan
klien direkomendasi dalam pengawasan intensif (sesuai dengan sas
prioritas masuk ICU)
3. Riwayat kesehatan sekarang : ditulis awal gejala keluhan
utama kronologi ketika kondisi menurun/kritis
4. Tanda vital : jelas
5. Primer assessment : dicentrang sesuai keluhan/gejala yang
terdeteksi
6. Sekunder assessement : ditambahkan data yang mungkin belum
terkaji secara simple dan terfokus pada keluhan dasar
7. Diagnose keperawatan : dicentrang berdasarkan assessment data
awal bias lebih dari Satu
8. Intervensi keperawatan : dicentrang berdasarkan korelasi dari
diagnose sebelumnya
9. Tanda tangan : jelas perawat penanggung jawab
Table 6
Table 7

37
3. ASESMEN KEBUTUHAN DAN PERENCANAAN PENDIDIKAN PASIEN
DAN KELUARGA
(RM.05/IRI)
(Diisi oleh Perawat)
Label identitas pasien
Isi dengan menggunakan labeling/stiker yang sudah disediakan. Tulis nama
ruang, tanggal dan jam pelaksanaan pengkajian pada kolom yang sudah
disediakan.

A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN


1. Agama , keyakinan dan nilai nilai
Tulis agama atau keyakinan atau nilai nilai yang dianut pasien
2. Bahasa sehari hari
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang bahasa
sehari hari yang digunakan pasien
3. Perlu penterjemah
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perlu
tidaknya penterjemah bahasa oleh pasien . jika perlu, jelaskan bahasa
yang diinginkan pasien.
4. Keterbatasan fisik dan kognitif
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang ada
tidaknya hal hal yang menghambat proses pembelajaran
5. Cara belajar yang disukai
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang cara
pembelajaran yang disukai pasien
6. Tingkat pendidikan
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang tingkat
pendidikan pasien
7. Kemampuan membaca
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kemampuan
membaca pasien

38
8. Hambatan emosi dan motivasi
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kondisi
psikologis pasien yang menghambat pembelajaran.
9. Kesediaan penerimaan pendidikan
10. Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kesediaan
pasien menerima pembelajaran
11. Kebutuhan pendidikan
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kebutuhan
pasien dan keluarga dalam materi pembelajaran. Jika terdapat materi
lain diluar kolom yang telah disediakan jelaskan pada kolom lain lain.

B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI


Kebutuhan pendidikan
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang jenis kebutuhan
pendidikan pasien dan keluarga.
Pemberian edukasi
Tulis nama pemberi edukasi sesuai dengan kewenangan dalam memberikan
materi kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga.
Waktu pemberian
Tulis tanggal dan jam pemberian edukasi yang akan dilaksanakan
Sasaran
Tulis sasaran pemberian edukasi dengan menuliskan :
P : pasien
K : keluarga
P dan K : pasien dan keluarga

Cara edukasi

Tulis cara pemberian edukasi dengan menuliskan :

D : diskusi

C : cderamah

39
Demo : demonstrasi

S : simulasi

O : observasi

PL : praktik langsung

Metode evaluasi
Tulis metode evaluasi pemberian edukasi yang dipakai saat akhir
pembelajaran.
Tulis nama terang, tanda tangan PPJP dan stampel pada kolom kiri bawah.
Tulis tanggal dan jam pelaksanaan kegiatan pada kolom kanan bawah.
4. PEMBERIAN INFORMASI DAN PENDIDIKAN PASIEN DAN
KELUARGA (RM.05.2/IRI)
(DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN)
Penjelasan
(berisi materi materi informasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarga)
Metode dan kode materi
Tulis metode dan materi edukasi dengan menuliskan kode yang sudah
disediakan
(kode metode materi) :

D : diskusi

C : cderamah

Demo : demonstrasi

S : simulasi

O : observasi

PL : praktik langsung

(kode materi sesuai dengan abjad kolom penjelasan )

40
Evaluasi
Tulis dengan menggunakan kode materi (sesuai dengan abjad pada klom
penjelasan ) tentang kemampuan pasien dan atau keluarga dalam menjelaskan
kembali/mempraktikan kembali materi materi yang sudah disampaikan
Tanggal, jam dan durasi
Tulis tanggal jam dan durasi pelaksanaan edukasi
Nama pasien/keluarga
Tulis nama pasien dan atau keluarga yang penerima edukasi
Paraf dan nama edukasi/educator
Tulis nama terang, tanda tangan / paraf dan stampel pemberi edukasi
Lain lain
Tulis materi edukasi(penjelasan0 , metode edukasi, evaluasi, dan seterusnya
sesuai dengan prosedur diatas jika diperlukan metode edukasi lainnya.
5. RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(RM.08/IRI)

(DIISI OLEH PERAWAT)

Label identitas pasien

Isi dengan menggunakan labeling/stiker yang sudah disediakan. Tulis nama


ruang, tanggal dan jam pelaksanaan pengkajian pada kolom yang sudah
disediakan.

SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Masuk rumah sakit

Tulis tanggal dan jam saat pasien masuk rumah sakit

Alas an masuk rumah sakit

Tulis alasan yang menjadi sebab utama pasien masuk rumah sakit

Diagnose medis

41
Tulis diagnose medis pasien

Estimasi/rencana pemulangan pasien

Tulis rencana pemulangan pasien sesuai dengan masa perawatan dan clinical
pathway.

KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN

1. Pengaruh rawat inap


Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang pengaruh
rawat inap terhadap pasien dan keluarga , pekerjaan / sekolah dan
keuangan pasien. Jika terdapat pengaruh beri tanda (√) pada kolom
YA dan jelaskan
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang kesiapan
pasien atau keluarga dalam mempersiapkan pasien pulang. Jika tidak
ada antisipasi , jelaskan ketidaksiapannya
3. Bantuan yang diperlukan
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perlunya
bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari hari. Jika memerlukan
bantuan diluar kolom yang sudah disediakan , tulis pada kolom lain
lain.
4. Adakah yang membantu keperluan diatas
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang ada
tidaknya bantuan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Bila ada
bantuan , jelaskan orang yang akan membantu.
5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keberadaan
pasien dirumah setelah dirawat. Jika pasien tinggal sendiri, jelaskan
oaring yang akan merawatnya.

42
6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah
keluar dari rumah sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang peralatan
medis yang harus terpasang pada pasien. Jika diperlukan alat bantu
jelaskan alat medis tersebut.
7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah
sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perlunya
alat bantu pasien tersebut. Jika diperlukan alat bantu, jelaskan alat
bantu tersebut.
8. Apakah memerlukan bantuan/ perawatan khusus dirumah
setelah keluar dari rumah sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perlu
tidaknya perawatan khusus selama dirumah. Jika memerlukan
jelaskan jenis perawatan khusus yang dibutuhkan pasien.
9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan
pribadinya setelah keluar dari rumah sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang
permasalahan pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari hari . jika
terdapat permasalahan jelaskan jenis permasalahan tersebut
10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah
keluar dari rumah sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang keluhan
nyeri dan kelelahan yang dialami oleh pasien . jika terdapat keluhan
jelaskan perihal nyeri dan keluhan tersebut
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi pasien setelah
keluar dari sumah sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perlunya
edukasi kepada pasien dan keluarga . jika memerlukan edukasi
jelaskan jenis edukasi yang dibutuhkan

43
12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus
setelah keluar dari rumah sakit
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang perlunya
pasien atau keluarga memerlukan keterampilan khusu. Jika
memerlukan, jelaskan jenis keterampilan yang diperlukan pasien atau
keluarga tersebut.
Tulis tanggal dan jam pelaksanaan kegiatan . Tulis nama terang,
tanda tangan dan stampel pemberi asuhan pada kolom kiri bawah.
6. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(RM. 09/IRI)
(DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN)
LABEL PASIEN
Isi dengan menggunakan labeling/stiker yang sudah disediakan. Tulis nama
ruangan pada klom yang sudah disediakan.
Tanggal dan Jam
Tanggal dan jam penulisan kegiatan asuhan pasien
Catatan
Tulis semua catatan pemberian asuhan pasien pada kolom ini
Untuk tenaga medis penulisan awal kalimat dimulai pada garis paling ujung
kiri pada kolom catatan
Untuk tenaga professional pemberi asuhan lainnya, penulisan awal kalimat
dimulai pada garis putus putus pada kolom catatan
Tanda tangan dan nama terang
Tulis nama terang, tanda tangan dan stampel masing masing pemberi asuhan
7. HASIL HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(RM.10.1/IRI0
Label identitas pasien
Isi dengan menggunakan labeling/stiker yang sudah disediakan. Tulis nama
ruangan. Temple lembar hasil pemeriksaan laboratorium dimulai dari garis
paling bawah.

