Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN


CIDERA KEPALA RINGAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen


Surgikal di Ruang 19 RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:
Nur Zakiah Oktaviana
170070301111088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
CEDERA KEPALA RINGAN

1. Definisi
 Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (mutaqin,2008).
 Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek
skunder dari trauma yang terjadi (price,1985)
 Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan
benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology
sementara atau menurunnya kesadaran sementara, mengeluh pusing
nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lain (smeltzer,2002).
 Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar
penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri
kepala,hematoma,abrasi,dan laserasi (mansjoer,2009).
 Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15 yang
dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang
dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio
serebral dan hematoma.
 Cidera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai
dengan hilangnya kesadaran sementara.

2. Klasifikasi
Menurut Satyanegara (1998), pada dasarnya cedera kepala
diklasifikasikan menurut keadaan patologis yang terjadi dan peristiwa
tampilan klinisnya.
A. Klasifikasi Patologi Cedera Kepala
a. Cedera Kepala Primer
Fraktur Cedera fokal Cedera difus
Linier Konkusi Konkusi
Depresi 'Kup' Ringan
Basis kranii 'Kontra - Kup' Klasik
Hematom Cedera aksonal
Epidural difusa
Subdural Ringan
Intra serebral Moderat
Berat
b. Kerusakan Otak Sekunder
 Gangguan sistemik: akibat
Hipoksia – hipotensi
Gangguan metabolisme energi
Kegagalan autoregulasi
 Hematom traumatika
Hematom epidural
Hematom subdural (akut dan kronis)
Efusi subdural (akut dan kronis)
Hematom intra serebral

c. Edema serebral
 Perifokal
 Generalisata
d. Pergeseran Otak (Brain Shift) – Herniasi Batang Otak
B. Klasifikasi Klinis Cedera Kepala
Cedera kepala pada praktek klinis sehari-hari dikelompokkan atas
empat gradasi sehubungan dengan kepentingan seleksi perawatan
penderita, pemantauan diagnostik – klinis penanganan dan prognosisnya,
yaitu :
1. Tingkat I
Bila dijumpai adanya riwayat kehilangan kesadaran / pingsan yang
sesaat setelah mengalami trauma, dan kemudian sadar kembali.
Pada waktu diperiksa dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik, dan
tidak ada defisit neurologis.
2. Tingkat II
Kesadaran menurun namun masih dapat mengikuti perintah-perintah
yang sederhana, dan dijumpai adanya defisit neurologis fokal.
3. Tingkat III
Kesadaran yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah
(walaupun sederhana) sama sekali. Penderita masih bisa bersuara,
namun susunan kata-kata dan orientasinya kacau, gaduh gelisah.
Respon motorik bervariasi dari keadaan yang masih mampu
melokalisir rasa sakit sampai tidak ada respons sama sekali. Postur
tubuh dapat menampilkan posisi dekortikasi - deserebrasi.
4. Tingkat IV
Tidak ada fungsi neurologis sama sekali.
Menurut Mansjoer (2000) cedera kepala dapat diklasifikasikan
berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera yaitu:
a. Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter
1. Trauma tumpul
 Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
 Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
2. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera lainnya)
b. Keparahan cedera
 Ringan : GCS 14-15
 Sedang : GCS 9-13
 Berat : GCS 3-8
c. Morfologi
 Fraktur tengkorak
Kranium: linear/ stelatu, depresi/ non depresi, terbuka/ tertutup
Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan serebro spinalis, dengan/
tanpa kelumpuhan nervus VII
 Lesi intra kranial
Fokal: epidural, subdural, intra serebral
Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus

3. Etiologi
Beberapa etiologi cedera kepala ringan yakni:
 Kecelakaan lalu lintas
 Jatuh
 Trauma akibat persalinan: sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau
vakum
 Pukulan
 Cidera olah raga
 Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya (mansjoer,2000)

4. Manifestasi Kinis
 Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit
 TTV DBN atau menurun
 Setelah sadar timbul nyeri
 Pusing
 Muntah
 GCS: 13-15
 Tidak terdapat kelainan neurologis
 Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
 Respon pupil lenyap atau progresif menurun
 Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap (mansjoer,2000)
5. Pemeriksaan Diagnostik
 CT-Scan
Untuk mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran
ventikuler, pergeseran jaringan otak.
 Angiografi serebral
Untuk menunjukan kelainan sirkulasi serbral seperti pergeseran jaringan
otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
 X-Ray
Untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang.
 EEG
Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangan patologisnya.
 BAER (Basic Auditori Evoker Respon)
Untuk menentukan fungsi korteks dan batang otak.
 PET (Position Emission Tomniograpi)
Untuk menunjukkan aktifitas metabolisme pada otak.
 Punksi lumbal css
Dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.
 Kimia/elektrolit darah
Untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK atau perubahan status mental.
 Analisa gas darah
Untuk menunjukkan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha
pernafasan.

