BAB III

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN DATA UMUM

TANGGAL PENGKAJIAN : Senin, 17 Juni 2019

JAM : Pukul 18.15 WIB
OLEH : 1. Sekar Tunjung Maharani
2. Muhammad Afif Fadhil Wicaksono
SUMBER DATA : Pasien, Keluarga pasien, Perawat, & Rekam Medis.
METODE PENGUMP. DATA : Anamnesis, Observasi, Pem. Fisik, & Studi Pustaka

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP : Ny. W. A.
NAMA PANGGILAN : Ny. W.
TEMPAT/TGL.LAHIR : Sleman, 31 Desember 1944 (74 Tahun)
ALAMAT : Keceme, Catur Harjo, Sleman, D.I. Yogyakarta.
STATUS PERKAWINAN : Kawin
AGAMA/SUKU : Islam/Jawa
WARGA NEGARA : Indonesia
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : Buruh
DX. MEDIS : 1. Susp. Stroke Hemorragie
BB/TB : 75 kg/156 cm

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. S.
HUBUNGAN DNGAN PASIEN : Anak
ALAMAT : Keceme, Catur Harjo, Sleman. D.I. Yogyakarta.
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
 PENGKAJIAN DATA DASAR
A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY :
- Tidak tampak adanya otore, renore, dan jejas pada muka maupun leher.
- Tidak teraba adanya krepitasi maupun fraktur cervical.
- Jalan nafas paten terlihat dari adanya pergerakan dada, terdengarnya suara nafas, dan
terasa adanya hembusan nafas ketika pipi didekatkan ke mulut klien.

BREATHING :
Inspeksi :
- Bentuk dada tampak simetris, tidak ada benjolan, dan tidak tampak bentuk tong.
- Ekspansi dada tampak simetris
- Ny. W. tampak sesak nafas, ekspansi dada tidak maksimal.
- Diameter antero posterior : lateral = 1 : 2.
- Warna kulit kemerahan pada seluruh bagian dada.
- RR : 22x/menit.
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas.
- Tactil fremitus antara dada kanan dengan dada kiri teraba sama..
- Hantaran nafas teraba sama, tidak ada lateralisasi.
Perkusi :
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 3 (sinistra)
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 4 (dekstra)
Auskultasi :
- Terdengar suara nafas vesikuler.

CIRCULATION :
- Akral hangat.
- Tidak terdapat perdarahan eksternal.
- Nadi lemah, frekuensi 59 x/menit.
- CRT < 2 detik.
- SPO2 = 88 %
- Tekanan darah pada saat pengkajian = 238/70 mmHg (17 Juni 2019 pukul 18.30 WIB)
B. FOKUS ASSESSMENT
KEADAAN UMUM: Lemah

TINGKAT KESADARAN: Coma

GCS : E1 V1 M1

KELUHAN UTAMA:
- Keluarga megatakan Ny. W. Tiba-tiba pingsan dan jatuh di kamar mandi.

C. SEKUNDER ASSESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Keluarga mengatakan Ny. W. Belum pernah mondok, tetapi menjalani rawat jalan.
- Keluarga mengatakan Ny. W. Memiliki riwayat hipertensi dengan tidak rutin kontrol
dan minum obat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Keluarga mengatakan pada hari senin tanggal 17 juni 2019 pukul 16.30 WIB. Ny. W.
sedang berada di kamar mandi kemudian tiba-tiba pingsan dan jatuh di kamar mandi.
Ny. W. dilakukan mobilasi ke tempat tidur tanpa diberikan tindakan maupun obat
apapun. Keluarga mengatakan Ny. W. didiamkan di kamar sampai anak putrinya datang
menjemput untuk membawa ke RS. Pada pukul 18.00 WIB. Karena kondisi Ny. W.
tidak kunjung membaik setelah ditelentangkan, keluarga memutuskan untuk
memeriksakan

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

 - Ibu Ny. W. memiliki riwayat hipertensi.
-
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :
- Bentuk kepala mesochepal, tidak ada kelainan bentuk.
- Kepala tidak ada benjolan maupun lesi.
- Refleks pupil kedua mata isokor, tidak ada mediasis.
- Hidung dan telinga tidak ada sumbatan.
- Gigi dan Mulut tidak ada lesi maupun stomatitis.
- Adanya penurunan reflek telan.