44
8. HASIL HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
(RM.10.2/IRI)
Label identitas pasien
Isi dengan menggunakan labeling/stiker yang sudah disediakan. Tulis
nama ruangan. Temple lembar hasil pemeriksaan radiologi dimulai
dari garis paling bawah.
9. HASIL PEMERIKSAAN LAIN LAIN
(RM.10.3/IRI)
Label identitas pasien
Isi dengan menggunakan labeling/stiker yang sudah disediakan. Tulis nama
ruangan. Temple lembar hasil pemeriksaan lain lain selain pemeriksaan
radiologi dan laboratorium dimulai dari garis paling bawah.
10. RESUME KEPERAWATAN/ KEBIDANAN PASIEN KELUAR
(RM.15/IRI)
Label identitas pasien
Isi dengan menggunakan labeling/stiker yang sudah disediakan. Tulis nama
ruangan.
1. Keadaan saat pasien masuk
a) Keluhan pasien
Tulis keluhan yang menjadi sebab utama pasien masuk rumah
sakit
b) Diagnose medis
Tulis diagnose pasien saat masuk rumah sakit
2. Keadaan selama pasien dirawat
Tulis secara ringkas kondisi pasien selama dirawat dirumah sakit
(termasuk kondisi kritis dan kejadian lainnya yang mempengaryhi
perawatan pasien )
3. Hasil hasil LAB, RO,Konsultan

45
Tulis hasil hasil laboratorium , radiologi , konsultan maupun hasil
pemeriksaan lainnya yang berhubungan dengan perawatan pasien di
rumah sakit
4. Keadaan pasien saat keluar
a) Keadaan umum dan tanda tanda vital
Tulis keadaan umum pasien saat akan pulang dari rumah sakit.
Tulis tanda tanda vital pasien saat akan pulang dari rumah
sakit.
b) Obat obatan yang masih dilanjutkan
Tulis jenis dan dosis obat obatan yang masih harus diminum
saat dirumah
c) Nasihat pasien saat keluar
Beri tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan tentang
nasehat nasehat yang sudah diberikan kepada pasien dan
keluarga.
Tulis nama terang, tanda tangan dan stempel pelaksana
kegiatan pada kolom kanan bawah yang telah disediakan.

46
CARA PENGISIAN ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP
OBSTETRI (NIFAS)
Tanggal / jam : diisi dengan waktu pemeriksaan dilakukan

Keadaan umum : diisi sesuai dengan kondisi ibu pasca persalinan


baik atau tidak

Tanda vital : diisi sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan pada


ibu pasca bersalin yang meliputi tekanan darah,
nadi, suhu, dan pernafasan

Mamme / laktasi : diisi sesuai dengan keadaan apakah ASI sudah


keluar atau belum

Kontraksi uterus : lakukan pemantauan kontraksi uterus tiap 2-3 kali


dalam 15 menit pertama pasca persalinan dan tiap
20-30 menit pada jam kedua , lihat apakah uterus
berkontraksi dengan baik atau tidak (keras/tidak)

TFU : lakukan perabaan dengan menggunakan jari


tangan untuk menilai tinggi fundus uteri pada ibu
pasca bersalin apakah berjalan dengan baik atau
tidak ( contoh 2 jari dibawah pusat)

Lochea : isikan sesuai dengan kondisi pasien

Vulva : isikan sesuai dengan kondisi pasien, apakah


mengalami pembengkakan atau tidak

Psikologis : isikan sesuai dengan kondisi pasien yang dialami


pasca bersalin, apakah ibu bahagia atau tidak

47
PEMERIKSAAN SEBELUM PULANG

IBU

Keluhan : diisi sesuai dengan apa yang dikeluhkan/dirasakan


pasien

Keadaan umum : diisi sesuai dengan kondisi pasien

Mamme/laktasi : diisi sesuai dengan keadaan / kondisi ibu , apakah


ASI keluar dengan lancar atau belum

Abdomen : lakukan perabaan dengan menggunakan jari tangan


untuk menilai tinggi fundus uteri pada ibu pasca bersalin apakah berjalan
dengan baik atau tidak ( contoh dengan2 jari dibawah pusat)

Vulva : isikan sesuai dengan kondisi pasien, apakah


mengalami pembengkakan atau tidak

Diagnose : diisi sesuai dengan penetapan jenis penyakit tertentu


berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti

Terapi : isikan sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh


dokter

BAYI

Keadaan umum : diisi sesuai dengan kondisi/ bayi apakah bayi baik
atau tidak

Berat badan : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang


dilakukan

48
Minum (aturan) : diisi sesuai dengan kondisi/keadaan bayi

Kelainan : diisi sesuai dengan kondisi bayi dan hasil


pemeriksaan saat itu apakah ada kelainan yang muncul atau tidak

Diagnose : diisi sesuai dengan penetapan jenis penyakit tertentu


berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti

Terapi : isikan sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh


dokter

49
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS ASSESMEN MEDIS PASIEN
RAWAT INAP OBSTETRI
Nama pasien : tempelkan label/barcode

Tanggal lahir : tempelkan label/barcode

No . RM : tempelkan label/barcode

Alamat : tempelkan label/barcode

Ruang : diisi jelas

Tanggal : diisi jelas

Jam : diisi jelas

DPJP : diisi jelas

Nama obat : diisi sesuai dengan anjuran dokter ( contoh : amoxcillin)

Reaksi : diisi sesuai dengan kondisi yang dialami pasien setelah


pemberian obat,apakah pasien mengalami gatal gatal, sesak nafas, timbul bintik bintik
merah (ruam), pembengkakan, panas

Hr/Bi/Th : diisi jelas seusuai terapi yang diberikan

Diagnosis kerja : diisi sesuai dengan penetapan jenis penyakit tertentu


berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang diteliti ( contoh : PEB)

Indikasi rawat inap : diisi sesuai dengan gejala / keluhan yang muncul pada pasien
, temuan masalah yang didapat dari hasil pemeriksaan pasien

Anamnesis : diisi sesuai dengan hasil informasi yang didapat tentang


keadaan pasien

Hub . dengan pasien : hubungan tersebut merupakan saudara kandung atau tidak

Tanggal/jam : diisi dengan jelas

50
Keluhan utama : diisi sesuai dengan keluhan yang dirasakan pertama kali pada
pasien. Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien datang kefasilitas
pelyanan kesehatan

Perjalanan penyakit sekarang :

Grava para abortus : diisi sesuai dengan kondisi riwayat ibu hamil, sudah berapa
kali pernah hamil, bersalin atau keguguran, hal ini dapat diketahui dengan
menanyakan riwayat pada pasien

Bulan tidak haid : diisi sesuai dengan tanggal hari pertama dari menstruasi
terakhir untuk mengetahui hari perkiraan lahir (HPL). Lamanya kehamilan sampai
setidaknya 280 hari, 40 minggu, 10 bulan khomariyah atau 9 bulan dari pertama
menstruasi terakhir

RIWAYAT REPRODUKSI WANITA

Menarche : diisi dengan menanyakan kepada pasien kapan pasien


tersebut mengalami menstruasi untuk pertama kalinya. Hal ini dikaji untuk
mendapatkan gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksi pasien.
Menarche umumnya pada wanita usia 12-16 tahun

Lama haid : diisi dengan keadaan pasien , berapa lama pasien


mengalami menstruasi. Normalnya ±7 hari dan apabila mencapai 15 hari berarti
sudah abnormal, kemungkinan ada gangguan penyakit/kelainan

Siklus : jarak antara menstruasi yang dialami dengan


menstruasi berikutnya dengan hitungan hari biasanya skitar 23 sampai 32 hari

Hari pertama haid terakhir : diisi sesuai dengan tanggal hari pertama dari
menstruasi terakhir untuk mengetahui hari perkiraan lahir (HPL). Lamanya
kehamilan sampai setidaknya 280 hari, 40 minggu, 10 bulan tahun khomariyah atau 9
bulan dari hari pertama menstruasi terakhir

Perkawinan : diisi bebrapa kali pasien menikah

51
Dengan suami sekarang : sudah berapa kali pasien menikah

Riwayat penyakit ekonomi : sudah berapa lama pasien menikah dengan suami saat
ini

Riwayat penyakit ekonomi : diiisi sesuai dengan keadaan ekonomi yang dimiliki
pasien

Obat obatan yang dikonsumsi saat ini : catat semua obat yang dikonsumsi
pasien saat ini baik yang diberikan oleh dokter/bidan ataupun yang jual diwarung

RIWAYAT SOSIAL

Pekerjaan : untuk mengetahui taraf hidup dan social ekonomi agar


nasihat yang disampaikan kita sesuai. Pekerjaan ibu perlu diketahui untuk
mengetahui apaakah ada pengaruh pada kondisi saat ini atau tidak, contoh bekerja
dipabrik rokok, percetakan atau yang lain.