6. Komplikasi
 Kemunduran kondisi
 Defisit neurologi
 Defisit psikologi

7. Penatalaksanaan Medis
1. Pedoman resusitasi dan penilaian awal
 Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari muntahan, perdarahan dan debris.
 Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak. Jika tidak
berikan oksigen melalui masker.oksigen minimal 95% jika klien tidak
memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 >95% dan PaCO2<40%
mmHG serta saturasi O2>95% ) atau muntah maka klien harus
diintubasi serta diventilasi oleh ahli anastesi.
 Menilai sirkulasi
Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya, perhatikan
cedera intraabdomen dan dada.
 Obati kejang
Berikan diazepam 10 mg intra vena perlahan-lahan dan dapat
diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil berikan penitoin 15
mg/kg BB.
 Menilai tingkat keparahan (GCS)
 Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik.
 Tirah baring.
2. Pedoman penatalaksaan
a. Foto tulang belakang, kolar servikal
b. Cairan IV (NaCl 0,9 % / NS / RL), pemeriksaan darah
c. CT scan
d. Pada pasien dengan GCS kurang, elevasi kepala 30 0, hiperventilasi,
manitol 20 % 1 gr/kg IV, pasang folley catheter, konsul bedah saraf
3. Penatalaksanaan khusus cedera kepala ringan
Pasien umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa pemeriksaan CT
scan bila pemeriksaan neurologis dalam batas normal, foto servikal
normal, adanya orang yang bertanggung jawab
8. Patofisiologi
9. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian Data
a. Identitas klien
Nama, jenis kelamin, alamat, pekerjaan. Terdapat identitas lengkap
penderita CKR
b. Keluhan utama
Sering terjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala disertai
penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala yang akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke
kepala. Pengkajian yang didapat, meliputi tingkat kesadaran
menurun, konfulse, muntah, sakit kepala, lemah, liquor dari hidung
dan telinga serta kejang.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu dipertanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cidera sebelumnya, DM, dan penggunaan obat-
obatan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan
DM
B. Pengkajian Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola makan atau cairan
Kaji pola nutrisi sebelum MRS dan saat MRS biasanya pada klien
CKR timbul mual dan muntah serta mengalami selera makan
b. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur sebelum dan saat sakit. Biasanya klien
mengalami perubahan pada pola istirahat tidur karena nyeri dan
ansietas
c. Pola eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi sebelum dan saat sakit
d. Pola katifitas dan latihan
Klien dengan CKR biasanya mengalami kelemahan, letih, dan
terkadang terjadi perubahan kesadaran.
e. Pola presepsi dan konsep diri
Kaji bagaimana klien mamandang dirinya serta penyakit yang
dideritanya
f. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran dan fungsi serta hubungan dengan masyarakat
g. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap penyakit yang dialami
klien
h. Pola kebersihan diri
Kaji bagaimana tidankan klien dalam menjaga kebersihan dirinya.
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum penurunan kesadaran pada CKR umumnya GCS 13-
15.
b. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum
pada jalan napas.
c. Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
d. Brain
Cidera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama
akibat pengaruh peningkatan TIK yang disebakan adanya
perdarahan.
 Pengkajian tingkat kesadaran: tingkat keterjagaan klien dan
respon terhadap lingkungan.
 Pengkajian fungsi cerebral: status mental, fungsi intelektual,
lobus frontalis, hemisfer.
 Pengkajian saraf kranial:
- Saraf I : kelainam pada penciuman
- Saraf II : kelainan pada lapang pandang
- Saraf III,IV,VI : gangguan mengangkat kelopak mata
- Saraf V : gangguan penurunan kemampuan kordinasi
gerakan mengunyah
- Saraf VII : presepsi pengecapan mengalami perubahan
- Saraf VIII : perubahan fungsi pendengaran
- Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut
- Saraf XI : mobilitas leher tidak ada gangguan
- Saraf XII : indra pengecapan mengalami perubahan.
e. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
f. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
g. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena
imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan
antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
D. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
cidera kepala adalah sebagai berikut:
1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan
aliran arteri dan atau vena terputus.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
3. Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak,
kerusakan batang otak)
4. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
5. Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan
kemampuan kognitif, afektif, dan motorik)
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.
7. Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan
kelemahan fisik dan nyeri.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, motorik, dan afektif.
9. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.
10. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status
hipermetabolik.
11. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit
kepala
12. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan mual, muntah.
13. PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan
cairan/ darah di dalam otak.
E. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan kriteria