2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :

- Tidak tampak adanya jejas pada wajah dan leher.
- Tidak teraba adanya krepitasi.
- Tidak ada peningkatan/penambahan JVP

3. THORAKS
Pulmo
a. INSPEKSI :
- Bentuk dada tampak simetris, tidak ada benjolan, dan tidak tampak bentuk tong.
- Ekspansi dada tampak simetris
- Ny. W. tampak sesak nafas, ekspansi dada tidak maksimal.
- Diameter antero posterior : lateral = 1 : 2.
- Warna kulit kemerahan.
b. PALPASI :
- Tidak ada nyeri ketika ditekan.
- Getaran Tactil fremitus dada kanan dengan dada kiri sama.
- Hantaran nafas teraba anara dada kanan dan kiri sama.
c. PERKUSI :
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 3 (sinistra)
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 4 (dekstra)
d. AUSKULTASI :
 - Terdengar suara nafas vesikuler.
- Tidak Terdengar suara nafas tambahan.

Kardiak
a. INSPEKSI :
- Ictus cordis tidak tampak.
- Tidak tampak pembesaran pada dada.
b. PALPASI :
- Ictus cordis teraba pada IC ke 5 midclavicula sinistra.
- Tidak ada nyeri tekan maupun lepas pada dada.
c. PERKUSI :
- Terdengar redup pada IC ke 4 sinistra.
d. AUSKULTASI :
- Bunyi jantung S1 & S2 reguler
4. ABDOMEN
a. INSPEKSI :
- Tidak tampak adanya benjolan maupun lesi.
b. AUSKULTASI :
- Bising usus terdengar 12x/menit.
c. PERKUSI :
- Terdengar timpani setelah diketuk pada seluruh bagian keempat kuadran.
d. PALPASI
- Tidak teraba adanya ascites.
- Tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas pada seluruh bagian keempat
kuadran.

5. PERINEUM / REKTUM / VAGINA

- Pada daerah genital tidak terdapat lesi maupun kelainan bentuk.
- Tidak ada perdarahan pervaginam.

6. MUSKULOSKELETAL
- Aggota gerak atas maupun bawah utuh tidak ada kelianan bentuk.
- Turgor kulit baik.
- Terdapat kelemahan pada ekstremitas atas & bawah bagian kiri.
 - Kekuatan otot
2 1
2 1

E. TERAPI
Tanggal : 17 Juni 2019
Nama Obat Dosis Rute Pemberian
Citicoline 1 gram Iv
Ranitidine 50 mg Iv
Lasix 20 mg Iv

F. DATA LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intrepretasi
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.6 gr/dl (12 – 16) gr/dl Normal
Hematokrit 38 % (37 – 47) % Normal
Lekosit 25 ribu/uL (4.5 – 11) ribu/uL Tidak normal
Trombosit 361 ribu/uL (150 – 440) ribu/uL Normal
Eritrosit 4.34 juta/uL (4.2 – 5.4) juta/uL Normal
MCH 29 pg (26 – 34) pg Normal
MCHC 33.4 % (32 – 36) % Normal
Fungsi Ginjal
Ureum 29 mg/dL (10 – 50) mg/dL Normal
Kreatinin 1 mg/dL (0.5 – 1) mg/dL Normal
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mmol/L (135 – 148)mmol/L Normal
Kalium (K) 3.18 mmol/L (3.5 – 5.3) mmol/L Tidak normal
Glukosa Darah 207 mg/dL (80 – 140) mg/dL Tidak normal
Sewaktu
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan pada tanggal 17 Juni 2019 : Synus Bradikardia. (HR : 59x/mnt)
 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

