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Temas de revisión

Factores de riesgo y complicaciones de la infección de vías


urinarias durante el embarazo
Dres.: Jacinto Sánchez Angarita •, Antonio Lo manto Morán • •

RESUMEN: Las infecciones de vías urinarias (UTI) representa un grupo de enfermedades que constituyen las complicaciones
médicas más frecuentes del embarazo. Abarcan desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis, y puede producir
morbilidad y mortalidad notoria.
La gravedad potencial de la pielonefritis y sus complicaciones requieren hospitalización y tratamiento parenteral. No
obstante, tienen importancia semejante los sistemas de prevención de infecciones iniciales y recidivantes.
La pielonefritis es una infección grave del embarazo y es consecuencia de bacteriuria no detectada. Cuando se confirma
pielonefritis es indispensable el tratamiento inmediato, con la esperanza de prevenir las secuelas matemas fetales potencial-
mente graves. Después de un tratamiento eficaz, se requiere vigilancia y supresión cuidadosa durante el resto del embarazo.
Sin embargo, debido a la gran incidencia de recidivas, está garantizado hacer urocultivos y estudios radiográficos postparto y
en embarazo subsiguientes, en un intento por descubrir anomalías renales subyacentes.
El choque séptico subsecuente a una pielonefritis durante el embarazo debe identificarse tempranamente y tratarse en
forma intensiva. El tratamiento exitoso debe dirigirse a la estabilización del estado de la paciente, eliminación de la causa de
la septicemia, cobertura con antibióticos de amplio espectro y tratamiento de complicaciones concomitantes.

PALABRAS CLAVES: Infección Urinaria, embarazo.

SUMMARY: The Urinary Infection (UTI) representa high proportion of diseases that account for the complications during
pregnancy in medical practice.
The spectrum of this complications might change from asimtomatic Bacteriuria, Through Pielonefrinitis, and could result
in high morbility and mortality. The potencial severity of the pielonetritis and the complications of this disease usualy needs
hospitalization with parenteral treatment, making so important prevent this infections with very acquard measures.
The pielonefritis is a very seriovs infection, during the pregnancy and is the result of an no detected Bacteriuria. When the
pielonefritis has been confirm the treatment must be quinckly; with the hope of prevent a long term complication in the mother
as well as in the child.
After a succes'full treatment it's necessary to check the mother during the rest of the pregnancy with urocultives and
radiographic studies as well as in future pregnancies. Because the high proportion of the renal anormalities.
The Shock septic after an episode of pielonefritis during the pregnancy, must be identifes soon and have a very drastic
treat ment that involve elimination of the cause and aplication of antibiotic of high spectrum.

KEY WORDS: Urinary Infectión, Pregnancy.

Las infecciones de las vías urinarias, que incluyen la insuficiencia de múltiples órganos y sistemas de la gestante,
bacteriuria asintomática (ASB), la cistitis y la pielonefritis , con deterioro concomitante de la unidad uteroplacentaria.
son comunes en embarazadas y no embarazadas . Aunque
la gestación en sí no incrementa la prevalencia global de Factores predisponentes de la infección uri-
estas infecciones en mujeres , hay cambios y aumenta la naria
incidencia de la infección sintomática aguda, en particular La razón por la que existe mayor incidencia de infección
la pielonefritis aguda. Esta última' entidad es rara en la no urinaria durante el embarazo no está totalmente aclarada,
embarazada en tanto que en el embarazo, se transforma en aunque se supone que debe existir alguna relación con las
el trastorno médico más común, por lo cual se hospitaliza modificaciones que el embarazo produce en el tracto urina-
a la paciente, Además, las infecciones agudas de vías urina- rio, las que han sido consideradas con criterios controverti-
rias constituyen una fuente de complicaciones serias para dos como fisiológicas . ·
la embarazada y el feto . En su forma más grave, la pielone- A continuación se mencionan algunos factores que influ-
fritis aguda y la endótoxemia resultante pueden ocasionar yen en este proceso relacionados con el germen, el huésped
y el comportamiento de la infección:
* Profesor asistente del Depto . de Ginecología y Obstetricia . Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia. l . El germen
** Profesor asociado, Depto. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Me- Una serie de observaciones ha demostrado que las muje-
dicina , Universidad Nacional de Colombia. res con infecciones urinarias colonizan su introito vaginal

