No.

Urut SK DIRJEN

1892

BERKAS USULAN
TUNJANGAN PROFESI GURU
PERIODE JULI - DESEMBER
TAHUN 2014

Nama : GHOZALI, S.Ag

NIP : 19690404 200901 1 004
Tempat, Tgl. Lahir : PEMALANG, 4 APRIL 1969
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA /III c
NRG : 000280038144
NUPTK : 1736747650200012
No. Sertifikat Pendidik : 060806703607
Tahun Lulus : 2009
Tempat Tugas : SMP N 1 RANDUDONGKAL
JL.BUDI UTOMO NO.2
AlamatSekolah :
RANDUDONGKAL
Kecamatan : RANDUDONGKAL
NamaIbuKandung : SUMIRAH
No. HP : 087830661969

KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KABUPATEN PEMALANG
SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Jl. MochtarNo. 11 Telp. 0284-321049Fax0284-321047E-mail : pais.pemalang@gmail.com
PEMALANG 52312
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN PEMALANG
Jl. Mohtar No. 11 Telp. (0284) 321049 Fax (0284) 321047
PEMALANG 52312

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

PENGAJUAN TUNJANGAN SERTFIKASI GURU
DI KEMENTERIAN AGAMA

1. TenagaPendidikmenataberkasmasing-masingsesuaiurutan instrument,
dandiserahkankeSeksiPAISKantorKemenagKab. Pemalang;
2. Berkas tidak perlu dijilid, tetapi tetap dibuat covernya rangkap 2masing-
masingdimasukkan dalam stofmap Plastik Transparan Snelhechter;
3. KETENTUAN STOPMAPSNELHECHTER:
StopmapSnelhechterMerah : untukNon PNS
StopmapSnelhechterKuning : untukPNSKemenag
StopmapSnelhechterHijau : untuk PNS Non Kemenag;
4. BerkastersebutdicekkelengkapannyadanditandatanganiolehKasiPAIS, bagi yang
belumlengkapmakaakandikembalikan;
5. Proses pembuatanberkaspencairandiajukan, dikoreksiolehKasiPAISdanKeuangan,
setelahlengkapditandatanganiolehKasiPAIS, Kasubag, danKepala Kantor;
6. Berkasdikonsultasikanke KPPN, biladisetujuisegeradibuatkan SP2D usulan;
7. Setelah SP2D turunmakadanamasukkerekeningmasing-masingtenagapendidik;
8. TenagaPendidikmempersiapkandiriuntukdievaluasidandimonitoringolehSeksiPAISterh
adapTugasdanfungsinya, bilatidaksesuaidenganperaturan,
makatunjangantersebutakandihentikanuntuksementara.

Pemalang, Juli 2013

An. Kepala
KasiPAIS

Dra.Hj. AMIROH, M.Ag

NIP. 19631011 199403 2 001
 BERKAS PERSYARATAN TUNJANGAN PROFESI GURU PAI

Berkas

NO BERKAS YANG HARUS ADA Ya Tidak

1. Copy Sertifikat Pendidik (dilegalisir)
2. Copy IjazahTerakhir (dilegalisir)
3. SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas)/harus asli bukan copy
4. SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan)
5. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas )
6. SuratKeteranganMasihAktif
7. Copy SK Terakhir bagi guru PNS
8. Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir bagi Guru PNSdan Leger Gaji
Copy SK Kepala Definitif Sekolah bagi Guru PNS yang diberi tugas
9.
tambahan sebagai Kepala Sekolah
Copy SK Kepala Sekolah bagi guru Non PNS yang diberi kewenangan oleh
10.
Yayasan untuk menjadi Kepala Sekolah dan telah dilegalisasi oleh Yayasan
Copy SK Sebagai Guru Tetap bagi Guru Non PNS yang diterbitkan oleh
11. Ketua Yayasan/Penyelenggara atau Kepala Satuan Pendidikan dan telah
dilegalisasi
Surat Pernyataan tidak berstatus CPNS/PNS bagi Guru Non PNS dan
kesediaan mengembalikan ke kas negara dan atau menerima sanksi lainnya
12.
sesuai ketentuan yang berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti
tidak benar dan bermeterai
13. MOU ditandatanganiduakepalaSekolahbila yang mengajarduaSekolah
Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar danJadwalMengajaryang
14. sesuai dengan peruntukan Sertifikat Pendidiknya dan telah dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah
Copy Surat Keputusan Inpassing bagi Guru Non PNS (bagi yang sudah
15.
diinpassing) dari kementerian Pendidikan Nasional
16. Copy Rekening Bank BRI
17. Copy NPWP
18. Copy NRG / SK DirjendanNama(Distabilo)
19. SuratPernyataanbermaterai

