SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurul Idayati

Nim : 15130045

Jurusan : S-1 Ilmu Keperawatan

Fakultas : Ilmu Kesehatan

Universitas : Universitas Respati Yogyakarta

Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Manajemen Diri

Dengan Kecemasan Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati
Yogyakarta”. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan segala kerendahan hati
untuk memohon kesediaan Sdra/Sdri untuk menjadi responden saya dalam
penelitian ini. Tidak ada bahaya potensial atau risiko yang diakibatkan oleh
keterlibatan subjek dalam penelitian ini, karena dalam penelitian ini tidak
dilakukan intervensi apapun melainkan hanya melakukan pengisian kuesioner.
Semua data dan informasi yang diperoleh akan dijaga kerahasiaannya yaitu
dengan tidak mencamtumkan identitas subyek penelitian secara jelas dan nama
subjek dibuat dalam bentuk kode atau inisial. Informasi yang diperoleh dari
responden hanya akan digunakan untuk kepentingan dalam penelitian ini.

Atas perhatian dan ketersediaan anda menjadi responden saya ucapkan

terima kasih.

Yogyakarta, 08 April 2019

Peneliti

(Nurul Idayati)
 PENJELASAN PENELITIAN

Saya, Nurul Idayati, mahasiswa semester 8 S-1 Ilmu Keperawatan

Universitas Respati Yogyakarta akan melakukan penelitian berjudul “Hubungan
Manajemen Diri Dengan Kecemasan Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Respati Yogyakarta” ingin menjelaskan terkait penelitian yang akan
saya lakukan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan manajemen
diri dengan kecemasan mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati
Yogyakarta, dimana saya membutuhkan 95 responden untuk berpartisipasi dalam
penelitian saya yang melibatkan mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan UNRIYO
tahun 2016, 2017 dan 2018 dan atas dasar sukarela. Saudara memiliki kebebasan
untuk ikut atau menolak ikutserta dalam penelitian saya dan tidak ada unsur
pemaksaan apapun dalam penelitian saya.

Saya menjamin bahwa semua informasi yang anda berikan terkait identitas
akan terjamin kerahasiannya dan akan hanya diketahui oleh peneliti saja. Semua
kuesioner yang telah terisi hanya akan diberikan nomer kode responden yang
tidak bisa digunakan mengidentifikasi Saudara. Apabila hasil penelitian ini
dipublikasikan tidak ada satupun identitas yang ditampilkan. Walaupun
keterlibatan saudara ini tidak memberikan keuntungan langsung, namun hasil
penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui manajemen diri yang Saudara lakukan
dan rentang kecemasan Saudara. Saya berterima kasih dan sangat mengapresiasi
apabila Saudara bersedia ikutserta dalam penelitian saya, dan jika dari apa yang
saya sampaikan kurang jelas dan Saudara menginginkan informasi tambahan
terkait dengan penelitian ini, Saudara dapat menghubungi saya 089505620441.

Yogyakarta, 08 April 2019

Peneliti

Nurul Idayati
 PERNYATAAN KETERSEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nim :

Jenis Kelamin :

Prodi :

Semester :

Bersedia menjadi responden penelitian:

Nama : Nurul Idayati (P)

Nim : 15130045

Prodi : S-1 Ilmu Keperawatan

Judul Penelitian : Hubungan Manajemen Diri Dengan Kecemasan

Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati
Yogyakarta

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Yogyakarta, 08 April 2019

Responden

( )
 KUESIONER KECEMASAN

Kode Responden :
Nama Inisial :
Nim :
Jenis Kelamin :
Prodi :
Semester :
Petunjuk Pengisian

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai

dengan pengalaman Saudara/Saudari dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari.

Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:

0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah.

1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, kadang-kadang (1-2 hari).

2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan atau lumayan

sering (3-5 hari).

3 : Sangat sesuai dengan saya atau sering sekali (6-7 hari).