Merokok : diisi dengan jelas apakah pasien pernah merokok atau


tidak, jika ia habis berapa batang rokok, sudah sejak kapan pasien merokok, sudah
berapa lama pasien merokok, namun jika pasien sudah berhenti merokok maka tulis
kapan pasien berhenti merokok.

Konsumsi psikotropika : diisi dengan √ pada salah satu pada kolom jika benar
sesuai dengan keadaan pasien.

Konsumsi alcohol : apakah pasien pernah mengkonsumsi alcohol, jika


Yam aka berapa gelas pasien pernah meminum alcohol dan tiap berapa hari /
bulan/tahun.

KEHAMILAN SEKARANG

Taksiran tanggal persalinan : dapat dilihat dari hari pertama hari terakhir pasien atau
dengan melihat buku KIA yang dibawa pasien

52
Pengawasan kehamilan : dimana pasien pernah memeriksakan kehamilannya,
tuliskan dengan jelas nama tempat dan nomor kliniknya

KELUARGA BERENCANA SEBELUM KEHAMILAN : diisi sesuai dengan


kondisi pasien apakah pernah memakai kontrasepsi atau belum pilihan YA atau
TIDAK

Caranya : jika pasien sudah menggunakan konstrasepsi sebelumnya


tulis dengan metode apa pasien menggunakan konstrasepsi tersebut

Lamanya : berapa lama pasien menggunakan metode kontrasepsi


sebelumnya

Ingin anak : diisi sesuai dengan keinginan pasien untuk memiliki pasien

Ingin KB : diisi sesuai dengan keinginan pasien selanjutnya ingin


menggunakan metode KB seperti apa

Pendidikan suami : diisi sesuai dengan lulusan terakhir yang dimiliki

Pendidikan istri : diisi sesuai dengan lulusan terakhir yang dimiliki

Pekerjaan suami : diisi sesuai dengan kartu identitas

Pekerjaan istri : diisi sesuai dengan kartu identitas

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

Suhu : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Tekanan darah : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Denyut nadi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

53
Pernafasan : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Regular/ireguler : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Saturasi O2 : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Tipe : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Skor GCS : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Mata : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai
dengan keadaan pasien

Motorik : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai
dengan keadaan pasien

Verbal : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai
dengan keadaan pasien

Kondisi umum : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas, apakah pasien dalam keadaan baik atau
tidak, dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan keadaan
pasien

GAMBARAN UMUM LAINNYA

Nutrisi : tentang pola makan dan minum, frekuensi, banyaknya, jenis


makanan dan pantang makanan

Edema : adakah pembengkakan pada tubuh pasien, jika ada tulis


dengan jelas

54
Clubbing finger : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Hidrasi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Pucat : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Jaundice : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

55
CARA PENGISIAN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI
Nama pasien : tempelkan label atau barcode

Tanggal lahir : tempelkan label atau barcode

No. RM : tempelkan label atau barcode

Alamat : tempelkan label atau barcode

Ruang : diisi jelas

Tanggal : diisi jelas

Jam : diisi jelas

DPJP : diisi jelas

Kulit : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien,apakah pasien mengalami sinosis atau tidak, pucat atau tidak, ikterik
atau tidak, warna kulit bagaimana, pigmen kulit bagaimana, pateki atau tidak,
ekimosis atau tidak, lembab atau tidak, kering atau basah, turgor kulitnya bagaimana,
terdapat ulkus atau tidak, erupsi atau tidak.

Kepala : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Mata : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Telinga : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Hidung : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Tenggorokan : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

56
Mutlu : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Leher : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Dada : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Abdomen : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Genital : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Riwayat reproduksi wanita

Haid pertama : diisi dengan menanyakan pasien kapan pasien tersebut


mengalami menstruasi untuk pertama kalinya. Hal ini dikaji untuk mendapatkan
gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksi pasien. Menarche umumnya
pada wanita usia 12-16 tahun

Siklus haid : jarak antara menstruasi yang dialami dengan menstruasi


berikutnya dalam hitungan hari biasanya sekitar 23-32hari

Gravid Para Abortus : diisi sesuai kondisi riwayat ibu hamil, sudah berapa kali
pernah hamil, bersalin atau keguguran, hal ini dapat diketahui dengan menanyakan
riwayat kepada pasien

Saat ini menikah dengan suami yang keberapa : diisi dengan jelas sesuai
dengan informasi pasien

Konstrasepsi : diisi dengan jelas riwayat kontrasepsi sebelumnya dengan


metode apa pasien menggunakan kontrasepsi

57
Musculoskeletal : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai
dengan keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah
dilakukan

58
CARA PENGISIAN ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI

(LAPORAN PERSALINAN 2)
Nama pasien : tempelkan label atau barcode

Tanggal lahir : tempelkan label atau barcode

No. RM : tempelkan label atau barcode

Alamat : tempelkan label atau barcode

Ruang : diisi jelas

Tanggal : diisi jelas

Jam : diisi jelas

DPJP : diisi jelas

Keadaan umum ibu : diisi dengan melihat bagaimana kondisi ibu pasca persalinan
apakah ibu bauk atau tidak

Nadi : dilakukan dengan cara menghitung denyut nadi dalam satu menit,
bertujuan mengetahui keadaan umum klien, mengetahui integritas system
kardiovaskuler, mengetahui perkembangan jalannya penyakit

Suhu : mengetahui suhu badan klien untuk menentukan tindakan dan


membantu menegakkan diagnose . nilai normal suhu tubuh antara 35,8-37 C

Tensi : nilai dan catat tekanan darah ibu, pemeriksaan ini bertujuan
mengetahui tekanan darah klien untuk menentukan tindakan dan membantu
menegakkan diagnosa

Pendarahan : diisi banyaknya estimasi jumlah pendarahan yang keluar saat kala III

Plasenta : sesuai dengan keadaan palasenta saat persalinan, bentuk plasenta utuh
atau tidak, tali pusat panjang atau pendek, kulit ketuban utuh atau tidak

59
Anak : diisi dengan jelas sesuai dengan data

Jenis kelamin : diisi dengan jelas apakah bayi pr/lk

Lingkar dada : diisi dengan hasil pemeriksaan pada bayi

Kelainan konginental : diisi sesuai dengan keadaan / kondisi pada bayi dan apakah
ada temuan temuan kelainan pada saat pemriksaan yang dilakukan pada bayi seperti
labiaskisis, labiapalatoskisis, sindaktili, polidaktili, atau yang lainnya

Lahir hidup/mati : diisi sesuai dengan keadaan bayi saat lahir tersebut dalam
keadaan hidup/mati

Panjang badan : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada
bayi

Lingkar kepala : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada
bayi

Untuk bayi yang keadaan bayinya jelek : isi dengan waktu yang jelas

Bayi lahir mati: tulis sebab atau alasan yang jelas terhadap kelahiran bayi yang lahir
meninggal (contoh : fetal distress) dan juga sertakan foto bayi

Apgar skore : isikan sesuai pada kolom 1menit pertama, 5 menit dan 10 menit sesuai
dengan kondisi bayi dan criteria bayi apakah menunjukkan respon pada nilai ke 2/1/0

Resusitasi : diisi pada bayi lahir dengan keadaan asfiksia, tuliskan dengan jelas
waktu/menit setelah kelahiran bayi

Ikhtisar persalinan

KK pecah : isikan tanggal dan jam yang jelas sesuai dengan kondisi saat
persalinan