Pemalang,Mei 2014.
An. Kepala Yang membuat Berkas
Kasi PAIS

Dra.Hj. AMIROH, M.Ag GHOZAL, S.Ag

NIP. 19631011 199403 2 001 NIP. 19690404 200901 1 004.
 BERKAS PERSYARATAN TUNJANGAN PROFESI GURU PAI

Berkas PNS :

NO BERKAS YANG HARUS ADA Ya Tidak

1. Copy Sertifikat Pendidik (dilegalisir)
2. SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas) harus asli bukan copy
3. SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan)
4. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas )
5. Surat Keterangan Masih Aktif
6. Copy SK Terakhir bagi guru PNS ( dilegalisir)
7. Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir bagi Guru PNS dan Leger Gaji (dilegalisir)
Copy SK Kepala Definitif Sekolah bagi Guru PNS yang diberi tugas tambahan sebagai
8.
Kepala Sekolah (dilegalisir)
9. MOU ditandatangani dua kepala sekolah bila yang mengajar lebih dari satu sekolah
10. Copy SK PembagianTugas Mengajar dan Jadwal Mengajar (dilegalisir)
11. Copy Rekening Bank BRI
12. Copy NPWP
13. Copy NRG / SK Dirjen dan Nama (Distabilo)
14. Surat Pernyataan bermaterai
15. Copy Surat Ijin Cuti Bersalin atau Cuti Haji
16. Copy Absensi Bulan Juni s/d September 2014 (dilegalisir)
17. Laporan bulanan
Melampirkan hasil pemeriksaan Administrasi guru diketahui pengawas (format
18.
terlampir)
Dibuat rangkap 2 (dua) dimasukkan dalam stop map snelcheter plastic warna kuning
19.
untuk PNS Kemenag dan warna hijau untuk PNS Non Kemenag

Pemalang, 22 September 2014.

An. Kepala Yang membuat berkas
Kasi PAIS

Dra.Hj. AMIROH, M.Ag GHOZALI, S.Ag

NIP. 19631011 199403 2 001 NIP. 19690404 200901 1 004.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN PEMALANG
Jl. Mohtar No. 11 Telp. (0284) 321049 Fax (0284) 321047
PEMALANG 52312

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor: Kd.11.27 /4/PP.00/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Drs. H. MUSLIM UMAR, M.Ag

NIP : 19600615 1985031003
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pemalang

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : GHOZALI, S.Ag

NIP
Tempat/tgl. lahir
Pangkat/Golongan
NRG
NUPTK
Mata Pelajaran/Guru Kelas
Madrasah/Sekolah Pangkalan
Alamat Madrasah/Sekolah
Total beban kerja
: 19690404 200901 1 004
: Pemalang, 4 April 1969
: Penata /III c
: 000280038144
: 1736747650200012
: PAI
: SMP N 1 Randudongkal
: Jl.Budi Utomo No.2 Randudongkal
: 24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester gasal tahun pelajaran 2014/2015
secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang
bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian
Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2014 yang dari
Kementerian Agama. Jikaternyataketeranganinitidakbenar dan mengakibatkankerugian negara,
maka saya bertanggungjawabuntukmenggantikerugiantersebut dan
ataumenerimasanksihukumsesuaidenganketentuan yang berlaku.

Pemalang,September 2014.
Kepala,

Drs. H. MUSLIM UMAR, M.Ag

NIP. 19600615 198503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor :421.3/1111/2014

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama lengkap : ANDY BASHORI, S.Pd

NIP : 19620528 198302 1 003
Pangkat/Golongan : PEMBINA /IV a
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL
Status Madrasah/Sekolah : PANGKAL

Menerangkanbahwa guru berikutini,

(1) Guru Sekolah atas nama :Ghozali, S.Ag NIP. 19690404 200901 1 004 lahir di Pemalang pada
tanggal 4 April 1969 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan
Agama Islam Guru yang nama tercantum pada nomor (1) di atas pada semester gasal (bulan
Juli- Desember) tahun pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban mengajar
atau Jam Tatap Muka (JTM) sebanyak24 JTM yang terdiridari :
a. Tugas utama sebagai guru PAI : 24 JTM,
b. Tugas Tambahan sebagai ………….. : … JTM.

