URAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

Nomor : …/…/SDN/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 … kecamatan … kab. ...
menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................
NIP/NUPTK : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Pangkat/Golongan : ............................................

Telah diberikan dispensasi (keringanan) untuk tidak masuk kerja selama ... hari terhitung mulai
tanggal … …….. s/d … …….. 2017 dikarenakan mengikuti kegiatan .......... .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ... ....................... 2017

Kepala SD N 1 …………………….

….................................................
NIP. ………………………………
Penata