Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR PENERIMAAN OBAT

PELAKSANAAN POMP FILARIASIS TAHUN 2017


KELURAHAN KECAMATAN KABILA

Hari / Tanggal :

UMUR
NAMA KEPALA KELUARGA & TTD (Kepala
NO 2 - 5 Thn6 - 14 Thn > 14 Thn
ANGGOTA KELUARGA Keluarga)
L P L P L P

Anda mungkin juga menyukai