Manejo de la hernia discal

lumbar en el medio laboral

Juan Antonio Aguilera*

Luis García Bordes*, Ernesto Lucas**, Sara Gili***

* Unidad de Raquis.**Rehabilitación.***Unidad
de Dolor. Clínica MC-Mutual Barcelona.

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 Ámbito laboral

“Según adquirimos conocimientos, las cosas no

suelen hacerse más comprensibles, sino más
misteriosas “ A.Schweitzer
 Ámbito laboral

• ¿Por qué dos hernias similares ocasionan una

sintomatología tan distinta?
• ¿Por qué se tratan de modo tan diferente?
• ¿Por qué unos operados tienen evoluciones
radicalmente opuestas a los otros?
• ¿Tiene relación la técnica quirúrgica con la
reincorporación laboral?
• ¿Es la selección del paciente el factor pronóstico
más determinante?
 Definición

• Extrusión del núcleo pulposo, a través de una

fisura del anillo fibroso. Mc Cullogh .
• Contenidas.
• No contenidas.
 Opciones de tratamiento

• Conservador.
• Quirúrgico.
• Indicaciones y timing.
• Resultados.
 Tratamiento médico

• Reposo en cama 2-4 días.

• Corticoides generales una semana (Bush k. 1.992
Bowman S.J. 1.993).
• Existe controversia en la bibliografía:
- Incluidos como opción terapéutica en guías de
dolor neuropático.
- Evidencia médica de su uso por vía epidural.
 Tratamiento médico

• Según parte de la bibliografía: no evidencia

médica sobre su uso por vía sistémica en
lumbalgia con o sin radiculopatía.

“We found good evidence that systemic

corticosteroids are ineffective for low back pain
with or without sciatica”. 2007.
 Tratamiento médico

• Aines: proceso inflamatorio en la raíz, parece lógico darlos

(ibuprofeno, diclofenaco) solos o asociados a un
analgésico (paracetamol).
• Opioides: cuando el dolor es intenso (tramadol).
• Miorelajantes: diazepam, períodos cortos.
 Tratamiento médico

• Antiepilépticos: gabapentina, pregabalina. Pocos

estudios en lumbociatalgias, pero eficaces para el
dolor neuropático.
• Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina. Adyuvantes
en lumbociatalgias crónicas.
 Tratamiento rehabilitador

• Calor local: reducción dolor y mejora discapacidad a corto

plazo. Evidencia moderada.
• Tracciones lumbares: no evidencia de beneficio, amplio
respaldo por expertos.
• US p en emergencia raíz (efecto antinflamatorio). No
evidencia a favor ni en contra.
 Tratamiento rehabilitador

• TNS trayecto raíz: uso extendido, en discusión los

parámetros óptimos.
• Ejercicio físico: método McKenzie (ej. estabilización en
extensión) el más referenciado. Evidencia limitada.
• Acupuntura: reduce el dolor a corto plazo
 Tratamientos semiinvasivos. Infiltraciones.

Bloqueos peridurales:

Tipos según abordaje:

Interlaminar Transforaminal Caudal

 Indicaciones infiltraciones.

• No se ha logrado control del dolor con tratamiento

conservador.
• Como coadyuvante de tratamiento conservador.
• Puede servirnos como factor pronóstico y valor
predictivo antes de una cirugía.
14
 Tratamiento quirúrgico
• El objetivo de la cirugía es descomprimir la raíz nerviosa
sintomática.
• El procedimiento habitual consiste en acceder al espacio
epidural, localizar y liberar la raíz afectada y extraer el
material discal herniado y el resto del núcleo, hasta la
completa descompresión de la raíz.
• El tiempo quirúrgico medio suele ser entre 45 y 60 minutos,
con sangrado inferior a 250 c.c.
 Tratamiento quirúrgico

• Las complicaciones y el coste de la cirugía son bajos.

• Cuando hay una buena concordancia entre la clínica (dolor
con distribución radicular), la exploración física (signos de
tensión radicular) y las exploraciones complementarias
(compresión radicular), la discectomía estándar resuelve el
dolor en el 90-95% de los casos. Hoffman R.M.(1993).
• La primera causa de fracaso de la discectomía es la
selección inadecuada del paciente Deyo R. (1991).
 Discectomía lumbar. Indicaciones.

En las primeras 6 semanas de evolución, las indicaciones del

tratamiento quirúrgico son:
 Discectomía lumbar < 6 semanas.