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y uretra con enterobacterias antes de iniciarse el proceso Tabla 2


infeccioso y estarán en peligro o con tendencia a la infección BACTERIOLOGIA EN LA INFECCION URINARIA
mientras esta colonización no cambie a una situación normal
Germen%
( 1, 2). La gran mayoría de las infecciones del tracto urinario Autor Ref. E.coll Klebsiella Enterobacter Proteus Cocos G
son causadas por microorganismos de la flora microbiana f+l
normal del intestino. Aproximadamente el80% de las infec- Cunningham (12) 70
ciones adquiridas fuera del hospital y no acompañadas de Gilstrap (14) 72 23 4
Harris (15) 70 14
obstrucción son causadas por E. coli . Gilstrap (16) 73 20
Existen al menos 200 serotipos de E. coli, de los cuales U.veno (17) 79 13
150 corresponden a serotipos relacionados con los antígenos Whalley (19) 86 13
de la pared celular o antígenos O, alrededor de 100 corres- White (31) 1.7
Hill (32) 50 25
ponden a los antígenos de la cápsula o antígeno K, y los
Boutros (33) 80 10 2.1 3.6 4.6
50 restantes a los antígenos flagelares o antígenos H. Los
factores de virulencia de E. coli y su capacidad de invadir
el tracto urinario no están perfectamente aclarados (3, 4) . senta el 1% de los organismos presentes en las heces . La
Se ha sugerido que su patogenidad podría estar relacionada descripción de las vías por las que las bacterias en las heces
con la capacidad de una cepa determinada por proteínas de pueden alcanzar el árbol urinario, representa un tema clásico
superficie (antígeno K) que al parecer las hace resistentes en el estudio de la etiopatogenia de la pielonefritis .
a la fagocitosis y a su destrucción por el complemento (5, 6). La vía hemática es ocasionalmente utilizada por otras
Está demostrado que unos serotipos son más frecuentes bacterias, especialmente por bacterias gram positivas y con-
en las infecciones urinarias, que otros tipos (tipos 1, 2, 4, cretamente por estafilococo y su acceso al riñón por esta
6, 7, 25, 50, 75) pero estos serotipos son al mismo tiempo vía justifica diversas circunstancias sépticas renales y peri-
los más frecuentes presentes en la flora fecal normal (Tabla 1). rrenales, entre las que se destaca el antrax renal.
Después de E. coli, los microorganismos del género Proteus En recientes investigaciones se ha podido comprobar que
causan frecuentemente infecciones urinarias. Los Proteus indo! las bacteremias por gram negativos comprometen el riñón
positivos son más virulentos y propios de ambientes hospi- cuando la estructura renal está afectada, bien por trastornos
talarios . anatómicos intrínsecos o a consecuencia de deficiencias uro-
También el Enterobacter y el Citrobacter se han involu- dinámicas.
crado entre los agentes etiológicos de las infecciones urina- En clínica la bacteremia gram negativa seguramente se
rias. Por último es conveniente mencionar el género de las produce no sólo a consecuencia de maniobras instrumenta-
Pseudomonas las cuales originan infección urinaria en pa- les, sino en algunos casos en individuos con estenosis del
cientes con sondas y con graves enfermedades subyacentes árbol urinario inferior.
(Tabla 2) . Existen conexiones entre los linfáticos intestinales y el
riñón, pero la participación de la vía linfática en la produc-
2. El huésped ción de infecciones en el árbol urinario es discutible. Se
2.1. Vías de infección: Entre las diversas rutas por supone que las bacterias intestinales pueden escapar atrave-
las que las bacterias pueden alcanzar el tracto urinario, sando la pared intestinal, para ser posteriormente transportadas
la vía ascendente, a través de los conductos naturales, que por vía linfática hasta el árbol urinario pero las experiencias
relacionan el tracto urinario con el exterior, aparece actual- en este sentido no han sido concluyentes .
mente como la vía infectiva más común. Uno de los hallaz- 2.2. Características de la mucosa: Un individuo
go que fundamenta ésta ha consistido en la demostración puede colonizar su perineo con un uropatógeno que tiene
de bacterias patógenas en el introito y en la zona periuretral pelos del tipo 1 pero no desarrolla infección. La vejiga es
femenina , precediendo a la invasión bacteriana del árbol muy resistente a la infección; su principal defensa resulta