Lahir tanggal : isikan waktu yang jelas

60
Macam persalinan : isikan sesuai dengan kondisi persalinan pada pasien , apakah
persalinan secara spontan atau dengan tindakan

Indikasi : isikan sesuai dengan gejala yang timbul sesuai dengan keadaan yang
terjadi pada pasien

Lama persalinan : tuliskan dengan jelas berapa jam lama persalinan berlangsung

61
CARA PENGISIAN PARTOGRAF
a) Informasi ibu ditulis sesuai dengan identitas ibu. Waktu kedatangan ditulis
sebagai jam. Catat waktu pecahnya selaput ketuban, dan catat waktu merasakan
mules
b) Kondisi janin
1.Denyut jantung janin
Nilai dan catat denyut jantung janin(DJJ) setiap 30 menit (lebih sering
jika terdapat tanda tanda gawat janin) . setiap kotak menunjukkan
waktu 30 menit. Kisaran normal DJJ tertera diantara garis tebal angka
180 dan 100. Bidan harus waspada jika DJJ mengarah kearah 120
permenit (bardicardi) atau diatas 160 permenit(tachikardi).
Beri tanda “ . ” (tanda titik) pada kisaran angka 180 dan 100.
Hubungkan satu titik dengan titik yang lainnya
2. Warna dan adanya air ketuban
Catat waktu air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina,
menggunakan lambing lambing berikut
U : selaput ketuban Utuh
J : selaput ketuban pecah, dan air ketuban Jernih
M : air ketuban bercampur Mekonium
D : air ketuban bernoda Darah
K : tidak ada cairan ketuban/ Kering
3.Penyusupan/ molase tulang kepala janin
Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyususpan antar tulang
(molase) kepala janin. Catat temuan yang ada dikotak yang sesuai
dibawah lajur air ketuban. Gunakan lambing lambing berikut :
0 : sutura terpisah
1 : tulang tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
2 : sutura tumpamg tindih tetapi masih dapat diperbaiki
3 :sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki

62
Sutura/tulang kepala saling tumpang tindih menandakan
kemungkinan adanya CPD(cephalo pelvic disproportion)
c) Kemajuan percalinan
Angka 0-10 dikolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.
1) Pembukaan serviks
Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap
temuan dari setiap pemeriksaan. Nilai dan catat pembukuan serviks
setiap 4 jam. Cantumkan tanda “X” digaris waktu yang sesuai dengan
lajur besarnya pembukaan serviks
2) Penurunan bagian terbawah janin
Untuk menentukan penurunan kepala janin tercantum angka 1-5 yang
sesuai dengan metode perlimaan.
Tuliskan turunnya kepala janin dengan tercantum angka 0-5. Berikan
tanda “0” pada garis waktu yang sesuai
3) Garis waspada dan garis bertindak
(A) Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm (jam ke 0) ,
dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap (6jam) .
Pencatatan dimulai pada garis waspada. Jika pembukaan serviks
mengarah ke sebelah kanan garis waspada, maka harus
dipertimbangkan adanya penyulit.
(B) Garis bertindak, tertera sejajajar dan disebelah kanan ( berjarak 4
jam) pada garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui
dan berada disebelah kanan garis bertindak maka menunjukkan
perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan.
Sebaiknya ibu harus berada di tempat rujukan sebelum garis
bertindak melampaui.
d) Jam dan waktu
(1) Waktu mulainya fase akhir persalinan
Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan
(2) Waktu actual saat pemeriksaan atau persalinan

63
Cantumkan tanda “X” digaris waspada, saat ibu masuk dalam fase aktif
persalinan
e) Kontraksi uterus
Terdapat lima kotak kontrapsi per10menit. Nyatakan lama kontraksi dengan
(1) ⁞⁞⁞⁞⁞⁞
Beri titik titik dikotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya
˂20 detik
(2) /// : beri garis garis dikotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang
lamanya 20-40 detik
(3)
Isi penuh kotak yang sesuai dengan untuk menyatakan kontraksi yang
lamanya ˃40 detik
f) Obat obatan dan cairan yang diberikan
(1) Oksitosin. Jika tetesan drip sudah dimulai , dokumentasikan setiap 30 menit
jumlah unit oksitosin yang diberikan pervolume cairan dan dalam satuan
tetesan permenit
(2) Obat lain dan cairan IV . Catat semua dalam kotak yang sesuai dengan
kolom waktunya
g) Kondisi ibu
(1) Nadi,tekana darah dan suhu tubuh
a. Nadi, dicatat tiap 30 menit . Beri tanda titik (.) pada kolom yang sesuai
b. Tekanan darah, dicatat setiap 4 jam atau lebih sering jika diduga ada
penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang
sesuai
c. Suhu tubuh, diukur dan dicatat setiap 2 jam atau lebih sering jika terjadi
peningkatan mendadak atau disuga ada infeksi. Catat suhu tubuh pada
kotak yang sesuai.
(2) Volume urine, protein dan aseton
Ukur dan catat jumlah produksi urine setiap 2 jam (setiap ibu berkemih).
Jika memungkinkan, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urine.

64
CARA PENGISIAN RINGKASAN CATATAN PERSALINAN
Nama pasien : tempelkan label atau barcode

Tanggal lahir : tempelkan label atau barcode

No. RM : tempelkan label atau barcode

Alamat : tempelkan label atau barcode

Ruang : diisi jelas

Tanggal : diisi jelas

Jam : diisi jelas

DPJP : diisi jelas

Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal hal


lain yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan tindakan yang
dilakukan sejak persalinan kala I sampai IV (termasuk bayi baru lahir). Itulah
sebabnya bagian ini disebut sebagai Catatan Persalinan.

Nilai dan catatkan asuhan yang diberikan pada ibu dalam masa nifas
terutama selama persalinan kala empat untuk memungkinkan penolong persalinan
mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai.

Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik,


terutama pada pemantauan kala IV (mencegah terjadinya pendarahan pasca
persalinan). Selain itu , catatlah persalinan (yang sudah diisi dengan lengkap dan
tepat) dapat pula digunakan untuk menilai/memantau sejauh mana telah dilakukan
pelaksanaan asuhan persalinan yang bersih dan aman.

Catatan persalinan adalah terdiri dari unsure unsure berikut :

1. Data dasar
2. Kala I

65
3. Kala II
4. Kala III
5. Bayi baru lahir
6. Kala IV

Cara pengisian :

Berbeda dengan halaman depan yang harus diisi pada akhir setiap pemeriksaan,
lembar belakang partograf ini diisi setelah seluruh proses persalinan selesai.
Adapun cara pengisian catatan persalinan pada lembar belakang partograf secara
lebih terinci disampaikan menurut unsur unsurnya sebagai berikut.

1. Data dasar
Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat
tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat rujukan, dan pendamping
pada saat merujuk. Isi data pada masing masing tempat yang telah disediakan,
atau dengan cara member tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai.
2. Kala I
Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang partografisaat
melewati garis waspada,masalah-masalah yang
dihadapi,penatalaksanaannya,dan hasil penatalaksanaan tersebut.
3. Kala II
Kala II terdiri dari episiotomy,pendamping,perjalinan,gawat
janin,distosia bahu,msalah penyerta,penatalaksanaan dan hasilnya
4. Kala II
Kala III terdiri dari lama kala III,pemberian oksitin,penegangan tali
pusat terkendali,pemijatan fundus,plasenta lahir lengkap,plasenta tidak lahir
>30 menit,laserasi,atonia uteri,jumlah pendarahan,masalah
penyerta,penatalaksanaan dan hasilnya,isi jawaban pada tempat yang
disediakan dan diberi tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai.
5. Bayi baru lahir

66
Informasi tentang bayi baru lahir dari berat dan panjang badan,jenis
kelamin,penilaian kondisi bayi baru lahir,pemberian ASI,masalah
penyerta,penatalaksanaan terpilih dan hasilnya.Isi jawaban ada tempat yang
disediakan serta beri tanda pada kotak di samping jawaban yang sesuai.
6. Kala IV
Kala IV berisi data tentang darah,nadi,suhu,tinggi fudus,kontraksi
uterus,kandung kemih dan pendarahan.pemantauan pada kala IV ini sangat
penting terutama untuk menilai apakah terdapat resiko atau terjadi perdarahan
pasca persalinan.pengisian pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit
pada satu jam pertama setelah melahirkan,dan setiap 30 menit pada satu jam
berikutnya.Isi setiap kolom sesuai dengan hasil pemeriksaan dan jawab
pertanyaan mengenai masalah kala IV pada tempat yang telah disesuaikan.