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Randudongkal, 18 September 2014.

Mengetahui,
Pengawas PAI SMP Kepala Sekolah,

Drs. H.MUKHLISIN, M.Si ANDY BASHORI, S.P

NIP. 19660702 199203 1 003 NIP. 19620528 198302 1 003

Alamat :Jl.BudiUtomo No.2 Telp.(0284)584313 Randudongkal-Pemalang

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)

Nomor : 421.3/1112/ 2014
Yang bertandatangandibawahini,

Nama lengkap : ANDY BASHORI, S,Pd

NIP : 19630528 198302 1 003
Pangkat/Golongan : PEMBINA/IV a
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

Menerangkan bahwa guru berikutini,

Nama lengkap : GHOZALI, S.Ag.

NIP : 19690404 200901 1 004
Pangkat/Golongan : PENATA /III c
Jabatan : GURU PAI
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

Padatanggal 1 Januari 2009 telah menduduki jabatan Guru PAI pada SMP Negeri 1 Randudongkal
Kecamatan Randudongkal Kabupaten Pemalang sesuaisurat Keputusan Bupati Pemalang Nomor
:813.3/175/H-08/2009 tanggal 13 April 2009.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugiantersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Randudongkal, 18 September 2014

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kepala Sekolah,
Kabupaten Pemalang

Drs. MARIYOTO, M.Pd ANDY BASHORI, S.Pd

Pembina Utama Muda NIP. 19630528 198302 1 003
NIP. 19590705 198503 1 020

Alamat :Jl.BudiUtomo No.2 Telp.(0284) 584313 Randudongkal-Pemalang

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor :421.3/1113/2014

Yang bertandatangan dibawahini,

Nama lengkap : ANDY BASHORI, S.Pd

NIP : 19630528 198302 1 003
Pangkat/Golongan : PEMBINA /IV a
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : GHOZALI, S.Ag

NIP : 19690404 200901 1 004
Pangkat/Golongan : PENATA /III c
Jabatan : GURU PAI
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor : 1197
tanggal 13 Agustus 2012 tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat
Pendidikan Agama Islam, terhitung mulai tanggal 1 Juli 2014 telah melaksanakan tugas sebagai
Guru PAI pada satuan kerja SMP Negeri 1 Randudongkal dan diberi tunjangan sebesarRp.
2.773.600 (dua juta tujuh ratus tujuh puluh tigaribu enam ratus rupiah )setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Randudongkal, 18 September 2014.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kepala Sekolah,
Kabupaten Pemalang

Drs. MARIYOTO, M.Pd ANDY BASHORI, S.Pd

Pembina Utama Muda NIP. 19630528 198302 1 003
NIP. 19590705 198503 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF

Nomor :421.3/1114/2014.

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama lengkap : ANDY BASHORI, S.Pd

NIP : 19630528 198302 1 003
Pangkat/Golongan : PEMBINA /IV a
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

Menerangkanbahwa guru berikutini,

Namalengkap : GHOZALI, S.Ag

NIP : 19690404 200901 1 004
Pangkat/Golongan : PENATA / III c
Jabatan : GURU PAI
Unit Kerja : SMP NEGERI 1 RANDUDONGKAL

Terhitun gmulai 1 Juli 2014 yang bersangkutan benar-benar masih aktif sebagai Guru PAI di SMP
Negeri 1 Randudongkal sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Randudongkal ,18 September 2014.