urinario. ser el efecto constante de lavado ejercido por la orina más
Está bien establecido que las bacterias son, precisamente, una superficie "no adherente". La vejiga está revestida por
las mismas que se encuentran en las heces. Sin embargo un glucosaminoglucano (GAG) muy eficaz para disminuir
debe producirse una selección natural de las bacterias que la adherencia bacteriana a la mucosa . La disminución de la
participan en la infección urinaria, ya que otras, que son
cantidad o de la eficac;ia del GAG sugiere que también
mucho más comunes en las heces como los bacteroides Sp.
desempeña cierto papel en la cistitis recurrente. Se ha demos-
raramente son reconocidas como agentes desencadenantes
trado que la adherencia bacteriana a la vejiga esta disminuida
de la infección urinaria. En este sentido, es muy significativo
si se sustituyen los GAG o análogos (7, 8, 9).
el hallazgo de E. coli, que es el responsable de la mayoría
La adherencia de bacterias a las células mucosas es un
de las infecciones urinarias extrahospitalarias , y sólo repre-
pre-requisito ampliamente aceptado para la colonización e
Tabla 1 infección de superficies mucosas, incluyendo tubo digestivo,
SEROTIPOS DE E. COLI AISLADOS vías respiratorias y vías genitourinarias. Es posible que la
DE LAS INFECCIONES URINARIAS interacción de la mucosa y la célula bacteriana dependa de
Serotipo
receptores en la mucosa y de cierto tipo de mecanismo de
01 04 06 07 09 011 018 039 075
Número 7 25 28 3 22 16
fijación utilizados para las bacterias. Estudios iniciales indi-
Porcentaje, 6.4% 22.7% 25.4% 4.5% 2.7% 2.7% 20% 0.9% 14.5% caron que puede haber un aumento de adherencia de E. coli
a las células vaginales en mujeres con tendencia a la cistitis
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comparadas con las normales; pero estas observaciones las cadas por alteraciones congénitas como la hidronefrosis y
han puesto en duda otros autores (10). Sin embargo puede el megauréter así como las obstrucciones secundarias a pro-
ocurrir que las células de la mucosa vaginal de hembras cesos inflamatorios y tumorales . En el árbol urinario inferior,
susceptibles proporcionen receptores bacterianos que facili- la infección es frecuente en individuos con estenosis uretral ,
ten tal adherencia. Se han identificado varios receptores . disfunciones neurogénicas vesicouretrales o cistocele de
La mucosa se considera importante para la cistitis, y el gran magnitud. Además de los casos mencionados, las obs-
antígeno de grupo sanguíneo P para la pielonefritis. Las trucciones y la estasis intervienen como factores patógenos
bacterias tienen tipos especiales de estructuras de superficie en otras circunstancias en las que la infección urinaria es
(de la célula microbiana) que utilizan como medio de adhe- más frecuente, como el embarazo y la diabetes mellitus .
sión. Estas estructuras se llaman pelos y pueden presentarse a. Obstrucciones y estasis: Las dilataciones del tracto
en gran número en la superficie de la célula microbiana. Se urinario superior no son siempre la consecuencia de la obs-
han identificado dos tipos que tienen importancia en infec- trucción. La dilatación puede ser secundaria a un defecto
ciones urinarias. Los pelos de tipo 1 buscan mucosa como morfológico o a una causa obstructiva que ya es inoperante
receptor, y se han aislado de individuos con cistitis. Por en el momento en que se reconoce la dilatación. En cualquier
otra parte, los pelos A negativos o "P pili" se adhieren al caso y con mayor o menor gravedad, la dilatación del árbol
grupo sanguíneo P. Es más frecuente encontrar estos antíge- urinario superior interfiere con el transporte de la orina desde
nos en cepas bacterianas aisladas de casos de pielonefritis . la papila renal hasta la vejiga. En estas condiciones la peris-
talsis es ineficaz, ya que no se consigue la constricción de
2.3. Cambios en las vías urinarias por el emba- la luz ureteral. La estasis facilita la infección y sobre todo
razo: La morfología de las vías urinarias se modifica dificulta notablemente la erradicación de una infección esta-
marcadamente durante el embarazo la longitud renal au- blecida por el efecto inóculo. ·
menta aproximadamente 1 cm; durante el embarazo normal. b. Patología intrarrenal y nefrodinámica: La obstrucción