67
CARA PENGISIAN FORMAT KHUSUS UNTUK BAYI

Nama Pasien : tempelkan label atau barcode

Tanggal lahir : tempelkan label atau barcode

No.RM : tempelkan label atau barcode

Nama Ibu : diisi dengan jelas sesuai dengan kartu identitas

Jenis Kelamin : diisi dengan jelas sesuai dengan kartu identitas

Tgl/Jam dilahirkan : diisi dengan jelas

ANAMNESIS

Tanggal dibuat : diisi sesuai dengan hari dilakukan pemeriksaan pada pasien

Umur bayi : dihitung mulai tanggal kelahiran bayi

Jam : diisi dengan jelas

BB : diisi sesuai dengan penimbangan yg dilakukan pada bayi

PB : diisi sesuai dengan pengukuran yg dilakukan pada bayi

Suhu Badan : diisi sesuai dengan pemeriksaan yg dilakukan pada bayi

Nadi : diisi sesuai dengan pemeriksaan yg dilakukan pada bayi

RIWAYAT OBSTETRIK

Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran, dan nifas : dikaji untuk mengetahui


apakah ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu yang dapat
mempengaruhi keadaaan pasien sekarang. Misalnya : pasien pernah mengalami
keguguran, kelahiran premature, pendarahan pada persalinan atau pasca persalinan,

68
kehamilan dengan tekanan darah tinggi , riwayat persalinan dengan tindakan, BBLR
dan bayi besar yang dapat berulang pada kehamilan berikutnya.

Umur sekarang : diisi dengan jelas sesuai dengan tanggal lahir/ identitas yang
ada

Keadaan anak : diisi sesuai dengan keadaan anak sekarang masih hidup atau
sudah meninggal

SKOR APGAR

Apgar skor : isikan sesuai pada kolom 1 menit pertama, 5 menit dan 10 menit
sesuai dengan kondisi bayi dan criteria bayi apakah menunjukkan respon pada nilai
ke 2/1/0

69
CARA MENGISI ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP GINEKOLOGI
Nama pasien : tempelkan label/barcode

Tanggal lahir : tempelkan label/barcode

No . RM : tempelkan label/barcode

Alamat : tempelkan label/barcode

Ruang : diisi jelas

Tanggal : diisi jelas

Jam : diisi jelas

DPJP : diisi jelas

Nama obat : diisi sesuai dengan anjuran dokter ( contoh : amoxcillin)

Reaksi : diisi sesuai dengan kondisi yang dialami pasien setelah


pemberian obat,apakah pasien mengalami gatal gatal, sesak nafas, timbul bintik bintik
merah (ruam), pembengkakan, panas

Hr/Bi/Th : diisi jelas seusuai terapi yang diberikan

Diagnosis kerja : diisi sesuai dengan penetapan jenis penyakit tertentu


berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang diteliti ( contoh : PEB)

Indikasi rawat inap : diisi sesuai dengan gejala / keluhan yang muncul pada pasien
, temuan masalah yang didapat dari hasil pemeriksaan pasien

Anamnesis : diisi sesuai dengan hasil informasi yang didapat tentang


keadaan pasien

Hub . dengan pasien : hubungan tersebut merupakan saudara kandung atau tidak

Tanggal/jam : diisi dengan jelas

70
Keluhan utama : diisi sesuai dengan keluhan yang dirasakan pertama kali pada
pasien. Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien datang kefasilitas
pelyanan kesehatan

Perjalanan penyakit : diisi sesuai dengan kronologis keadaan pasien saat ini,
adakah factor yang memperberat atau memperingan dari kondisi pasien saat ini serta
gejala penyerta yang dirasakan oleh pasien

Riwayat penyakit lain : diisi sesuai dengan kondisi pasien sebelumnya, adakah
penyakit lain yang pernah dialami oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga : diisi sesuai dengan informasi tentang keadaan/kondisi


keluarga pasien yang penting untuk mengidentifikasi pasien yang menderita penyakit
genetic yang dapat mempengaruhi dari keadaan pasien saat ini.

Riwayat social ekonomi : diisi sesuai dengan keadaan pasien supaya untuk
mengetahui taraf hidup dan social ekonomi agar nasehat yang disampaikan kita
sesuai. Pekerjaan ibu perlu diketahui untuk mengidentifikasi pasien yang menderita
penyakit genetic yang dapat mempengaruhi dari keadaan pasien saat ini.

Obat obatan yang dikonsumsi pasien saat ini : catat semua obat yang dikonsumsi
pasien saat ini baik yang diberikan dokter/bidan ataupun yang dijual diwarung

Tekanan darah : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Suhu : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Denyut nadi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Saturasi O2 : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

71
Skor GCS : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Mata : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Motorik : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Verbal : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Kondisi umum : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas, apakah kondisi pasien baik atau tidak
dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan keadaan pasien

Kulit : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien,apakah pasien mengalami sinosis atau tidak, pucat atau tidak, ikterik
atau tidak, warna kulit bagaimana, pigmen kulit bagaimana, pateki atau tidak,
ekimosis atau tidak, lembab atau tidak, kering atau basah, turgor kulitnya bagaimana,
terdapat ulkus atau tidak, erupsi atau tidak.

Kepala : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Mata : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Telinga : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Hidung : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

72
Tenggorokan : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Mutlu : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Leher : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Dada : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Abdomen : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan
keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

73
Nama pasien : tempelkan label/barcode

Tanggal lahir : tempelkan label/barcode

No . RM : tempelkan label/barcode

Alamat : tempelkan label/barcode

Ruang : diisi jelas

Tanggal : diisi jelas

Jam : diisi jelas

Tekanan darah : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Suhu : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Denyut nadi : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

Saturasi O2 : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada


pasien kemudian hasil tulis dengan jelas

pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan

Kondisi umum : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien kemudian hasil tulis dengan jelas, apakah kondisi pasien baik atau tidak
dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai dengan keadaan pasien

Genetalia : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar
sesuai dengan keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang
telah dilakukan

74
Haid pertama : diisi dengan menanyakan pasien kapan pasien tersebut
mengalami menstruasi untuk pertama kalinya. Hal ini dikaji untuk mendapatkan
gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksi pasien. Menarche umumnya
pada wanita usia 12-16 tahun

Siklus haid : jarak antara menstruasi yang dialami dengan menstruasi


berikutnya dalam hitungan hari biasanya sekitar 23-32hari

Gravid Para Abortus : diisi sesuai kondisi riwayat ibu hamil, sudah berapa kali
pernah hamil, bersalin atau keguguran, hal ini dapat diketahui dengan menanyakan
riwayat kepada pasien

Saat ini menikah dengan suami yang keberapa : diisi dengan jelas sesuai
dengan informasi pasien

Konstrasepsi : diisi dengan jelas riwayat kontrasepsi sebelumnya dengan


metode apa pasien menggunakan kontrasepsi

Musculoskeletal : diisi dengan tanda (√) pada salah satu kolom jika benar sesuai
dengan keadaan pasien dan tuliskan hasil sesuai dengan pemeriksaan yang telah
dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN : diisi sesuai kondisi/keadaan pasien saat


ini

Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menegakkan


diagnose dan untuk menentukan adakah factor resiko contoh USG

Daftar masalah : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, tuliskan semua


masalah yang timbul pada kondisi pasien saat ini

Diagnosis kerja : diisi sesuai dengan penetapan jenis penyakit tertentu


berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti (contoh :
kista/mioma)

75
Diagnosis banding : diisi jika ditemukan yang mana dari dua atau lebih
penyakit atau kondisi yang dimiliki pasien , dengan sistemtika membandingkan dan
mengkontraksi temuan klinis atasnya

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Program : diisi sesuai dengan intruksi tertulis oleh dokter dalam merencanakan
pemecahan masalah terhadap suatu kondisi yang dialami pasien saat ini

Terapi : diisi sesuai dengan intruksi tertulis oleh dokter dalam bentuk
pengobatan dalam merencanakan pemecahan masalah terhadap suatu kondisi yang
dialami pasien saat ini

Monitoring : diisi sesuai dengan pemantauan yang dapat dijelaskan sebagai


kesadaran tentang pemecahan masalah terhadap suatu kondisi pasien saat ini

Tujuan terapi : diisi sesuai dengan tujuan dberikannya terapi terhadap pasien guna
untuk kesembuhan pasien

