Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PEKANBARU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0069U0200719P000404

0069U0200719P000404
FKTP : Klinik Sansani(0069U020)

Kabupaten / Kota :
KOTA PEKAN BARU(0069)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS SANSANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMOURI FERO FERNANDO Umur : 9 Tahun : 07-Jun-2010

No. Kartu BPJS : 0001470478353 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Fever, unspecified (R50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 08 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jul-2019

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 09:30, 10:30 - 14:00;14:30 - 15:30, 15:00 - 19:00;19:30 - 21:00
dr. Dewi Gamiarseh
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMOURI FERO FERNANDO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)