Senin, 27 Mei 2019 (pukul 18.35 Ketidakefektifan Hipertensi
WIB) perfusi jaringan
Ds : cerebral (NANDA,
- Keluarga megatakan Ny. W. 2018)
Tiba-tiba pingsan dan jatuh di
kamar mandi.
Do :
- Gambar EKG pada 27 mei 2019
menunjukkan Synus Bradikardia
- Nadi teraba lemah, frekuensi :
59x/menit.
- Tekanan darah saat pengkajian:
238/70 mmHg (17 Juni 2019
pukul 18.30 WIB).
- GCS = 3 (E1V1M1 (Coma))
- KU : Lemah
- Terdapat kelemahan pada
ekstremitas atas & bawah bagian
kiri
- Nilai kekuatan otot
2 1
2 1
(afif)
Senin, 17 Juni 2019 (pukul 18.40 Ketidakefektifan pola Penurunan Kesadaran
WIB) nafas (NANDA, 2018)
Ds : -
Do :
- Ny. W. tampak sesak nafas,
ekspansi dada tidak maksimal.
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 88%

(afif)
Senin, 17 Juni 2019 ( pukul 18.45
WIB)
Ds : -
Risiko Aspirasi
Do : Penurunan Kesadaran
(NANDA, 2018)
- Klien dalam keadaan tidak sadar.
- Adanya penurunan reflek telan.
(sekar)
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Setelah dilakukan pengkajian, dapat ditegakkan tiga diagnosis keperawatan, yaitu :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d. hipertensi d.d. :
- Keluarga megatakan Ny. W. Tiba-tiba pingsan dan jatuh di kamar mandi.
- Gambar EKG pada 27 mei 2019 menunjukkan Synus Bradikardia
- Nadi teraba lemah, frekuensi : 59x/menit.
- Tekanan darah saat pengkajian: 238/70 mmHg (17 Juni 2019 pukul 18.30 WIB).
- GCS : E1V1M1 (Coma)
- KU : Lemah
- Terdapat kelemahan pada ekstremitas atas & bawah bagian kiri
- Nilai kekuatan otot
2 1
2 1
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. penurunan kesadaran d.d. :
- Ny. W. tampak sesak nafas, ekspansi dada tidak maksimal.
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 88%
3. Risiko aspirasi b.d. penurunan kesadaran d.d. :
- Klien dalam keadaan tidak sadar.
- Adanya penurunan reflek telan.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil

(Senin, 17 Juni 2019 Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV 1. Monitoring TTV & KU
pukul 18.30 WIB) asuhan keperawatan & KU /shift. dapat mengetahui status
selama 1x2 jam, masalah 2. Observasi perkembangan pasien
Ketidakefektifan ketidakefektifan perfusi ekg/shift. terkait tekanan
perfusi jaringan jaringan cerebral dapat 3. Berikan edukasi intracranial.
cerebral b.d. hipertensi teratasi dengan kriteria kepada keluarga 2. Observasi ekg dapat
d.d. : hasil: mengenai mengetahui adanya
- Keluarga megatakan keadaan klien. perubahan irama jantung.
Ny. W. Tiba-tiba - TTV dalam rentang 4. Kelola 3. Edukasi yang baik dan
pingsan dan jatuh di normal (Tekanan pemberian benar dapat
kamar mandi. darah, Nadi, citycoline 1 gr meningkatkan
- Gambar EKG pada respirasi) rute iv, pengetahuan dan
27 mei 2019 TD : 100-120/60-80 ranitidine 50 mg pemahaman keluarga
menunjukkan Synus mmHg rute iv, dan terkait kondisi klien.
Bradikardia RR : 16-20x/mnt Lasix 20 mg rute 4. Pemberian terapi
- Nadi teraba lemah, HR : 60-100x mrni iv. farmakologi dapat
frekuensi : - Ada peningkatan KU membantu mengurangi
59x/menit. menjadi KU sedang. keluhan dan
- Tekanan darah saat - Ada peningkatan mempercepat
(afif)
pengkajian: 238/70 kesadaran dari coma kesembuahan.
mmHg (17 Juni 2019 menjadi samnolen.
pukul 18.30 WIB).
- GCS : E1V1M1
(Coma) (afif)
- KU : Lemah
- Terdapat kelemahan
pada ekstremitas atas
& bawah bagian kiri
- Nilai kekuatan otot
2 1
2 1

