Nama Perusahaan:

Tanggal Audit :
TA:

Grading Status Verication close out (Auditor)

Reference/
No Findings Immediate action PIC Due Date Implementation PIC Due Date Auditee signature Auditor signature
Clause
Critical Non Critical OFI Open In Progress Close Open Close Note

ISO 14001:2015 and ISO 45001:2018

Review penetapan konteks organisasi dan Melakukan penerapan secara konsisten

Memastikan setiap isu internal dan eksternal yang berkaitan dengan
dilakukan soialisasi seperti berkaitan dengan isu dengan monitoring secara periodik dan periodik
1 clause 4.1 Konteks Organisasi diimplementasikan, seperti: Workshop production X HSE
Internal dan memastikan penerapan dilakukan tindakan perbaikan bila terjadi monitoring / RTM
terkait Limbah cair & padat B3 dan non B3 (Waste management).
dilapangannya. inkonsistensi
Memastikan setiap perubahan terhadap
Memastikan kebutuhan dan harapan yang berkaitan dengan pihak terkait
Pemenuhan kebutuhan dan harapan dari pihak Pemenuhan kebutuhan dan harapan dari periodik
2 clause 4.2 (interested parties) ditetapkan oleh Organisasi diimplementasikan, spt: X HSE
terkait sudah dilakukan pemenuhannya. pihak terkait dilakukan evaluasi terhadap monitoring / RTM
Customer terkait pemenuhan standard persyaratan HSE yang diminta.
pemenuhannya
Memastikan setiap PDCA cycle sudah ditetapkan dan didokumentasikan Penetapan PDCA cycle sudah didokumentasi kan
3 clause 4.4 X
dalam management system dokumen. didalam Manual HSE.

Memastikan HSE Policy yang sudah ditetapkan oleh organisasi Pemahaman karyawan terkait HSE Policy
Melakukan sosialisasi HSE Policy dan bisa ditunjukkan pemahaman karyawan
disosialisasikan dan dipahami oleh karyawan dan orang orang yang periodik
4 clause 5.2 X pemahaman terhadap HSE Risk Management terhadap bahaya dan resiko HSE di area HSE
bekerja atas nama organisasi seperti subkontraktor, pada saat audit monitoring / RTM
masing masing fungsi dan terdokumentasi. masing masing kerja termasuk konsistensi
dilakukan interview dengan Pak Y (Winder operator).
terhadap penggunaan APD.

Memastikan setiap perubahan terhadap

Memastikan resiko & peluang dari isu eksternal dan internal isue; perubahan resiko dan peluang terhadap
Penetapan resiko dan peluang sudah ditetapkan periodik
5 clause 6.1 kebutuhan dan harapan pihak terkait, penaatan peraturan dan resiko X isu eksternal dan internal termasuk HSE
dan diimplementasikan oleh Organisasi. monitoring / RTM
terhadap HSE sudah didokumentasikan dan diimplementasikan. kebutuhan dan harapan dari pihak terkait
dilakukan evaluasi terhadap
pemenuhannya
Memastikan setiap ada perubahan terkait
Melakukan sosialisasi terhadap HSE Risk aktifitas yang berhubungan dengan HSE
Memastikan setiap pemahaman penerapan HSE Risk Management secara periodik
6 clause 6.1.2 X Management dimasing masing area dan dilakukan Risk Management dimasing masing area HSE
konsisten dimasing masing area, seperti: workshop. monitoring / RTM
penerapannya. dilakukan perbaikan; direview dan
penerapannya.