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis. Rencana dan tujuan terapi


adalah :

Pasien : diisi sesuai identitas pasien

Keluarga pasien : diisi dengan jelas sesuai dengan identitas

Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : diisi sesuai
dengan alasannya yang menghambat dari penyampaian edukasi terhadap kondisi /
keadaan pasien saar ini

Nama terang dan tanda tangan : diisi dengan jelas

Tanggal dan jam : diisi dengan jelas waktu pelaksanaanya

76
CARA PENGISIAN IDENTIFIKASI BAYI
Nama bayi : diisi dengan jelas sesuai dengan identitas ibu

Nama Ibu : diisi dengan jelas sesuai dengan kartu identitas ibu

No.Rekam Medis : diisi sesuai dengan nomer registrasi yang sudah diberikan dari
rumah sakit

Tanggal lahir bayi : diisi dengan jelas sesuai waktu kelahiran bayi

Jam : diisi dengan jelas sesuai dengan waktu kelahiran bayi

Jenis Kelamin : diisi dengnan jelas apakah bayi tersebut berjenis kelamin perempuan
atau laki-laki

Warna Kulit : diisi dengan jelas sesuai dengan keadaan bayi

Nama Ayah : diisi sesuai dengan kartu identitas

Berat badan : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

Panjang badan : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

Cap ibu jari tangan kananan ibu : tempelkan ibu jari tangan kanan ibu dengan
menggunakan tinta

No.peneng : diisi dengan jelas

Nama & Tanda tangan pemberi no.peneng : diisi dengan jelas

Cap telapak kaki kiri bayi tersedia dengan menggunakan tinta : tempelkan telapak
kaki kiri bayi kedalam kolom yang sudah tersedia dengan menggunakan tinta

Cap telapak kanan bayi tersedia dengan menggunakan tinta :tempelkan tekapak
kaki kanan bayi kedalam kolom yang sudah tersedia dengan menggunakan tinta

Tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi : diisi dengan jelas tanda
tangan dan sertakan nama terang

Dokter/Bidan/Perawat penolong : diisi dengan jelas tanda tangan dan sertakan nama
terang

Bidan/perawat penanggung jawab/pengamat kamar bersalin : diisi dengan jelas


tanda tangan dan sertakan nama terang

77
Yang menerima bayi bidan/perawat ruang bayi : diisi dengan jelas tanda tangan dan
sertakan nama terang

SEWAKTU PULANG : isikan dengan jelas no peneng dan no pengenalnya pada


titik-titik yang tersedia apabila nomer yang diisi sudah benar dan ibu bayi sudah
memeriksa bahwa yang diterima tersebut benar-benar bayinya maka
ibu/bidan/perawat/saksi dapat menandatangani pernyataan tersebut serta
menyantumkan nama terang.

Tanggal : diisi dengan jelas

78
CARA PENGISIAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP OBSTETRI

(LAPORAN PERSALINAN 1)
Nama pasien : tempelkan label/barcode

Tanggal lahir : tempelkan label/barcode

No . RM : tempelkan label/barcode

Alamat : tempelkan label/barcode

Ruang : diisi jelas

Tanggal : diisi jelas

Jam : diisi jelas

Masuk kamar bersalin : diisi jelas sesuai dengan tanggal/bulan/tahun dan jam pasien
saat sampai diruang bersalin

Tanggal dan jam : diisi dengan jelas pada saat akan dilakukannya pemeriksaan
kepada pasien

Nadi : dilakukan dengan cara menghitung denyut nadi dalam 1


menit, bertujuan mengetahui keadaan umum klien , mmengetahui integritas system ,
kardiofaskuler, mengetahui perkembangan jalannya penyakit. Nilai dan catat nadi
setiap 30 menit selama fase aktif persalinan

Suhu : mengetahui suhu badan klien untuk menentukan tindakan dan


membantu menanam kan diagnose. Nilai normal suhu tubuh antara suhu tubuh 35,8 –
37 celcius. Nilai dan catatan temperature tubuh ibu (lebih sering jika meningkat, atau
dianggap adanya infeksi) setiap 2 jam

Tensi : nilai dan catatan tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase
aktif persalinan.pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tekanan darah klien
untuk menentukan tindakan dan membantu menegakkan diagnose

79
His : pemeriksaan his atau kontraksi meliputi : frekuensi,lama, dan
kekuatan kontraksi harus dicatat dengan baik. Saat kontraksi uterus dimulai , nyeri
tidak akan terjadi selama beberapa detik dan akan hilang kembali diakhir kontarksi.
Untuk itu pada pemeriksaan kontraksi, tangan bidan tetap berada diperut ibu selama
jangka waktu tertentu (10 menit)

Denyut jantung janin :

Frekuensi denyut jantung janin dapat dikaji secara intermiten dengan


stetoskop pinart atau alat Doppler atau dengan menggunakan elektronik vetal
monitoring (EFM) secara continue , setiap 30 menit. Pemantauan intermiten
dilakukan pada keadaan jantung janin diauskultasi dengan interfal tertentu
menggunakan stetoskop janin monoaural (pinard) atau alat Doppler. Frekuensi
jantung janin harus dihitung selama 1menit penuh untuk mendengarkan variasi dari
denyut ke denyut. Batasan normal antara 110-160 kali denyutan permenit.

Pemeriksaan denyut jantung janin dapat dilakukan saat kontraksi uterus


berlangsung, atau saat kontraksi sudah akan berakhir, untuk mendeteksi adanya
pemulihan lambat frekuensi jantung untuk kembali kenilai dasar.

Keadaan umum : diisi sesuai dengan kondisi pasien mulai dari kesadaran serta respon
keseluruhan pada saat persalinan.

80
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN ASESMEN AWAl
PASIEN KESEHATAN JIWA
IDENTITAS

1. Perawat yang merawat klien perkenalan dan kontrak dengan klien


tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topic yang dibicarakan.
Biodata : dapat diisi dengan labeling atau manual
2. Hari tanggal dan jam : diisi sesuai hari, tanggal dan jam pengkajian
3.Perawat: diisi nama lengkap sesuai perawat yang mengkaji dan diberi
tanda tangan
I. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien atau keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang kerumah sakit ini?
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga mengenai masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?
II. FAKTOR PREDOSPOSISI
1. Tanyakan kepada klien atau keluarga apakah kilen pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu,bila ya beri tanda (√) pada kotak “ya” dan
bila tidak beri tanda “√” pada kotak “tidak”
2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagai mana hasil
pengobatan sebelumnya apabila ia dapat beradaptasi di masyarakat
tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “√”pad kotak
berhasil apabila ia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa
maka beri tanda “√” pada kotak kurang berhasil,apabila tidak ada
kemajuan atau gejala –gejala bertambah atau menetap maka beri
tanda “√” pada kotak “Tidak Berhasil”
3. Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiyayaan
fisik,seksual,penolakan dari lingkungan,kekerasan dalam rumah
tangga dan tindakan kriminal,beri tanda “√” sesuai dengan penjelasan

81
kilen/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban,dan atau
saksi mata beri tanda “√” pada kotak permata,isi usia saat kejadian
pada kotak ke dua.Jika kilen pernah sebagai pelaku dan korban dan
saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainya
yang mengalami gangguan jiwa,jika ada beri tanda “√” pada kotak
“ya” dan jika tidak beri tanda “√” pada kotak “Tidak”
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersebut.Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan
serta riwayat pengobatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan,kehilangan/perpisahan/kematian,trauma
selama tumbuh kembang)yang pernah dialami klien masa lalu,sebagai
pelaku,korban atau hanya melihat
III. FISIK
1. Kaji dan nilai kesadaran pasien
Compos mentinis :
Bila pasien sadar penuh
Apatis :
Kesadaran dimana pasien terlihat mengantuk tetapi mudah di bangunkan dan
reaksi penglihatan,pendengaran,serta perabaan normal.
Somnolent :
Kesadaran dapat dibangunkan bila rangsang,dapat disuruh dan menjawab
pertanyaan.Bila rangsangan berhenti pasien tidur lagi.
Sopor :
Kesadaran yang dapat dibangunkan dengan rangsangan kasar dan terus
menerus.
Sopora Coma :

