Perihal : Permohonan Pindah Anggota IDI

Kepada Yth

Ketua IDI POGI Kupang

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dr. Sumarni Hasan

Agama : Islam

Tempat Tanggal Lahir : Kupang, 18 Januari 1992

Alamat Rumah Tujuan : Perumahan Pondok Sidokare Asri Blok AR No. 7, Kel. Sepande Kec.
Candi Kab. Sidoarjo Prov.Jawa Timur

Alamat Rumah NTT : Jln. Damai II Kel. Oesapa Kec. Kelapa Lima Kota Kupang Prov. NTT

HP : 082332030658

Instansi :

Tujuan IDI :

NPA IDI : 167484

Dengan ini mengajukan permohonan Pindah Anggota POGI

Demikian permohonan saya atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih

Kupang, 1 Maret 2019

(Dr. Sumarni Hasan)