Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG Nomor RM :

RSUD KEPAHIANG Nama :


jalan lintas kepahiang Bengkulu Km 3 Kepahiang Tanggal Lahir :
No Telp 0732 391144 email : rsud_kepahiang@yahoo.com Jenis Kelamin :
PEMANTAUAN TANDA VITAL NEWBORN / EWS MODIFIKASI
Tanggal
TANDA VITAL
Pukul
Sadar / Aktif
Neuro Gelisah / Jitteriness
Kejang / Letargi
< 2 detik
CRT 2 - 3 detik
> 3 detik
Tidak ada reaksi
cupinghidung
Pola Napas
retraksi
grunting
rr 40-60x/menit
frekuensi rr 30<40 atau >60-70x/menit
rr>70x atau <30x/menit
pink, SpO2 > 90 %
warna Kulit Pucat, SpO2 > 80-90%
Motied, SpO2 <80%
200

190

180

170

160

150

140

Laju Denyut Nadi 130

120

110

100

90

80

70
60

41

40

39

Temperatur (°C) 38

37

36

35
Jumlah Zona Merah (………kali)
Jumlah Zona kuning (………kali)
Berat Badan (BB)
Skor Resiko Jatuh
Peroral / NGT
Parental
masuk
Transfusi
Jumlah
Feses/Colostomi
Urine
Muntah/NGT
keluar
Drain/Darah
IWL
Jumlah
Balance Cairan
Disuresis
Nama & Paraf Perawat
:
:
:
n :
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG Nomor RM
RSUD KEPAHIANG Nama
jalan lintas kepahiang Bengkulu Km 3 Kepahiang Tanggal Lahir
No Telp 0732 391144 email : rsud_kepahiang@yahoo.com Jenis Kelamin
sadar
suara
tingkat kesadaran bingung
nyeri
tidak ada respon

Pernafasan/menit

Tekanan Darah 180


170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
≤ 50
≥ 140
130
120
110
100
Denyut Jantung 90
80
70
60
50
≤ 40
Total score EWS
O2 saturasi %
40
39
38
37
36
35
Skor nyeri 0-10
BB/TB
Lingkar Kepala / Lingkar perut
Peroral / NGT
Parental
masuk
Transfusi
Jumlah
Feses/Colostomi
Urine
Muntah/NGT
keluar
Drain/Darah
IWL
Jumlah
Balance Cairan
Kunci Early Warning Score 0 1
:
:
:
:
1 2 3 4