Kepala Sekolah,

ANDY BASHORI, S.Pd

NIP. 19630528 198302 1 003

Alamat :Jl.BudiUtomo No.2 Telp.(0284) 584313 Randudongkal-Pemalang

 BERKAS-BERKAS YANG LAIN

1. Copy SK Terakhir bagi guru PNS

2. Copy SK Kepala Definitif Sekolah bagi Guru PNS yang diberi tugas
tambahan sebagai Kepala Sekolah
3. Copy SK Kepala Sekolah bagi guru Non PNS yang diberi
kewenangan oleh Yayasan untuk menjadi Kepala Sekolah dan telah
dilegalisasi oleh Yayasan
4. Copy SK Sebagai Guru Tetap bagi Guru Non PNS yang diterbitkan
oleh Ketua Yayasan/Penyelenggara atau Kepala Satuan Pendidikan
dan telah dilegalisasi
5. Surat Pernyataan tidak berstatus CPNS/PNS bagi Guru Non PNS dan
kesediaan mengembalikan ke kas negara dan atau menerima sanksi
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika ternyata pernyataan yang
dibuat terbukti tidak benar dan bermeterai
6. Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang sesuai
dengan peruntukan Sertifikat Pendidiknya dan telah dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah
7. MOU ditandatanganiduakepalaSekolahbila yang mengajarduaSekolah
8. Copy Surat Keputusan Inpassing bagi Guru Non PNS (bagi yang
sudah diinpassing) dari kementerian Pendidikan Nasional
9. Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir bagi Guru PNSdan Leger
Gaji
10. Copy Rekening Bank BRI
11. Copy NPWP
12. Copy NRG / SK DirjendanNama ( Distabilo )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : GHOZALI, S.Ag

NIP : 19690404 200901 1 004
Tempat/Tgl. Lahir : PEMALANG, 04 APRIL 1969
Pangkat/GolonganRuang : PENATA /III c
Jabatan : GURU PAI
Unit Kerja : SMP N 1 RANDUDONGKAL

Dengan ini menyatakan bahwa berkas persyaratan pencairan tunjangan profesi yang saya ajukan
adalah benar dan sudah sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pemenuhan Beban Kerja Guru Mata
Pelajaran PAI di SMP Negeri 1 Randudongkal. Dan apabila dikemudian hari ternyata berkas
persyaratan pencairan yang saya ajukan tidak benar atau tidak sesuai dengan Pedoman Pemenuhan
Beban Kerja Guru Mata Pelajaran PAI pada sekolah yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam, maka saya bersedia bertanggung jawab mengganti kerugian negara tersebut atau
mengembalikan ke kas negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Randudongkal, 18 September 2014.

Yang membuat Pernyataan,

GHOZALI, S.Ag.
NIP. 19690404 200901 1 004.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : GHOZALI, S.Ag

NIP : 19690404 200901 1 004
Tempat/Tgl. Lahir : PEMALANG, 04 APRIL 1969
Pangkat/GolonganRuang : PENATA /III c
Jabatan : GURU PAI
Unit Kerja : SMP N 1 RANDUDONGKAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima tunjangan sertifikasi
dari tahun 2011 s.d tahun 2013.

Daftar Penerimaan Tunjangan Sertifikasi

Jumlah Jumlah
No. Th. Total
Bulan Rp. Bulan Rp.
1 2011 Agustus 7.845.100; Desember 11.984.630; 19.829.730;
2 2012 Mei 8.823.220; Agustus 6.897.285;
Desember 11.495.475; 27.215.980;

3 2013 Juni 12.254.050; Januari 17.464.610; 29.718.660;

2014

JUMLAH 76.764.370;
( Bukti terlampir )

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Bila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan bersedia bertanggung jawab mengganti kerugian
negara tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau mengembalikan ke kas negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Randudongkal, 7 Mei 2014.

Yang membuat Pernyataan,

GHOZALI, S.Ag
NIP. 19690404 200901 1 004.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : GHOZALI, S.Ag

NIP : 19690404 200901 1 004
Tempat/Tgl. Lahir : PEMALANG, 04 APRIL 1969
Pangkat/GolonganRuang : PENATA MUDA TINGKAT I/III b
Jabatan : GURU PAI
Unit Kerja : SMP N 1 RANDUDONGKAL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima tunjangan sertifikasi
dari tahun 2011 s.d tahun 2013.

Daftar Penerimaan Tunjangan Sertifikasi

Jumlah Jumlah Jumlah
No. Th. Total
Bulan Rp. Bulan Rp. Bulan Rp.
1. 2011 Agustus 7.845.100; Desember 11.984.630; 19.829.730;
2. 2012 Mei 8.823.220; Agustus 6.897.285; Desember 11.495.475; 27.215.980;
3. 2013 Juni 12.254.050; Januari 17.464.610; 29.718.660;
2014

Jumlah 76.764.370;

Daftar Pengembalian Tunjangan Sertifikasi

Jumlah Jumlah Jumlah Total
No. Th.
Bulan Rp Bulan Rp Bulan Rp
1. 2014 Mei 5.056.100; 5.056.100;

( Bukti terlampir )

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Bila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan bersedia bertanggung jawab mengganti kerugian
negara tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau mengembalikan ke kas negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Randudongkal, 7 Mei 2014.

Yang membuat Pernyataan,

GHOZALI, S.Ag
NIP. 19690404 200901 1 004.