Se piensa que este fenómeno no refleja una verdadera hiper- no afecta sólo el sector superior, sino que puede localizarse
trofia sino que es el resultado de un mayor volumen vascular a nivel intrarrenal dificultando el transporte de orina dentro
e instersticial en el riñón . No se han detectado alteraciones de los diferentes elementos nefronales . El concepto de obs-
histológicas en las biopsias renales de estas mujeres . El trucción intrarrenal como facilitador de la infección urinaria,
sistema colector, especialmente los uréteres, muestran una y en este caso de la pielonefritis, puede ser la consecuencia
'disminución del peristaltismo durante el embarazo, y lama- de muy diversos tipos de patología renal como infartos,
yoría de las mujeres en el tercer trimestre de la gestación necrosis , nefropatías y enfermedades del colágeno.
presentan un grado significativo de dilatación ureteral. El c. Reflujo vesicorrenal: La válvula vesicoureteral en con-
útero aumentado de tamaño desplaza la vejiga hacia arriba diciones fisiológicas sólo permite el paso de la orina desde
y adelante, la vejiga adquiere un aspecto hiperémico con el uréter hasta la vejiga. El reflujo de orina vesical hacia el
aumento de su capacidad, hipotonía y vaciamiento incom- árbol urinario superior durante el llenado vesical o la micción
pleto. El incremento de volumen de orina en el sistema presenta un hecho patológico de variable gravedad . El reflujo
urinario, la estasis y el reflujo vesicoureteral facilitan el puede deberse a un defecto primario, congénito de la válvula
paso de orina infectada desde la vejiga hacia las vías supe- ureterovesical o ser consecuencia de procesos adquiridos
riores y su proliferación ( 11). especialmente obstructivos o inflamatorios.
El incremento transitorio del índice de filtración glome- Las investigaciones clínicas han podido demostrar que
rular y del flujo plasmático renal durante el embarazo ha los enfermos que tienen reflujo vesicoureteral producen con
sido consignado por diversos autores y es probable que sea más frecuencia que el resto de otras poblaciones equiparables
secundario al aumento de volumen minuto cardíaco. La de infección urinaria recidivante, hipertensión o insuficien-
filtración glomerular aumenta en un 30 a 50% y la excreción cia renal. La lesión renal que produce el reflujo tiene unas
urinaria de proteínas se incrementa. La importancia de estas peculiaridades estructurales que permiten identificarla de
alteraciones fisiológicas se hace evidente cuando se estudian manera independiente con el nombre de "Pielonefritis de
los valores séricos normales de creatininas y de nitrógeno reflujo".
ureico en las mujeres embarazadas. Los valores considerados d. Situaciones especiales: En este grupo se ha incluido
normales en mujeres no embarazadas pueden reflejar una la distensión uterina excesiva , cálculos , cirugías previas y
insuficiencia renal durante el embarazo . malformaciones. La frecuencia de cálculos en el embarazo
varía ampliamemte según los distintos autores . Harris (12)
2.4. Factores mecánicos: La investigación epide- en 1967 reporta una incidencia del 0. 16% de litiasis. La
miológica ha demostrado que la infección urinaria es más pielonefritis acompañó a este cuadro en un 89% (17119
frecuente en aquellos individuos que tienen trastornos en el casos). Horowitz (13) en una revisión de casos publicados
mecanismo de transporte desde la papila a la vejiga y en el después de 1980, informa una incidencia de 0.24% y un
vaciamiento vesical. 17% de urocultivos positivos (14/81) . La cirugía previa de
La obstrucción en el árbol urinario superior es conside- uréteres como la reimplantación o la derivación puede pre-
rada como la causa predisponente más importante de la disponer a la obstrucción y a la infección durante el embarazo
infección urinaria, de tal modo que la pielonefritis se clasi- (14) . Barret presenta cinco embarazos en derivación ureteral
fica en obstructiva y no obstructiva. La obstrucción puede con 2 casos de bacteriuria y 5 de pielonefritis; una revisión
localizarse en diversos sitios del aparato excretor. En el de la literatura de 47 casos de este tipo de cirugía presentaron
sector superior son bien conocidas las obstrucciones provo- pielonefritis en un 14.9% y obstrucción en 12.8% (15).