No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Perfusi jaringan tak NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
efektif (spesifik 1. Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien
sere-bral) b.d aliran 2. Perfusi jaringan terhadap stimu-lus / rangsangan
arteri dan atau vena serebral 2. Monitor TIK klien dan respon
terputus, dengan neurologis terhadap aktivitas
batasan karak- Setelah dilakukan 3. Monitor intake dan output
teristik: tindakan keperawatan 4. Pasang restrain, jika perlu
- Perubahan selama ….x 24 jam, 5. Monitor suhu dan angka leukosit
respon motorik klien mampu men- 6. Kaji adanya kaku kuduk
- Perubahan capai : 7. Kelola pemberian antibiotik
status mental 1. Status sirkulasi 8. Berikan posisi dengan kepala
- Perubahan dengan indikator: elevasi 30-40O dengan leher dalam
respon pupil · Tekanan darah posisi netral
- Amnesia sis-tolik dan diastolik 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
retrograde (gang- dalam rentang yang 10. Beri jarak antar tindakan
guan memori) diharapkan keperawatan untuk meminimalkan
· Tidak ada peningkatan TIK
ortostatik hipotensi 11. Kelola obat obat untuk
· Tidak ada tanda mempertahankan TIK dalam batas
tan-da PTIK spesifik
2. Perfusi jaringan
serebral, dengan Monitoring Neurologis (2620)
indicator : 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
· Klien mampu dan bentuk pupil
berko-munikasi dengan 2. Monitor tingkat kesadaran klien
je-las dan sesuai ke- 3. Monitor tanda-tanda vital
mampuan 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
· Klien dan muntah
menunjukkan 5. Monitor respon klien terhadap
perhatian, konsen- pengobatan
trasi, dan orientasi 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
· Klien mampu 7. Observasi kondisi fisik klien
mem-proses informasi
· Klien mampu Terapi Oksigen (3320)
mem-buat keputusan 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
de-ngan benar 2. Pertahankan jalan nafas tetap
· Tingkat efektif
kesadaran klien 3. Berikan oksigen sesuai instruksi
membaik 4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur
2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)
dengan agen injuri 1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
fisik, dengan 2. Tingkat Nyeri karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
batasan 3. Tingkat kualitas, dan beratnya nyeri.
karakteristik: kenyamanan 2. Observasi respon ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal dan non verbal.
nyeri ke-pala Setelah dilakukan 3. Pastikan klien menerima perawatan
secara verbal atau asuhan keperawatan analgetik dg tepat.
non verbal selama …. x 24 jam, 4. Gunakan strategi komunikasi yang
- Respon klien dapat : efektif untuk mengetahui respon
autonom 1. Mengontrol nyeri, penerimaan klien terhadap nyeri.
(perubahan vital de-ngan indikator: 5. Evaluasi keefektifan penggunaan
sign, dilatasi pupil) - Mengenal kontrol nyeri
- Tingkah laku faktor-faktor penyebab 6. Monitoring perubahan nyeri baik
eks-presif (gelisah, - Mengenal onset aktual maupun potensial.
me-nangis, nyeri 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
merintih) - Tindakan 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat
- Fakta dari pertolong-an non menambah ungkapan nyeri.
observasi farmakologi 9. Ajarkan penggunaan tehnik
- Gangguan - Menggunakan relaksasi sebelum atau sesudah nyeri
tidur (mata sayu, anal-getik berlangsung.
menye-ringai, dll) - Melaporkan 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan
gejala-gejala nyeri lain untuk memilih tindakan selain obat
kepada tim kesehatan. untuk meringankan nyeri.
- Nyeri terkontrol 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
untuk meringankan nyeri.
2. Menunjukkan
tingkat nyeri, dengan Manajemen pengobatan (2380)
indikator: 1. Tentukan obat yang dibutuhkan
- Melaporkan klien dan cara mengelola sesuai
nyeri dengan anjuran/ dosis.
- Frekuensi nyeri 2. Monitor efek teraupetik dari
- Lamanya pengobatan.
episode nyeri 3. Monitor tanda, gejala dan efek
- Ekspresi nyeri; samping obat.
wa-jah 4. Monitor interaksi obat.
- Perubahan 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
respirasi rate mengatasi efek samping pengobatan.
- Perubahan 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg
tekanan darah dapat mempengaruhi gaya hidup klien.
- Kehilangan
nafsu makan Pengelolaan analgetik (2210)
1. Periksa perintah medis tentang
3. Tingkat obat, dosis & frekuensi obat analgetik.
kenyamanan, dengan 2. Periksa riwayat alergi klien.
indicator : 3. Pilih obat berdasarkan tipe dan
- Klien beratnya nyeri.
