Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP


KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217


Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN IJIN APOTEK

1. Nama Apotek : ................................................................................

2. Alamat Apotek : ................................................................................

3. Penanggungjawab : ................................................................................

4. Nama Pemilik : ................................................................................

5. Alamat Pemilik : ................................................................................


PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

Nama Apoteker : ...........................


Alamat : ...........................

Nomor Agenda : ...................................... Nama Apotek : ...........................


Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL APOTEK BARU/PERUBAHAN/PERPANJANGAN


I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN


1. Mengisi formulir isian permohonan Izin Apotek bermaterai Rp. 6000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon (apoteker penanggungjawab)
3. Fotocopy Legalitas Tata ruang(P2R/Ijin Lokasi), IMB tempat usaha
4. Foto copy SIPA (Izin Praktek Apoteker)
5. Fotokopi akte perjanjian kerjasama apoteker penanggungjawab apotek dengan
pemilik sarana apotek
6. Surat Rekomendasi teknis izin Apotek dari Dinas Kesehatan
7. Izin Apotek sebelumnya apabila mengajukan perubahan/perpanjangan
8. Semua persyaratan rangkap 2 (dua);

II. RIWAYAT DOKUMEN


No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sidoarjo,....................................

Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Sifat : Kabupaten Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Baru/Perubahan/ SIDOARJO
Perpanjangan Izin Apotek

Dengan hormat
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin apotek dengan data-data sebagai
berikut:
1. Pemohon
Nama Pemohon/Apoteker :
Alamat lengkap dan No. Telp. /HP :
Nomor Surat Izin/Praktek :
2. Apotek
Nama Apotek :
Alamat lengkap :
Nomor telepon :
3. Menggunakan Sarana
Nama pemilik sarana :
Alamat :

Sebagai dasar pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :


1. Fotocopy KTP Pemohon (apoteker penanggungjawab)
2. Foto copy SIPA (Izin Praktek Apoteker)
3. Fotokopi akte perjanjian kerjasama apoteker penanggungjawab apotek dengan pemilik sarana
apotek disertai Fotocopy Legalitas Tata ruang(P2R/Ijin Lokasi), IMB tempat usaha
4. Surat Rekomendasi teknis izin Apotek dari Dinas Kesehatan
5. Izin Apotek sebelumnya apabila mengajukan perubahan/perpanjangan
6. Semua persyaratan rangkap 2 (dua)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo,....................................

Ttd/stempel perusahaan
Materai 6000

..................................................
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan
domisili perusahaan / kantor / hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya.
Kami siap menaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta
dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia
dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.................., .....................20...............

Hormat Kami,

Cap / Stempel Perusahaan &


Materai Rp. 6000,-
(..........................................)