IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Jalan yang menurun saat masuk ke puskesmas 
2 Tidak ada pegangan tangan pada tangga yang menurun 
3 Menggunakan paku untuk meletakkan no antrian  
4 Terdapatnya kabel-kabel listrik yang rawan tersentuh  
5 Kesalahan cara pemberian obat  
6 Kesalahan dosis obat  
7 Kesalahan pembacaan resep  
8 Insiden salah pemberian obat kepada pasien  
9 Ketersediaan obat yang tidak lengkap 
10 Obat tanpa label waktu expired 
11 Tertusuk jarum 
12 Reaksi obat 
13 Syok anafilaktik 
14 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan 
tindakan
15 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan ke 
pasien
16 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan 
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susunan Baru

Drg. Santi Sundari, M.Kes

1
 Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susunan Baru

Drg. Santi Sundari, M.Kes

2
 Tindak Lanjut Pelaporan Kasus KTD, KPC dan KNC

Tindak Lanjut
No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susunan Baru

Drg. Santi Sundari, M.Kes

3
 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KNC, KPC, dan KTC
NO Identifikasi Masalah Analisis Resiko Alternatif Pemecahan Masalah
1 Jalan yang menurun saat masuk ke Beresiko jatuh pada pengguna Puskesmas Dibuat papan /pamphlet peringatan hati-hati jalan
puskesmas (Petugas, Pasien dan pengunjung) menurun dan bel untuk pengguna Puskesmas yang
memerlukan bantuan

2 Tidak ada pegangan tangan pada Beresiko jatuh pada pengguna Puskesmas Akan dibuatkan pegangan tangan pada tangga masuk
tangga yang menurun (Petugas, Pasien dan pengunjung) yang menurun

3 Menggunakan paku untuk Beresiko tertusuk pada pengguna Mengganti paku untuk meletakkan no antrian pada tiap
meletakkan no antrian puskesmas unit dengan kotak plasti untuk meletakkan nomor antrian

4 Terdapatnya kabel-kabel listrik yang Beresiko terkena setrum pada petugas Disusun instalasi listrik ulang
rawan tersentuh Puskesmas
5 Kesalahan cara pemberian obat Beresiko alergi pada pasien Mengingatkan pasien untuk membaca ulang cara
pemberian obat

6 Kesalahan dosis obat Beresiko kelebihan dosis pada pasien Mengkonfirmasikan kembali kepada yang menulis resep
bila ada yang meragukan

7 Kesalahan pembacaan resep Beresiko salah pada pemberian obat ke Resep harus ditulis dengan jelas
pasien
8 Insiden salah pemberian obat kepada Beresiko alergi, pasien tidak sembuh Petugas farmasi harus mengecek ulang identitas pasien
pasien dan resep yang akan diberikan

9 Ketersediaan obat yang tidak lengkap Beresiko pasien tidak mendapatkan obat Berkoordinasi dengan manajemen dan dinas kesehatan
secara tepat untuk melengkapi ketersediaan obat

NO Identifikasi Masalah Analisis Resiko Alternatif Pemecahan Masalah

4
10 Obat tanpa label waktu expired Beresiko alergi atau keracunan obat Petugas obat harus mengecek obat-obat yang expired

11 Tertusuk jarum suntik Beresiko luka tertusuk dan penularan Petugas harus hati-hati, bekerja sesuai standard,
penyakit menggunakan APD, Membuang jarum suntik yang telah
digunakan pada box safety.

12 Reaksi obat Beresiko allergi pada pasien Pada anamnesa ditanyakan apakah pasien ada alergi
terhadap obat tertentu

13 Syok anafilaktik Berakibat syok sampai kematian Siapkan obat-obat untuk penanganan kegawat
daruratan syok anafilaktik dan dibuat Sop untuk
penanganan bila terjadi syok anafilaktik di Puskesmas

14 Salah identitas pasien namun Beresiko salah pemberian obat Mengkonfirmasikan kembali identitas pasien yang akan
disadari sebelum dilakukan tindakan dilakukan pemeriksaan atau tindakan

15 Salah penulisan resep namun Beresiko salah pemberian obat Cek Ulang idenditas pasien
disadari sebelum diberikan ke pasien
16 Kesalahan menyampaikan hasil Beresiko salah mendiagnosa dan member Petugas harus mengecek ulang identitas pasien
pemeriksaan obat pada pasien
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susunan Baru

Drg. Santi Sundari, M.Kes

NIP. 197906142007042010
LAPORAN HARIAN KTD,KTC,KPC,KNC

5
 BULAN :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 34 25 26 27 28 28 30 31 Jumlah
1 KTD
(Kejadian
Tidak
Diinginkan)
2 KTC
(Kejadian
Tidak
Cedera)
3. KNC
(Kejadian
Nyaris
Cedera)
4 KPC (
Kejadian
Potensial
Cedera)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susunan Baru

Drg. Santi Sundari, M.Kes

NIP. 197906142007042010

Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

6
No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

1. 23/8/2016 Yulian Khadafi Jari terkena kaca saat Pelayanan obat Saat melepas kaca ruang
melakukan perbaikan jendela pelayanan obat
melepas kaca di pelayanan obat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susunan Baru

Drg. Santi Sundari, M.Kes

NIP. 197906142007042010

Tindak Lanjut Pelaporan Kasus KTD, KPC dan KNC

7
 Tindak Lanjut
No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

1 23/8/2016 Yulian Khadafi Jari terkena kaca saat melakukan Pelayanan Saat membenarkan - Tindakan Heating dan pengobatan
perbaikan jendela melepas kaca di obat kaca - Membuat pelaporan KTD
pelayanan obat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susunan Baru

Drg. Santi Sundari, M.Kes

NIP. 197906142007042010