Memastikan setiap ada perubahan

Identifikasi penataan peraturan / compliance obligation - HSE Statutory Melakukan evaluasi penerapan/pemenuhan nya
peraturan terkait dengan organisasi
clause 6.1.3 regulatory and Other Requirement yang sudah dilakukan oleh Organisasi dilapangan terkait peraturan yang diaplikasikan periodik
7 X dilakukan pemenuhannya, bila belum HSE
clause 9.1.2 dipastikan terhadap pemenuhannya, seperti: Permenaker No 38/2016 - K3 oleh organisasi, bila belum dipenuhi maka monitoring / RTM
dipenuhi maka dibuatkan tindakan
Pesawat Tenaga dan Produksi; Ijin Penyimpanan Limbah B3 sementara. dibuatkan tindakan perbaikannya.
perbaikannya.
Dilakukan evaluasi secara periodik
HSE Objectives and Planning yang sudah ditetapkan oleh organisasi, Melakukan review secara periodik terhadap
terhadap pencapaiannya dan melakukan periodik
8 clause 6.2 dilakukan review secara periodik dan didokumentasikan, seperti: X pencapaian HSE objective dan melakukan HSE
monitoring terhadap tidakan perbaikan jika monitoring
Compliance obligation 100%. tindakan perbaikan bila target tidak tercapai.
target tidak tercapai

Penetapan HSE kompetensi karyawan yang mengacu kepada struktur

Review penetapan job description mengacu
clause 5.3 organisasi dan tugas & tanggung jawab (job description) sudah Memastikan setiap gap analisis terhadap periodik
9 X struktur organisasi dan HSE matrix kompetensi HSE
clause 7.2 dikomunikasikan dan disetujui karyawan bersangkutan untuk ditindaklanjuti HSE matrix kompetensi sudah dilakukan monitoring
dan dilakukan penerapannya
terhadap penerapannya. penerapannya

Melakukan penerapan terhadap matrik

Memastikan penetapan Matrix Communication terkait internal & ekksternal Penetapan Matriks Komunikasi sudah mencakup komunikasi yg sudah dtetapkan sesuai
clause 5.4 periodik
10 communication dan termasuk juga didalamnya terkait consultation and X internal komunikasi; eksternal komunikas dan dengan jadwal yag sudah dibuat dan HSE
clause 7.4 monitoring
participation of workers konsultasi dan partisipasi pekerja. didokumentasikan. Melakukan tindaklanjut
bila terdapat hasil komunikasi untuk
perbaikan terhadap penerapan HSE sistim
mamanejemen di Organisasi.
Workshop: Berkaitan dengan kondisi darurat (emergency) pada
organisasi, sebaiknya penempatan area parkir motor didalam area
11 clause 8.1 X Memastikan pemindahan area parkir motor;
lingkungan kerja (dekat Genset area) dilakukan evaluasi mengacu pada
Penetapan pintu darurat untuk evakuasinya.
alasan keselamatan kerja.

Pembuatan tempat penyimpanan limbah B3

Workshop: Belum dilakukan pembuatan Tempat penyimpanan limbah B3
sementara dan pengurusan perijinannya dengan
12 clause 8.1 sementara dan memastikan perijinan terkait penyimpana limbah B3 X
melakukan komunikasi dengan DLH Tangerang.
sementara sudah dilakukan pengajuannya.

Melakukan identifikasi dengan membuat daftar

Workshop: Memastikan penerapan penggunaan symbol material B3 dan
bahan kimia yang digunakan oleh Organisasi dan
13 clause 8.1 kapasitas tangki (berkaitan dengan besaran resiko dan bahaya) pada X
dilakukan pemasangan symbol sesuai dengan
tangki solar genset.Pengukuran emisi genset belum dilakukan.
karakter bahan kimia, seperti: flamable, etc.

Melakukan pembersihan (housekeeping) terhadap

Workshop: Memastikan sisa barang dan alat yang tidak layak dipakai
barang barang scrap dan barang yang masih
14 clause 8.1 (scrapped waste) dilakukan pembersihan untuk mengurangi terhadap X
digunakan dilakukan penataannya untuk
resiko K3L, seperti: kaleng bekas bahan kimia.
menghindari resiko K3L

Workshop: Memastikan tidak tercampurnya sampah yang dihasilkan oleh Menyediakan tempat sampah disetiap area
15 clause 8.1 organisasi berdasarkan kategorinya seperti: sampah anorganik; organik; X (organik; non organik dan limbah B3) dan
sampah B3 secara konsisten. dilakukan monitoring secara periodik.