82
Reflek motoris terjadi hanya bila dirangsang nyeri.
Coma :
Tidak ada reflek motoris sekalipun dengan rangsangan nyeri.
2. Ukur dan observasi tanda tanda vital :
Tekanan darah, nadi, nadi regular bila pulsasi teratur dan ireguler bila
pulsasi tidak teratur. Suhu, pernafasan dan saturasi klien
3. Tanyakan pada klien atau keluarga , apakah ada riwayat atau sedang
menderita penyakit fisik yang dirasakan oleh klien. Beri ada beri tanda
“V” dikotak. Isi bias lebih dari satu sesuai keluhan pasien.
4. Pengkajian nyeri
Kaji tingkat nyeri bila ada keluhan nyeri dengan menggunakan skala
nyeri 0-10
0 : tidak ada keluhan nyeri, ekspresi wajah tenang
1 –4 : nyeri ringan , mengeluh nyeri , cukup hilang dengan
relaksasi, distraksi

5–7 : nyeri sedang, keluhan nyeri lebih berat, ekspresi wajah


meringis sampai menangis, memerlukan terapi analgetik

8-10 : nyeri berat, menangis , menjerit, hanya hilang dengan obat


jenis narkotika

5. Pengkajian resiko jatuh


Kaji resiko klien akan terjadinya cedera/jatuh menggunakan skala
penilaian
Edmonson psychiatric fall score (skala jatuh edmosnson)
Table 1
Resiko jatuh apabila skor lebih dari 90
Keterangan obat obatan :
A. BENZODIAZEPIN:
a. Lorazepam (aktivan)

83
b. Clonazepan (klonopin)
c. Diazepam (valium)
d. Librium (chlordiazepoxide)
e. Alprazolam ( xanax)
f. Flurazepam
g. Oxazepam
h. Temazepam ( restoril)
i. Clorazepate
B. ANTIDEPRESAN :
a. Zoloft
b. Prozac
c. Celexa
d. Amitriptyline
e. Chlomipramine
f. Ascendin
g. Desiprame
h. Protriptyline
i. Trimipramine
j. Lexapro
k. Nortriptyline
l. Wellbutrin
m. Trazadone
n. Effexor (XR)
o. Immipramine
p. Paxil
q. Doxepin
r. Amoxapine
s. Luvol
t. Mellaril
u. Chlomipramine

84
C. PSIKOTROPIKA
a. Haldol
b. Thorazine
c. Risperdal
d. Navane
e. Zyprexa
f. Proxilin
g. Geodon
h. Loxapine
i. Clozaril
j. Perphenazine
k. Chlorprothioxene
l. Seroquel
m. Mellaril
OBAT JANTUNG
1. Blokers beta
Atenolol
Esmolol hidroklorida
Labetalol
Metorprolo
Nadalol
Pindolol
Propanolol
Sotalol
timilol
2. Antiarhythmics
Amiodarone
Hidroklorida
Bretylium
Tosylate

85
Digoxin
Disopyramid fosfat
Encainede
Flekainid asetat
Lidokain hidroklarida
Procainamide hidroklorida
Quinidine bisulfate
Tocainide hidroklorida
3. Kalsium channel blocker
Amlodipine
Diltiazen
Isradipin
Hidriklorida nicardipine
Nifedipine
verapamil
4. Alpha adrenetrik
Doxazosin mesylate
Prazosin hidroklorida
terazosin
5. ACE inhibitor
Capotopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril hidroklorida
benazepril
6. Vasodilator
Clonidine hidroklorida
Hydralazine hidroklorida
Isosorbide dinitrate
6. Status social

86
Timbang berat badan dan ukur tinggi badan klien
Nilai indeks massa tubuh menggunakan rumus:
IMT : BB
TB x TB

Nilai yang dihasilkan adalah dalam kg/m2

Table kategori IMTWHO-WRPO pada 2008 :

IMT/BMI
Berat badan kurang ˂18,5
Berat badan normal 18,5-22,9
Berat badan lebih Lebih dari 23
Berat badan pra obesitas/ 23-24,9
beresikoobesitas
Berat badan obesitas 1 25-29,9
Berat badan obesitas 2 Lebih dari 30
Ukur gula darah sewaktu (GDS) menggunakan glukometer

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dengan keluarga
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi,
pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Keluarga yang tinggal satu rumah atau menderita sakit yang
sama
Gambar 1
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

87
Tanyakan perpepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh
yang disukai dan yang tidak disukai untuk menilai gambaran
diri klien.
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien
b. Identitas diri : tanyakan ;
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien
c. Peran, tanyakan :
Kemampuan klien dalam melakukan tugas/peran tersebut
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien
d. Harga diri, Tanyakan :
Hubungan klien dengan oaring lain sesuai dengan kondisi no.2
a.b.c.d.
Penilaian atau penghargaan terhadap diri dan kehidupannya
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien
e. ideal diri, tanyakan ;
 harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
 harapan klien tentang penyakitnya
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien
3. Hubungan social
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam
kehidupan nya, tempat mengadu, tempat berbicara, minta
bantuan, atau sokongan
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien
b. Tanyakan pada klien hambatankesulitan yang dihadapi saat
berinteraksi di kelompok/masyarakat
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien
V. STATUS MENTAL
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

88
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapi
Misalnya : rambut acak acakan, kancing baju tidak tepat tepat,
resleting tidak terkunci, baju terbalik, baju tidak diganti ganti
b. Pengunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak sesuai dengan biasanya jika penggunaan
pakain tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Lain lain : isi dengan hal hal yang ditampilkan klien dan kondisi
lain yang tidak tercantum
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien , apakah cepat,
keras,gagap, membisu, dan atau lambat
b. Apatis, apabila pembicaraan kaku, hanya satu jawaban singkat
apabila ditanyakan, kemudian diam lagi
c. Inkohers, apabila pembicaraan berpindah pindah dari satu kalimat
ke kalimat yang lain yang tidak ada kainnya
d. Mutisme, apabila klien tidak bersuara, hanya diam saja tanpa
member jawaban apapun
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui observasi perawat/klien
a. Lesu, tegang,gelisah,sudah jelas
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan gelisah
c. Tik : gerakan gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen : gerakan otot otot muka yang berubah ubah yang tidak
dapat dikontrol pasien
e. Tremor : jari jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari jari

89
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang ulang seperti
beruang kali mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui observasi perawat atau keluarga
a. Sedih,putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir : objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
5. Afek
Adalah perubahan perasaan karena tanggapan dalam kesadaran
seseorang (terutama apabila tanggapan itu datangnya mendadak dan
berlangsung tidak lama, seperti marah)
Data ini didapatkan dari observasi perawat/keluarga
a. Datar : tidak ada perubahan roman wajah pada saat ada
stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah ubah
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan
dalam stimulus yang ada
e. Jelaskan hal hal yang tidak tercantum
6. Interaksi selama wawancara
a. Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi
perawat/keluarga. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah
tersinggungsedah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensive : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya

90
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang
lain
e. Jelaskan hal hal yang tidak tercantum
7. Persepsi
Adalah suatu stimulus yang diterima oleh individu melalui alat
reseptor yaitu indera
a. Jenis jenis halusinasi sudah jelas,kecuali penghirupan sama dengan
penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, waktu, dan respon pada saat
klien berhalusinasi
8. Proses pikir/ arus fikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :
a. Sirkumtansial = pembicara yang berbelit-belit tapi masih sampai
pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
c. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
d. Kehilangan asosiasi = pembicara tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya,dank kien tidak menyadarinya.
e. Flight of ideas = pembicara yang meloncat dari satu topic ketopik
lainnya,masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai
tujuan.
f. Perseverasi =pembicaraan yang diulang berkali-kali pada kalimat
g. Verbigerasi =pembicaraan yang diulang berkali-kali terbatas pada
kata saja
h. Echolalia =menirukan kata-kata/kalimat orang lain,cenderung
berulang-ulang dan persisten.