(Senin, 17 Juni 2019 Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Monitor kedalaman

pukul 18.35 WIB) asuhan keperawatan 1x2 kedalaman pernafasan, frekuensi
jam, ketidakefektifan pernafasan, nafas, dan saturasi dapat
Ketidakefektifan pola pola nafas dapat teratasi frekuensi mengetahui kemampuan
nafas b.d. penurunan
kesadaran d.d. : dengan kriteria hasil pernafasan, dan dalam bernafas.
- Ny. W. tampak sesak - Tanda-tanda vital saturasi / shift. 2. Otot bantu dan suara
nafas, ekspansi dada klien dalam rentang 2. Kaji adanya nafas tambahan
tidak maksimal. normal . penggunaan otot menandakan adanya
- RR : 22 x/menit TD : 100-120/60-80 bantu pernafasan gangguan pernafasan
- SpO2 : 88% mmHg dan suara nafas pada klien.
RR : 16-20x/mnt tambahan/shift. 3. Posisi semifowler dapat
HR : 60-100x mrni 3. Berikan posisi membantu melancarkan
SpO2 : 95-98% semifowler. jalan nafas.
- Ekspansi dada 4. Edukasi kepada 4. Edukasi yang baik dan
simetris dan keluarga benar dapat
maksimal. mengenai meningkatkan
- Irama pernafasan pengaturan posisi pengetahuan dan
teratur. klien di atas kemampuan keluarga
tempat tidur. dalam mengatur posisi
5. Kelola terapi klien di tempat tidur.
pemberian 5. Pemberian oksigen yang
oksigen dengan adekuat dapat membantu
nasal kanul 4lpm. mengatasi masalah
pernafasan pada klien.

(afif)
(afif)
(Senin, 17 Juni 2019 Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1. Kaji tanda hipoksia dapat
pukul 18.40 WIB) asuhan keperawatan 1x2 tanda-tanda mengetahui adanya
jam, risiko aspirasi dapat hipoksia. aspirasi.
Risiko aspirasi b.d. teratasi dengan kriteria 2. Edukasi keluarga 2. Edukasi yang baik dan
penurunan kesadaran hasil : mengenai risiko tepat dapat meningkatkan
d.d. : - Tidak ada hipoksia. aspirasi. pengetahuan dan
- Klien dalam - Tidak ada sianosis. 3. Kolaborasi pemahaman keluarga
keadaan tidak - Tidak terjadi aspirasi. dengan dokter mengenai kondisi klien.
sadar. mengenai 3. Kolaborasi yang tepat
- Adanya penurunan pemasangan dapat menentukan terapi
reflek telan. NGT. yang tepat bagi klien.

