INSTRUCTIVO DEL CERTIFICADO PARA ENFERMEDADES RARAS, HUÉRFANAS Y

CATASTRÓFICAS. MSP-SOLCA-JBG/2019

El presente instructivo ha sido elaborado con la finalidad de facilitar el registro ordenado y

completo de la información requerida en el certificado para enfermedades raras, huérfanas y
catastróficas.

Alcance:

Este formulario es de aplicación obligatoria en establecimientos de salud de segundo y tercer

nivel del Ministerio de Salud, SOLCA y Junta de Beneficencia de Guayaquil

Consideraciones generales para el registro del presente formulario:

- La información que requiere este certificado es de registro obligatorio.

- En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no
aplica.
- Este formulario debe ser llenado por profesionales médicos especialistas
- Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas.
- Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul

INSTRUCTIVO:

Este certificado consta de 5 bloques los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a la información requerida:

A. Datos del establecimiento

Contiene:

- Institución del Sistema: se registrará el nombre de la Institución según

corresponda la atención: MSP, SOLCA O JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL.
- Unicódigo: se registrará el número de unicódigo del establecimiento de salud
donde se brinda la atención. Este será emitido por estadística.
- Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde
se realiza la consulta.
- Número de historia clínica: se registrará el número de la cédula de ciudadanía, el
número de pasaporte para pacientes extranjeros o el número de cédula de
identidad y para refugiados el número de carné. Además si no se cuenta con los
documentos indicados, estadística emitirá un código de 17 dígitos.
 - Número de archivo: cuando un paciente ingresa por primera vez, estadística le
asigna una carpeta con un número secuencial y sirve para el archivo físico en cada
establecimiento.

B. Certifico que

- Primer apellido: registrar el apellido del padre

- Segundo apellido: registrar el apellido de la madre
- Primer nombre: registrar el primer nombre
- Segundo nombre: registrar el segundo nombre
- Sexo: registrar con una X si corresponde a: Hombre, Mujer
- Edad: registrar la edad.

C. Diagnóstico:

En este bloque registrar el nombre del diagnóstico según el código CIE. Existe espacio para
6 (seis) diagnósticos, sean definitivos o presuntivos.

D. Condición de la enfermedad

- Escala de valoración de dependencia o compromiso funcional y afectación: se

registrará el nombre de la escala utilizada por el profesional médico especialista.
- Puntaje: registrar el puntaje correspondiente a la valoración.
- Remisión de la enfermedad: registrar una X en el casillero SI o NO, según
corresponda el criterio del profesional médico.
- Tratamiento recibido: registrar una X en el casillero SI o NO, según corresponda el
criterio del profesional médico.
- Paciente en tratamiento registrar una X en el casillero SI o NO, según corresponda
el criterio del profesional médico.

E. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

- Fecha de la consulta: registrar la fecha que se realiza la consulta, con el formato año,
mes, día
- Hora: registrar la hora que se emite el certificado, con el formato de 24 horas
- Primer nombre: registrar el primer nombre del profesional
- Primer apellido: registrar el primer apellido del profesional
- Segundo apellido: registrar el segundo apellido del profesional
- Número de documento de identificación: registrar el número del documento de
identificación del profesional médico, sea éste cédula, pasaporte u otros
- Firma: registrar la firma del profesional
- Sello: registrar el sello respectivo