melaporkan kebutuhan 4. Pilih cara pemberian IV atau IM
tidur dan istirahat untuk pengobatan, jika mungkin.
tercukupi 5. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
3 Defisit self care b.d NOC: NIC: Membantu perawatan diri klien
de-ngan Perawatan diri : Mandi dan toiletting
kelelahan, nyeri (mandi, Makan Aktifitas:
Toiletting, berpakaian) 1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat
yang mudah dikenali dan mudah
Setelah diberi motivasi dijangkau klien
perawatan selama 2. Libatkan klien dan dampingi
….x24 jam, ps 3. Berikan bantuan selama klien masih
mengerti cara mampu mengerjakan sendiri
memenuhi ADL secara NIC: ADL Berpakaian
bertahap sesuai Aktifitas:
kemam-puan, dengan 1. Informasikan pada klien dalam
kriteria : memilih pakaian selama perawatan
· Mengerti secara 2. Sediakan pakaian di tempat yang
seder-hana mudah dijangkau
cara mandi, makan, 3. Bantu berpakaian yang sesuai
toileting, dan 4. Jaga privcy klien
berpakaian serta mau 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari
mencoba se-cara dan sesuai
aman tanpa cemas
· Klien mau NIC: ADL Makan
berpartisipasi dengan 1. Anjurkan duduk dan berdo’a
senang hati tanpa bersama teman
keluhan dalam 2. Dampingi saat makan
memenuhi ADL 3. Bantu jika klien belum mampu dan
beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan
4 PK: peningkatan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala
tekan-an tindakan keperawatan peningkatan TIK
intrakranial b.d pro- selama ....x 24 jam § Kaji respon membuka mata, respon
ses desak ruang dapat mencegah atau motorik, dan verbal, (GCS)
akibat penumpukan meminimalkan § Kaji perubahan tanda-tanda vital
cairan / darah di komplikasi dari § Kaji respon pupil
dalam otak peningkatan TIK, § Catat gejala dan tanda-tanda:
(Carpenito, 1999) dengan kriteria : muntah, sakit kepala, lethargi, gelisah,
· Kesadaran stabil nafas keras, gerakan tak bertujuan,
Batasan (orien-asi baik) perubahan mental
karakteristik : · Pupil isokor, 2. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak
- Penurunan diameter 1mm ada kontra indikasi
kesadar-an · Reflek baik 3. Hindarkan situasi atau manuver
(gelisah, disori- · Tidak mual sebagai berikut:
entasi) · Tidak muntah § Masase karotis
- Perubahan § Fleksi dan rotasi leher berlebihan
motorik dan § Stimulasi anal dengan jari, menahan
persepsi sensasi nafas, dan mengejan
- Perubahan § Perubahan posisi yang cepat
tanda vi-tal (TD 4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama
meningkat, nadi perubahan posisi
kuat dan lambat) 5. Konsul dengan dokter untuk
- Pupil pemberian pe-lunak faeces, jika perlu
melebar, re-flek 6. Pertahankan lingkungan yang
pupil menurun tenang
- Muntah 7. Hindarkan pelaksanaan urutan
- Klien aktivitas yang dapat meningkatkan TIK
mengeluh mual (misal: batuk, penghisapan,
- Klien pengubahan posisi, meman-dikan)
mengeluh 8. Batasi waktu penghisapan pada tiap
pandangan kabur waktu hingga 10 detik
dan diplopia 9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi
klien se-belum dan sesudah
penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter tentang
pemberian lidokain profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi optimal
melalui posisi yang sesuai dan
penghisapan yang teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan protokol
atau kolaborasi dengan dokter untuk
terapi obat yang mungkin termasuk
sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju
meta-bolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik (menurunkan
edema serebral)
16. Diuretik non osmotik (mengurangi
edema serebral)
17. Steroid (menurunkan permeabilitas
kapiler, membatasi edema serebral)
18. Pantau status hidrasi, evaluasi
cairan masuk dan keluar)
Daftar Pustaka

Arief Mutaqin. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II.
Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan
Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi
6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Mansjoer arif.M. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media
Aeusculapius.
Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Second Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. Mosby.
NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia:
North American Nursing Diagnosis Association.
Price A, sylvia. 1994. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4.
Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2000. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Burrner dan Suddarth (ed.8,vol.1,2), alih bahasa oleh
agung waluyo (dkk). Jakarta: EGC.