Workshop: Memastikan penerapan APAR sesuai dengan lay out dan Pengecekan ulang terkait penempatan APAR
16 clause 8.1 pengecekan secara periodik didokumentasikan terhadap penerapannya. X sesuai dengan layout dan memastikan pengece
Pada saat audit ditemukan APAR (5) terblok/tertutupi oleh material. kan secara periodik sudah didokumentasikan

Workshop: Pengecekan terhadap forklift belum dilakukan secara Melengkapi persyratan forklift seperti: APAR dan
16 clause 8.1 sempurna, seperti: APAR belum tersedia; ketersediaan lampu/sirene X lampu/sirene mundur; pengecekan harian dan
mundur; pengecekan harian dan emisi forklift. pengukuran emisi forklift.

Melakukan komunikasi dengan supplier oksigen

Workshop: Memastikan sertifikasi tabung bertekanan, seperti: oksigen;
17 clause 8.1 X dan acetylene terkait sertifikasi tabung
acetylene dan lainnya tidak kadaluarsa.
bertekanan.
 Security: Memastikan setiap tamu yang berkunjung, sudah dilakukan
penjelasan terkait "safety induction" dan dicatat sebagai bukti.
Memastikan disetiap akhir pekerjaan (daily) dilakukan pemeriksaan akhir
18 clause 8.1
terkait peralatan kerja yang berhubungan dengan K3L dan dicatat dalam
laporan kerja security. Pekerja juga melakukan pemeriksaan akhir
pekerjaan atas peralatan yang digunakan.
Workshop: Ditemukan beberapa drum yang berisikan bahan kimia yang
19 clause 8.1 belum diidentifikasi dan belum ada symbol bahan kimia, seperti: drum
berisikan thinner; xylene dan jerrycan.
Workshop: Memastikan setiap first aid box (kotak P3K) mengacu kepada
20 clause 8.1
Permenaker No 15 Tahun 2008 tentang P3K ditempat kerja
Workshop: Memastikan identifikasi bahaya & resiko di Cleaning Area
21 clause 8.1 sudah dilakukan penerapannya (debu & bising).
Memastikan pengecekan rutin terhadap exhaust debu.
Workshop: Memastikan ketersediaan / penggunaan APD pekerja sesuai
22 clause 8.1 dengan bahaya dan resiko terkait K3L. Penggantian APD direcord dan
bekas APD dibuang sebagai limbah B3.
Workshop: Memastikan penetapan emergency exit door dan diberi tanda
emergency exit door. Dilakukan simulasi ulang terkait evakuasi melalui
23 clause 8.2
pintu darurat. Memastikan juga "clear access" terhadap jalan evakuasi
menuju emergency exit door.
HSE: Memastikan pelaporan periodik monitoring DPLH ke Pemerintahan
24 clause 9.1.1 sesuai dengan persyaratannya. Mengacu kepada laporan UKL/UPL
dilakukan setiap 6 bulan sekali (semester).
HSE: Memastikan agenda pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen
25 clause 9.3. mengacu kepada persyaratan ISO 14001:2015 dan ISO 45001:2018 dan
procedure Management reviews XIS/QHSEP/23
Ketersediaan bukti dari safety induction untuk
X tamu dan subkontraktor dan bukti pengecekan
rutin lapangan oleh Security
Dilakukan pengecekan secara menyeluruh
terhadap bahan kimia yang digunakan didalam
aktifitas organisasi dengan memastikan
X ketersediaan simbol bahan kimia sesuai
karakteristiknya.
Melakukan soisalisasi MSDS dan material
handling kepada pekerja yang terkait.
X Pengecekan kembali terhadap kotak P3K
Verifikasi dilapangan terkait bahaya resiko debu
X dan kebisingan di area yang kritikal (berpengaruh
terhadap penerapan HSE Management system)
Pengecekan jenis APD terhadap aktifitas
X karyawan sesuai dengan prosedur atau bahaya
resiko masing masing area kerja
Penetapan Emergency door exit ; pemasangan
X
tanda dan dilakukan simulasi dengan karyawan.
Melakukan komunikasi dengan DLH setempat
X terkait pelaporan secara periodik DPLH ke
Pemerintah
Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen sesuai
X dengan agenda pada procedure Management
reviews XIS/QHSEP/23