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Complicaciones de la infección del tracto uri- Estos síntomas pueden incluir imperiosidad urinaria, pola-
nario quiuria y disuria . Tradicionalmente se señala como cultivo
positivo aquel con más de 100.000 colonias por mi de un
A. Médicas: uropatógeno en una muestra de chorro medio. Sin embargo
Las infecciones de las vías urinarias representan un grupo Stamm y col. demostraron que cifras de apenas 100 colonias
de enfermedades que constituyen las complicaciones médi- pudieran indicar infección en pacientes sintomáticas.
cas más frecuentes del embarazo. Abarcan desde la bacteriu-
ria asintomática hasta la pielonefritis , y pueden producir La pielonefritis aguda es una inflamación del parénquima
morbilidad y mortalidad notorias . La gravedad potencial de renal demostrada por cultivo positivo aunado a manifestacio-
la pielonefritis y sus complicaciones requiere hospitalización nes de infección de vías urinarias altas, como fiebre , esca-
y tratamiento parenteral. No obstante tienen importancia lofríos, hipersensibilidad en flancos, dolor lumbar, náuseas
semejante los sistemas de prevención de infecciones iniciales y vómito (Tabla 4). Ocurre pielonefritis aguda en el 1 a 2%
y recidivantes . de las embarazadas, 70 a 80% en aquellas con antecedentes
Se define como bacteriuria asintomática el aislamiento de bacteriuria asintomática. Si esta última no se trata , 20 a
del mismo microorganismo patógeno urinario en dos mues- 40% de las pacientes presentan después pielonefritis aguda
tras consecutivas, con más de 100.000 unidades formadoras (19) . Esta suele ocurrir en la segunda mitad del embarazo.
de colonias por mi, recolectadas por el método de chorro Duff (20) encontró que sólo 2% de las pacientes con pieJo-
medio en una paciente sin manifestaciones clínicas. nefritis aguda la presentaron en el primer trimestre; 52% en
. . La prevalencia de la bacteriuria en niños y mujeres se el segundo y el 46% durante el tercero .
IniCia con una tasa de 1.2% en escolares que cursan del La embarazada que muestra pielonefritis suele señalar
primer a tercer año de primaria y después aumenta a una antecedentes que permiten al médico hater el diagnóstico
velocidad de 1 a 2% en cada decenio de la vida. Kunnin con facilidad . Por lo regular, los síntomas se desarrollan en
(16) encontró una tasa de 3.5% en adolescentes de 15 a 19 forma rápida y todas las mujeres tienen fiebre en algún
años con aumento súbito al iniciar su vida sexual. Sleigh y momento de la infección , temperatura que llega a 40 grados
col. encontraron una tasa del 8% en mujeres con actividad o mayores . La mayoría de las pacientes tienen escalofríos
sexual que acudían a una clínica de esterilidad. Se informa y dolor de costado (85%); muchas tienen náuseas y vómito
de bacteriuria asintomática en 2.5 a 9.7% de las embaraza- (25 %) y un número importante tienen síntomas de porción
das, dependiendo del grupo específico estudiado . En el Ins- inferior de vías urinarias (40%). En algunas mujeres son
tituto Materno Infantil de Bogotá se encontró una frecuencia comunes los síntomas generalizados con cefalea, fatiga,
del3 % en 1987 (17) (Tabla 3). Otros factores que aumentan mialgias , y en otras predominan signos y síntomas de sepsis
la incidencia de la bacteriuria son la tendencia a la anemia por gram negativos. Estos efectos mediados por endotoxinas
de células drepanocíticas , nivel socioeconómico bajo y una afectan a muchos órganos y sistemas que incluyen: inestabi-
mayor paridad. lidad termorreguladora, disfunción pulmonar, trombocitope-
Aunque la incidencia y gravedad de cistitis y pielonefritis nia y anemia; hepatitis tóxica, anormalidades de la función
aumentan durante el embarazo, no parece que se modifique renal y shock endotóxico (Tabla 4) .
1~ tasa de bacte~uria asintomática. La gran parte de diagnós-
Tabla 4
ticos de bactenuria asintomática durante el embarazo se
hacen en el momento de la primera consulta prenatal ( 18). Sintomas %
Se define a la cistitis como la presencia de síntomas de Dolor de espalda y escalofríos 82
infección de vías urinarias bajas acompañado de cultivo Síntomas de las vías urinarias inferiores 40
positivo que se presenta de 1.3 a 3.4% de las embarazadas. Náusea y vómito 24