Selanjutnya, Saudara/Saudari diminta untuk menjawab dengan cara

memberi tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan

pengalaman Saudara/Saudari selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada

jawaban yang benar ataupun salah, karena itu istilah sesuai dengan keadaan diri

Saudara/Saudari yang sesungguhnya yaitu berdasarkan jawaban pertama yang

terlintas dalam pikiran Saudara/Saudari.

No PERNYATAAN TP KK LS SS

1. Saya merasa bibir saya sering kering

2. Saya mengalami kesulitan bernafas
(misalnya: seringkali terengah-engah atau
tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
3. Saya merasa goyah (misalnya: kaki terasa
mau copot).
4. Saya menemukan diri saya berada dalam
situasi yang membuat saya merasa sangat
cemas dan saya akan merasa sangat lega
jika semua ini berakhir.
5. Saya merasa lemas seperti mau pingsan.
6. Saya berkeringat secara berlebihan
(misalnya: tangan berkeringat) padahal
temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
7. Saya merasa takut tanpa alasan yang
jelas.
8. Saya mengalami kesulitan dalam
menelan.
9. Saya menyadari kegiatan jantung,
walaupun saya tidak sehabis melakukan
aktivitas fisik (misalnya: merasa detak
jantung meningkat atau melemah).
10. Saya merasa saya hampir panik.
11. Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’
oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa
saya lakukan.
12. Saya merasa sangat ketakutan.
13. Saya merasa khawatir dengan situasi
dimana saya mungkin menjadi panik dan
mempermalukan diri sendiri.
14. Saya merasa gemetar (misalnya: pada
tangan).
 KUESIONER MANAJEMEN DIRI

Kode Responden :
Nama Inisial :
Nim :
Jenis Kelamin :
Prodi :
Semester :
Petunjuk Pengisian

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai

dengan Saudara/Saudari dalam mengatasi situasi hidup sehari-hari. Terdapat lima

pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:

1 : Sangat Tidak Setuju

2 : Tidak Setuju

3 : Setuju

4 : Sangat Setuju

Selanjutnya, Saudara/Saudari diminta untuk menjawab dengan cara

memberi tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan

pengalaman Saudara/Saudari selama mengatasi kecemasan. Tidak ada jawaban

yang benar atau salah, karena itu istilah sesuai dengan keadaan diri

Saudara/Saudari yang sesungguhnya yaitu berdasarkan jawaban pertama yang

terlintas dalam pikiran Saudara/Saudari.

No Pernyataan STS TS S SS
1. Saya senang mengikuti
kegiatan rekreasi.
2. Saya melakukan olahraga
secara teratur.
3. Saya senang
mengkonsumsi makanan
instant.
4. Setiap kali muncul pikiran
negatif saya alihkan ke hal
yang positif.
5. Beribadah membuat saya
merasa tenang.
6. Saya cenderung mudah
percaya dengan informasi
yang belum tentu benar
kebenarannya.
7. Saat waktu luang saya
gunakan dengan
melakukan kegiatan yang
bermanfaat.
8. Saya senang melakukan
hobby saya saat saya
merasa cemas.
9. Saya malas makan ketika
saya merasa cemas.
10. Saat saya merasa cemas
biasanya saya
menghabiskan waktu
dengan keluarga atau
kerabat.
11 Saya aktif mengikuti
organisasi untuk
menghilangkan
kekhawatiran saya.
12. Saya cenderung diam
sehingga saya malas ingin
melakukan kegiatan.
13. Belajar dengan keras
sehingga lupa waktu.
14. Melakukan kegiatan
berdasarkan dengan daftar
prioritas yang sudah saya
buat sebelumnya.
15. Saya cenderung melakukan
kegiatan sesuai keinginan
saya sendiri.
16. Saat saya merasa cemas
saya pergi jalan-jalan.
17. Saat saya merasa cemas
saya menyibukkan diri
saya.
18. Saya mengkonsumsi zat
terlarang saat saya merasa
cemas.
19. Saat saya merasa cemas
saya pergi ketempat
keramaian supaya merasa
lega.
20. Saya cenderung melakukan
kegiatan tergesa-gesa.