Nama : Anisa Devianda Fidiandari

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny T Tanggal Periksa : 22 Maret 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Ngadisimo
Pekerjaan : Karyawan

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny T, 37 Tahun - Batuk 1. TB Paru dan Pemeriksaan - MRS - Keluhan utama - Menjelaskan
KU: Batuk dan sesak - Batuk produktif produktif PPOK kultur dahak - Inf RL 20 tpm :Batuk dan penyakit yang
RPS :  warna (warna VCT - Inj Ranitidin 2x1 Sesak diderita kepada
- Px mengeluh batuk dan kuning kuning) DL - Inj Antrain 3x1 - Tanda-tanda pasien dan
sesak sejak satu minggu - Dyspneu - Dyspneu - Nebul vitalnya : tensi, keluarga
yang lalu - Pmx fisik : - Sub febris Combivent
nadi, suhu, RR - Menjelaskan
Pulmicort 3x1
- Batuk dirasakan semakin  Subfebris - Codein 10 mg
kepada pasien
memberat sejak 1 hari (37,5) 3x1 untuk
SMRS, batuk berdahak Pmx penunjang : - Sanmol 3x1 mengkonsumsi
warna kuning , dahak Tampak - Levo 1x1 makanan-
tidak ada darahnya. gambaran makanan yang
- Pilek (+) multiple cavitas bergizi untuk
- Keringat malam (-) dengan infiltrat meningkatkan
- Penurunan BB (-) disekitarnya di daya tahan
suprahiler kanan tubuhnya
RPD: kiri. Infiltrat di - Menjelaskan
- DM (-) paracardial kepada pasien
- HT (-) kanan. untuk
- Pengobatan ke puskesmas Bronkovaskular beristirahat dan
selama 6 bulan pattern prominen tidur cukup
(disangkal) selama di rumah
sakit
RPK: - Menjelaskan
Tidak ada yang mengalami prognosis
keluhan yang sama dengan penyakit
px

Rpsos :
- Makan/minum menurun
- Merokok (-)

Riw. Obat :
-

KU: lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456

Pemeriksaan fisik
TTV:
- TD: 120/100 mmHg
- N: 92x/m, reguler, kuat
- RR: 20x/m
- T: 37,5ºC

Kepala:
A/I/C/D -/-/-/-
Leher:
Pembesaran KGB (-),
peningkatan JVP (-)

Thorax:
Paru
Inpeksi : Normochest,
pergerakan dinding dada
simetris, Jejas (-)
Palpasi : Ekspansi dinding
dada simetris, Pelebaran /
penyempitan ICS (-),
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara nafas
vesikular/vesikular +/+, Rh
+/+ Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak
nampak
 Palpasi : Iktus teraba, tidak
kuat angkat, Thrill (-)
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)
HR : 100x/menit, regular

Abdomen
I: Flat, caput medusae (-),
vena colateral (-), umbilikus
dbn,
- A: Bising usus (+) normal
- P: Timpani 9 regio
- P: Hepar lien tidak teraba,
ginjal D/S teraba, fluid
waves (-) Nyeri tekan
epigastrium &
hipochondrium dextra (-)
-
Ekstremitas: akral hangat
kering merah pada kedua
tangan dan kaki , CRT < 2
detik, pitting edem (-)

GDA masuk : 124

DL :
Hb : 12,7 (11,0-16,0)
Hct : 38,2 (35,0-50,0)
Leu : 14,4 (3,5 – 10,0)
Eritrosit : 4,00 (3,5-5,5)
Tr : 283.000 (100-300)
MCV : 95 (82,0 – 95,0)
MCH :31,1 (27,0 – 31,0)
KIMIA DARAH :
SGOT : 13
SGPT : 8
HASIL BTA : -
FOTO thorax :
- Cor : bentuk dan ukuran
dalam batas normal
- Paru :
1. Tampak gambaran
multiple cavitas
dengan infiltrat
disekitarnya di
suprahiler kanan
kiri. Infiltrat di
paracardial kanan.
Bronkovaskular
pattern prominen.
2. Sinus costophrenicus
dextra dan sinistra
tajam
3. Trakea ditengah
- Kesan : Pneumonia TB
dengan infeksi sekunder.