Signos
Tabla 3
Temperatura 38.3 e 84
PREVALENCIA DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA
Temperatura 40 e 12
DURANTE EL EMBARAZO
Sensibilidad AeV derecho 54
Sensibilidad AeV bilateral 27
Autor Núm. de Núm. con Porcentaje Sensibilidad Aev izquierdo 16
pacientes bacteriuria
Blunt y Williams 1055 27 2.5 a.Inestabilidad termorreguladora: La fiebre alta
Williams y col. 5542 211 3.8 en agujas con temperaturas que fluctúan rápidamente de 34
Gowerycol. . 5000 265 4.4 a 42 grados es un signo que a menudo surge en la pielonefritis
Kincaid-Smilh y Bullen 4000 240 6.0 aguda. Estas temperaturas extremas tal vez sean mediadas
Sleigh y¡;oJ. 1684 111 6.6 a nivel del hipotálamo, por algún pirógeno endógeno estimu-
Whalley y col. 4357 303 7.0 lado por las endotoxinas . La mejoría y respuesta de la fiebre
Bryantycol. 448 32 7. 1 al tratamiento tiene gran importancia clínica. Cunningham
Monsonycol. 1400 102 7.3 (21) y Hibbard (22) proponen que con tratamiento rápido
Patriek 2521 219 8.7
la mayoría de las mujeres terminan por no mostrar fiebre
en término de 48 a 72 horas de la terapéutica . Si no se logra
Le Blanc y McGainty 1325 129 9.7
la respuesta clínica en 72 horas o hay empeoramiento del
Lomanto A. y Sánchez A. 1000 30 3.0
estado de la mujer dentro de tal lapso, el clínico debe atender