91
i. Remmig =pasien berbicara dengan sangat lambat dan biasanya
dengan nada yang rendah,karena pikirannya timbul perlahan
sehingga progresi piker menjadi lambat.
9. Isi pikir
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phpbla : ketakutan yang phatogis/ tidak logis terhadap objek/
situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depornolisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : kayakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal hal yang mustahil
Waham
1. Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan keyakinan
2. Somatic : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya
dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
3. Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuan yang disampaikan secara berulang ulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
4. Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada orang atau
kelompok yang berusaha mencuri atau mencelakai dirinya
yang disampaikan secara berulang ulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan

92
5. Nihilistic : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal yang disampaikan secara berulang ulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar :
1. Sisip pikir : klien yakin ad aide pikiran orang lain yang
disisipkan dalam pikiran yang disampaikan secara berulang
ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
2. Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada
orang tersebut yang disampaikan secara berulang ulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
3. Control pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan luar
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi , stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien
(waktu,tempat,orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang laying anatara sadar /
tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekuatan, gerakan gerakan
yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua
yang terjadi dilingkungan
d. Orientasi waktu,tempat, oarng jelas
11. Disorientasi
Isi sesuai kemampuan orientasi pasien
12. Memori
Data diperoleh melalui wawancara :

93
A. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat yang
terjadi lebih dari satu bulan
B. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
C. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat menginggat kejadian
yang baru terjadi tadi
D. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya
ingatnya
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara :
a. Mudah dialihkan : perhatikan klien mudah berganti dari objek ke
objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar
pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan atau
pengurangan pada benda benda nyata
14. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh :
diberikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang alin. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi penjelasan
klien masih tidak ampu mengambil keputusan
15. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara :

94
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fissik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
mampu pertolongan
b. Menyalahkan hal hal diluar dirinya : menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
16. Mekanisme koping
Data didapat dari wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda
“√” pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun
maladaptif
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Isi sesuai hasil pemeriksaan fisik pasien head to toe atau dalam batas normal
DBN) apabila tidak ditemukan kelainan fisik
VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI
1. Nutrisi
 TAK : bila tidak ada keluhan atau permasalahan
 Anorexia : bila mengeluh tidak ada nafsu makan
 Mual/muntah : bila ada keluhan atau terlihat mual/muntah
 Sonde : bila terpasang sonde
 Isi sesuai keluhan tambahan yang ada
2. Elimasi BAK
 Tak : isi bila tidak ada keluhan atau permasalahan
 Poluria : bila kencing berlebihan jumlah dan volumenya
 Anuria : bila kencing tidak ada/ keluar sam sekali (terkait
produksi)
 Retntrio uria : bila tidak bias kencing, tapi produksi ada,
kandung kencing terbukti penuh, kesakitan
 Frekwensi : bila kencing berkali kali tanpa ada volume perubahan
urine (sedikit terus menerus)
 Isi sesuai keluhan tambahan yang ada

95
3. Elimasi BAB
 Tak : isi bila tidak ada keluhan atau permasalahan
 Diare : bila fases berubah konsistensinya karah cair dan lebih
dari 3 atau 4 kali
 Obstipasi : konsistensi fases keras, sakit saat BAB
 Hitam/merah : perubahan warna fases kearah merah atau
hitam
 Isi sesuai keluhan tambahan yang ada
4. Istirahat tidur
 Tak : isi bila tidak ada keluhan atau permasalahan
 Insomnia : bila sulit tidur atau permasalahan
 Hipersomnia : tidur berlebihan , terkait kwantitas jam tidur
 Isi sesuai keluhan tambahan yang ada
5. Spiritual
 Mandiri : mampu melakukan ibadah (shalat) dengan diri sendiri
tanpa bantuan orang lain
 Dibimbing : melakukan ibadah (salat) perlu bimbingan atau arahan
orang lain/perawat
 Tidak mampu : tidak mampu atau tidak mau sholat/ibadah
 Isi sesuai keluhan tambahan yang ada
6. Sex atau reproduksi
 Tak : isi bila tidak ada keluhan atau permasalaha
 Isi sesuai status : kawin bila sudah menikah, tak kawin bila
belum/tidak menikah, duda/janda bila cerai/ meninggal
suami/istrinya
 Isi sesuai keluhan tambahan yang ada
7. Aktivitas dan latihan
 Tak : isi bila tidak ada keluhan atau permasalahan
1. Mandi

96
 Mandiri : bila mandi sendiri, bersih tanpa
bantuan/bimbingan
 Bantuan : tidak bias/mau mandi sendiri ,
dimandikan perawat/keluarga bimbingan bila perlu
/pengarahan dari perawat/orang lain tidak mandi
berhari hari
2. Toileting
 Mandiri : bila mampu BAK/BAB sendiri, pada
lokasi yang benar dan cebok dengan bersih tanpa
dibantu/bimbingan
 Bantu/bimbingan : dibantu atau diarahkan
keluarga/perawat
 Tidak mampu : bila tidak bias/mau BAB/BAK
dengan benar pada tempatnya
3. Mobilisasi
 Mandiri : mampu melakukan ADL dengan baik
tanpa bantuan
 Bantuan : ADL dengan bantuan / bimbingan
 Tergantung : tidak mau/ mampu ADL
sendiri
VIII. KEBUTUHAN EDUKASI
Berikan tanda centang (√) pada kolom yang tersedia dan isikan pernyataan
apabila tidak ada dalam pilihan. Informasi dapat diperoleh dari riwayat
keperawatan, hasil pemeriksaan fisik, serta informasi dari keluarga klien. Kaji
tingkat kebutuhan klien dengan mengidentifikasi karakteristik munculnya
masalah pada kebutuhan edukasi pada klien dengan cara :
1. Ungkapan verbal, hal ini biasanya dinyatakan dengan ungkapan
ketidaktahuan , ketidakmampuan, dan atau ketidakmampuan klien
terhadap perawatan
2. Tidak akurat dalam mengikuti instruksi/perintah

97
3. Perilaku yang tidak sesuai
Hambatan, sebutkan hambatan klien dalam menjalani perawatan dirumah
sakit dengan cara memberikan tanda centang (√) pada kolom yang tersedia
dan isikan pernyataan apabila tidak ada dalam pilihan.

98
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
PASIEN KAMAR BEDAH

Label identitas : Nama.Tanggal lahir,Nomor CM

Isi dengan menggunakan labeling/sticker yang sudah disediakan

 IDENTITAS MASUK KAMAR BEDAH ;

Ruang ; tulis ruang asal

Jam tiba di IBS ;tulis jam datang

Jam mulai operasi ;tulis jam opersi

Diagnose pre operasi ; tulis diagnose lengkap

Sifat operasi ; beri tanda (√ ) pada kolom

Jenis anestesi ; beri tanda (√ ) pada kolom

Operator ; tulis nama lengkap

Asisten operator ; tulis nama lengkap

Dokter anestesi ; tulis nama lengkap

Perawat anestesi ; tulis nama lengkap

Perawat instrument ; tulis nama lengkap

Perawat sirkuler ; tulis nama lengkap

Tindakan ; tulis nama tindakan lengkap

Ditulis dengan lengkap sesuai data yang ada.

 PENGKAJIAN PRE OPERASI,PENGKAJIAN


INTRAOPERASI,PENGKAJIAN POST OPERASI.

Beri tanda (√ ) pada kolom sesuai data yang didapatkan pad pasien
tersebut dan atau tuliskan nilai-nilai kondisi pasien.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN ,TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

99
Beri tanda (√ ) pada kolom diagnose keperawatan yang sesuai
dengan kondisi pasien saat dikaji,

 RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Beri tanda (√ ) pada kolom rencana tindakan sesuai dengan


tindakan-tindakan yang dikerjakan pada pasien tersebut dan sesuai SPO

 IMPLEMENTASI,RESPON PASIEN

Beri tanda (√ ) pada kolom sesuai kegiatan yang dilaksanakan


perawat

 EVALUASI

Tulis keluhan pasien sesuai SOAP,tuliskan jam,dan berikan tanda


tangan serta nama terang petugas.

 SURGICAL SAFETY CHECKLIST-SIGN IN,TIME OUT,dan SIGN OUT

SIGN IN

Dilakukan sebelum induksi anestesi dihadiri minimal oleh perawat


dan ahli anestesi berikan tanda (√) berikan pada kolom sesuai data dan kegiatan
yang dilaksanakan perawat

TIME OUT

Dilakukan sebelum insisi dihadiri minimal oleh perawat dan ahli


anestesi, operator. Berikan tanda (√) berikan pada kolom sesuai data dan kegiatan
yang dilaksanakan perawat

SIGN OUT

Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar bedah dihadari oleh


perawat dan ahli anestesi, operator. Berikan tanda (√) pada kolom dan tuliskan data

Tulis jam dan berikan tanda tangan serta nama terang petugas.

100