• Déficit neurológico (motor) significativo y

progresivo.
• Dolor radicular insoportable, no controlable con
tratamiento médico.

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 Discectomía lumbar > 6 semanas

• Se puede plantear la posibilidad de tratamiento

quirúrgico a todo enfermo con dolor radicular por
hernia discal que sea resistente al tratamiento
conservador.
 Técnicas quirúrgicas

• La discectomía estándar ha demostrado ser más eficaz

que la quimionucleolisis y ésta más eficaz que un placebo.
Jordon (2005).
• La microdiscectomía no mejora los resultados de la
discectomía estándar Gibson (2000)
• La discectomía percutánea proporciona peores resultados
que la estándar. Jordon (2005)
• No hay ninguna evidencia científica que de soporte a la
utilización del láser en el tratamiento del dolor radicular por
hernia discal Gibson J. (2000)
 Tratamiento quirúrgico

• Weinstein, J.N. and cols. (Nov.-2006) Journal of the

American Medical Association.
• Randomizado 1.244 casos H.D. (760 operados, 484 no)
• Mejora considerable de la función y calidad de vida a 1-2
años tras el inicio de los síntomas en ambos grupos.
• Pacientes con dolor severo, mejor resultado con cirugía.
• Pacientes que toleran el dolor, buenos resultados con
tratamiento conservador.
• Pacientes operados, mejor resultado en test de Oswestry.
 8. Tratamiento

LUMBOCIATALGIA AGUDA

LUMBOCIATALGIA DEFICITARIA
LUMBOCIATALGIA NO DEFICITARIA Y/O EVOLUTIVA NEUROLOGICAMENTE

REMITIR A RAQUIS PARA INGRESO

RMN URGENTE
REPOSO RELATIVO
SI REPOSO
ANALGESICOS PUROS:
DOLOR ANALGÉSICOS PUROS: PARACETAMOL,
PARACETAMOL,TRAMADOL
SEVERO TRAMADOL
CORTICOIDES+OMEPRAZOL*
EVA >7 CORTICOIDES+OMEPRAZOL+PENTINAS
RELAJANTES MUSCULARES
RELAJANTES MUSCULARES
RHB

MEJORÍA Pauta Corticoides 7dias

+
PENTINAS MEJORÍA

RHB 2-3RHB
s 2-3 s
ALTA AINES
AINES++OMEPRAZOL
OMEPRAZOL
VALORACIÓN ALTA
COT
MEJORÍA RMN +EMG

U TERAPIA DOLOR CIRUGÍA

MC MUTUAL. Todos los derechos reservados
 Patología lumbar UE

• En la UE el dolor lumbar es la enfermedad laboral más

cara y la principal causa de discapacidad en menores de
45 años.
• Los costes asociados a lumbalgia suponen 1,7-2,1% PIB.
• En Finlandia el 2,6% recibe una pensión de invalidez y la
1ª de la lista es la patología lumbar.
 En España

• Supone un 12% de las bajas laborales (162

millones de euros) + costes directos (pruebas dx +
medicación + IQ) + indirectos (disminución
productividad).

• Es la causa del 55% de las jornadas laborales

perdidas.

• La media de días de baja en nuestro medio es de

19 (en SGS 41)
 MC-Mutual 2010

• Población protegida:1.084.324.
• Accidentes:124.622.
• Con baja: 53.218.
• Patología raquis: 10.000 procesos (8%).
• Coste en días baja: 7.500.000 euros.
 Raquis

• Lumbalgia: 5389.
• Hernia discal lumbar: 258.
• Radiculalgia: 223.
• Fracturas vertebrales: 126.
• Hernia discal cervical: 36.
 Hernia discal lumbar

• Tratamiento conservador: 183 (70,9%).

• Operadas: 75 (29%).
 Resultados no operadas

• Sin secuelas: 165 (89,6%).

• IPP: 3 (1,63%).
• IPT 15 (8,1%).
 Resultados operadas

• Sin secuelas: 58 (77,3%).

• IPT: 13 (17,3%).
• IPP: 3 (4%).
• GI: 1 (1,3).
 Conclusiones

• Enfoque y manejo fundamentales desde el

principio. Mejores resultados finales.
• Indicaciones consensuadas (asistenciales,
cirujanos, rhb, unidad de dolor).
• Importante la selección del paciente.
• Básico mejorar técnica quirúrgica, influye en la
reincorporación laboral.
• Quedan muchas preguntas y dudas ….
Gracias