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la posibilidad de que exista un microorganismo resistente, mecánica, presión telerrespiratoria positiva y concentraciones
obstrucción de vías urinarias o absceso peri-renal. altas de oxígeno inspirado, para que sobreviva el enfermo. La
lesión pulmonar surge cuando penetran en la circulación bac-
b. Complicaciones renales: En la pielonefritis aguda terias intactas o restos de la pared bacteriana en formas muertas.
los productos secundarios de los microorganismos patóge- La complicación fue señalada por Cunningham y col. en 1984
nos, como sería la fracción de endotoxina integrada por el en 4 pacientes de 250 embarazadas con infección urinaria y
lipopolisacárido de la pared, se liberan en la circulación, como factor coadyuvante en un caso de Elkington (24) en
en la que pueden viajar y producir disfunción del mismo 1986, en pacientes en segundo y tercer trimestre de gesta-
riñón y del contrario. ción. La evolución reportada fue de lO días y en dos casos
Varios investigadores demostraron alteraciones de la fun- se presentó parto pretérmino. El germen aislado fue E. coli
ción renal en pacientes con infecciones urinarias . Se encon- en 3 casos y Klebsiella pneumoniae en 2 casos .
tró alteración de la capacidad de concentración urinaria en El cuadro clínico corresponde al de pielonefritis con fie-
casi 45% de las pacientes con bacteriuria asintomática, que bre alta, escalofríos, dolor en flanco, náuseas y vómito. En
desapareció con tratamiento antibiótico adecuado (23). Las la mayoría de los casos la sintomatología respiratoria se
cifras de depuración de creatinina también están disminuidas inició entre 18 y 38 horas de tratamiento con disnea, tos y
en 58% de las pacientes con bacteriuria renal. taquipnea. La frecuencia del pulso y la temperatura se ele-
En pacientes con pielonefritis, Gilstrap y col. demostra- van; la radiografía del tórax infiltrado y derrame uní o bila-
ron elevaciones del nitrógeno ureico (BUN) y de la creatinina teralmente de grado variable. Los gases arteriales pueden
sérica en el 20% de las pacientes y 40% de ellas tenían mostrar hipoxemia, hipocarbia y alcalosis respiratoria. Las
depuraciones de creatinina menores de 100 ml por minuto. pruebas de laboratorio pueden mostnir compromiso de otros
Van Dorsten y col. encontraron cifras extremadamente ele- sistemas (anemia, trombocitopenia, creatinina y transamina-
vadas de creatinina sérica de más de 8 mg por dl en 18% sas altas). El manejo requiere una monitoría estricta cardio-
de embarazadas con pielonefritis. vascular, soporte ventilatorio y antibioterapia.
Aunque parece que la pielonefritis aguda del embarazo
no es el factor inicial de una nefropatía crónica, sí es uri
e.Shock séptico: Se calcula que el choque séptico
punto dentro de una secuencia, más fácil de detectar durante
complica el 25% de las 330 .000 bacteremias por gram ne-
el embarazo, dadas las alteraciones de este a través de estu-
gativos de que se informa anualmente en los EE.UU. Es
dios prenatales urinarios sistémicos. La vigilancia a largo
relativamente raro que ocurra este problema en pacientes
plazo de estas pacientes puede ser indispensable para el
menores de 40 años excepto embarazadas, recién nacidos
diagnóstico y tal vez la prevención o tratamiento de procesos
y personas con alteración de sus mecanismos inmunológicos
continuos. Kincaid-Smith y Bullen encontraron que son be-
de defensa. El choque séptico durante el embarazo puede
neficiosas las valoraciones radiográficas post-parto en casi
causar la evolución perinatal catastrófica y constituye un
50% de las pacientes con pielonefritis durante el embarazo,
reto terapéutico importante para los médicos . El choque
ya que mostraron anomalías urográficas como estenosis ure-
séptico es una complicación potencialmente letal de la infec-
tral o cálculo. Hemández y col. encontraron una mayor
ción bacteriana y puede ocurrir en las infecciones del tracto
incidencia de nefrosis y necrosis papilar después de períodos
urinario en la mujer embarazada . El organismo responsable
de pielonefritis aguda. Por lo tanto, las urografías post-parto
es con frecuencia una bacteria gram negativa que al sufrir
en pacientes con pielonefritis aguda o bacteriuria recidivan-
disrupción de su pared, libera endotoxinas en el torrente
tes durante el embarazo identificarán causas potencialmente
sanguíneo afectando múltiples órganos, alterando su riego
tratables de futuros trastornos renales.
sanguíneo, alterando el complemento y produciendo coagu-
lación intravascular. Estas endotoxinas son lipopolisacáridos
c.Alteraciones hematológicas: Las anormalidades y su fracción lípida es un componente activo de su toxicidad
hematológicás que pueden ser consecuencia de la pielonefritis que produce alteraciones en varios sistemas .
aguda incluyen leucocitosis con predominio de granulocitos , Cardiovasculares: Hipotensión, gasto cardíaco disminui-
anemia, trombocitopenia e incremento de los productos de do, aumento en la resistencia periférica, disminución de
degradación de la fibrina . La anemia de la pielonefritis de- la contractibilidad cardíaca.
pende de la combinación de una mayor destrucción eritrocí- Renales: Disminución del flujo sanguíneo y necrosis tu-
tica, como puede valorarse por las técnicas de marcar los bular aguda.
eritrocitos con cromo, junto con una disminución de la pro- Pulmonares: Organo blanco más importante. Congestión
ducción eritrocítica que se manifiesta por la reticulocitopenia vascular, edema del tabique alveolar, infiltración leuco-
persistente y que se debe tal vez a la endotoxina. La trom- citaria, colapso alveolar difuso, aumento de la resistencia
bocitopenia es un signo ominoso en mujeres con pielonefritis vascular, hipoxemia, hiperventilación y alcalosis respira-
aguda y se ha encontrado en el 65% de sepsis y es signo toria.
de mal pronóstico (23). Hematológicos: Anemia, consumo de factores de coagu-
lación, coagulación intravascular diseminada.
d.lnsuficiencia respiratoria del adulto: Se ha des- Parker y Parrillo (25) resumieron un complejo teórico
crito también un cuadro respiratorio que acompaña a la que describe la patogenia del choque séptico humano (Tabla
pielonefritis que va desde tos mínima con infiltrados pulmo- 5). Una variedad de microorganismos incitadores (endotoxi-
nares de poca monta, hasta el síndrome de insuficiencia na, exotoxina, viremia) son capaces de iniciar la formación
respiratoria del adulto, que obliga a recurrir a ventilación de mediadores vasoactivos e inflamatorios. La activación

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Tabla 5
FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO

Infección invasiva
Bacteremia
Hongos en sangre
Rickettsias en sangre
Viremia

1
Liberación de mediadores

Histamina Activación
Activación del de cininas
complemento Prostaglandinas
¿Otros?

+
l t
Efectos miocárdicos directos
Efectos vasculares periféricos
l. Disminución de la respuesta a la
l. Vasodilatación arteorial y venular. carga de líquidos en quienes no so-
2. Agregación de leucocitos y mi- brevivieron al choque séptico.
croembolias. 2. Disminución de la fracción sistólica
3. Lesión de células endoteliales. (aunque el gasto cardíaco estaba ele-
vado) .

1 y y t ! L_

Disminución
Derivación de la resistencia Insuficiencia Riego sanguíneo
arteriovenosa vascular micro vascular inadecuado
sistémica a los tejidos

!
Hipoxia tisular
Producción
de ácido láctico

~ t 1 ! t

Disminución intensa de Disminución orgánica grave


la resistencia vascular Insuficiencia renal Depresión miocárdica
sistémica que produce Insuficiencia respiratoria intensa con disminución
hipotensión refractaria Insuficiencia hepática del gasto cardíaco
Insuficiencia cerebral

1 1
'
Muerte
1 1

del sistema de complemento, la fibrinolisis y la secreción que séptico haya una baja resistencia vascular periférica con
de ustancias vasoactivas (bradicinina, histamina, prosta- gasto elevado y disminución relativa del volumen intravas-
glandinas) produce dilatación periférica, microembolias re- cular. El choque tardío involucra después la superimposición
gionales y lesión de células endoteliales . La insuficiencia de factor depresivo miocárdico endógeno vascular sistémico
microvascular de estos cambios, combinada con un flujo en ausencia de agentes presores. En consecuencia, la hipoxia
sanguíneo regional inadecuado, produce la disfunción mul- tisular y la acidemia láctica dificultan a las células individua-
tiorgánica grave que afecta pulmones, riñones, corazón y les la utilización del oxígeno con graves consecuencias ma-
sistema nervioso central. Ocurre hipotensión refractaria si terno fetales.
el gasto cardíaco ventricular izquierdo normal o aumentado En cuanto al manejo del choque séptico se debe elaborar
no es suficiente para compensar la resistencia vascular peri- un plan terapéutico que incluya: cuidados de sostén , trata-
férica. Esto se complica con la depresión de la función miento de volumen, vigilancia hemodinámica con penetra-
miocárdica. Es posible que en las etapas tempranas del cho- ción corporal, agentes inotrópicos y vasopresores (Tabla 6).

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Vol. 42 No. 4- 1991 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Tabla 6
TRATAMIENTO DEL SHOCK SEPTICO

Aumento de volumen con


dos litros de solución
lactada de Ringer

+
1 TA sistólica 80 mmHg

+
Se coloca catéter de
arteria pulmonar

+
Se continúa la expansión
hasta que la
PCW 14-16 mmHg

+
Sin respuesta a la expansión

+
Tratamiento inotrópico con Si no hay mejoría se añade:
dopamina - digoxina si la curva de la 2) Dobutamina
función ventricular izquierda 3) Isoproterenol
está disminuida

+
Sin respuesta a volumen
y dopamina

+
Vasoconstrictor periférico si la Se inicia con fenilefrina
SBP 80 mmHg y la SVRI 1500 Si la SVRI no mejora, se
dinas por seg por cm·5 por cm- 2 añade noradrenalina

Cunnigham reporta tres casos de choque endotóxico en mortalidad perinatales.


99 pacientes embarazadas con pielonefritis. Adams (26) re- Hay dos hipótesis sobre el inicio de trabajo de parto
porta 8 casos en una revisión de 4 años, en pacientes en pretérmino en la pielonefritis (27):
segundo y tercer trimestre del embarazo, con una muerte La primera hipótesis señala que una endotoxina puede
materna y una fetal. Describe dos de sus casos que presentan estimular la contractibilidad miometral por vía de las pros-
al ingreso un cuadro de infección renal severa y que en un taglandinas. La segunda hipótesis es que una infección bac-
período corto desencadenan en un cuadro de shock. En teriana y las endotoxinas tienen efecto destructivo sobre los
ambos casos se aisló E. coli de la orina. vasos del útero y placenta. En placentas humanas Naeye
encontró una mayor incidencia de retraso del crecimiento
B. Obstétricas: placentario en pacientes cuyos embarazos habían estado
Prematurez: Aunque los datos sobre bacteriuria y parto complicados con UTI.
pretérmino son ambiguos, está bien demostrada la relación Gruneberg y col. encontraron una elevada tasa de prema-
entre la pielonefritis y trabajo de parto pretérmino. Antes turez y disminución del peso al nacer en hijos de mujeres
del empleo sistémico de urocultivo y tratamiento de emba- bactoriúricas refractarias a tratamiento o recidivas .
razadas con infección, solía haber una incidencia de 20 a Investigadores previos habían encontrado que las pacien-
50% de trabajo de parto pretérmino en mujeres con pielone- tes bacteriúricas que no respondían al tratamiento tenían
fritis. En fecha reciente, Leveno y col. encontraron una tasa mayores posibilidades de afección renal subclínica. Por ello
de 15% de recién nacidos pretérminos con menos de 2.500 es probable que el diagnóstico equivocado de pielonefritis
grs de paso en mujeres con pielonefritis, comparadas con temprana y el tratamiento inadecuado subsiguiente produzca
una incidencia del 10% en aquellas sin pielonefritis . mala evolución fetal , por lo que se debe tener en mente una
El diagnóstico temprano y el pronto inicio del tratamiento conducta agresiva en todas las embarazadas con sospecha
adecuado es indispensable en pacientes con pielonefritis. Si de infección que permita evolución satisfactoria con el tra-
se retrasa el diagnóstico o tratamiento, puede iniciarse un tamiento .
. trabajo de parto pretérmino que aumenta la morbilidad y
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Vol. 42 No. 4- 1991 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

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