(afif) (afif)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Dx Kep Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan perfusi Senin, 17 Juni 2019 Senin, 17 Juni 2019

jaringan cerebral b.d.
Pukul 18.30 WIB Pukul 19.30 WIB
hipertensi

1. Memonitoring ttv (TD, HR, Suhu) dan KU S:

2. Mengobservasi irama jantung dengan melakukan
- Keluarga mengatakan paham dan mengerti dengan
pemeriksaan ekg.
penjelasan perawat.
3. Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai
kondisi klien. O:
4. Melakukan pemasangan infus dengan RL 20 tpm
- Hasil pengukuran TTV :
di tangan kiri.
TD : 210/60 mmHg
5. Melakukan pemasangan catheter ukuran 16.
HR : 78x/mnt
6. Melakukan injeksi citycoline 1 gram (iv),
- Hasil pemeriksaan ekg tampak normal sinus
ranitidine 50 mg (iv), lasix 20 mg (iv).
rhtym.
7. Melakukan pemasangan NGT dengan nomor 16.
- Urine output = 100 cc
- Injeksi obat masuk, tidak ada ruam kemerahan
(Sekar) maupun bengkak.
 - Keluarga tampak kritis dan tanggap dalam
bertanya dan memantau kondisi Ny. W.
A : ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian.

P:

1. Monitor ttv (TD, HR, Suhu) dan KU tiap shift.

2. Observasi irama jantung tiap shift.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
farmakologi tambahan.

(Afif)

Ketidakefektifan pola nafas Senin, 17 Juni 2019 Senin, 17 Juni 2019

b.d. penurunan kesadaran.
Pukul 18.35 WIB Pukul 19.30 WIB

1. Memonitoring kedalaman pernafasan, S:-

frekuensi nafas, dan saturasi oksigen.
O:
2. Mengkaji adanya penggunaan otot bantu
 pernafasan dan suara nafas tambahan. - Hasil pengukuran RR dan SPO2 :
3. Melakukan pemberian O2 dengan kanul binasal RR : 21 x/mnt
4lpm. SPO2 : 97%
- Tidak ada penggunaan otot bantu nafas dan suara
nafas tambahan.
(Afif)
- Tidak ada sianosis maupun cuping hidung.
A : Ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian.

P:

1. Monitor kedalaman nafas, frekuensi nafas, dan

saturasi oksigen/shift.
2. Kaji adanya penggunaan otot bantu nafas dan suara
nafas tambahan/shift.
3. Kelola pemberian terapi O2.

(Sekar)

Risiko aspirasi b.d. Senin, 17 Juni 2019 Senin, 17 Juni 2019

penurunan kesadaran.
Pukul 18.40 WIB Pukul 19.30 WIB
1. Mengkaji adanya tanda-tanda hipoksia.
2. Memberikan edukasi kepada keluarga
mengenai risiko aspirasi pada klien.
3. Melakukan pemasangan selang NGT dengan
ukuran 16.
(Afif)
S:
- Keluarga klien mengatakan jika pasien tidak sadar
dapat tersedak.
O:
- Tidak tampak tanda-tanda hipoksia
- Tidak ada sianosis.
- Selang NGT terpasang dengan tepat, cairan
lambung berwwarna coklat kekuningn.
A : Risiko aspirasi teratasi sebagian.
P:
1. Kaji tanda-tanda hipoksia/shift.
2. Kaji keadaan selang NGT..
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nutrisi
enteral.
(Sekar)
Pada hari Senin, 17 Juni 2019 pukul 20.00 WIB setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1.5 jam di IGD RSUD sleman klien dipindahkan
ke ruang IMC untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn.W. dengan Stroke Hemoragi dapat
ditegakkan 3 diagnosis keperawatan dan hasil evaluasinya :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d. hipertensi teratasi sebagian
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. penurunan kesadaran teratasi sebagian
3. Risiko aspirasi b.d. penurunan kesadaran teratasi sebagian

Faktor pendukung :
- Belum ditemukan adanya gelombang EKG (irama jantung) yang patologis
- Keluarga klien sangat kritis dan antusias

Faktor penghambat :
- Klien dalam keadaan tidak sadarkan diri
- Klien memiliki riwayat hipertensi dengan tidak terkontrol
- Adanya kelemahan otot pada anggota gerak sisi kiri

B. SARAN
1. Dalam mengkaji atau mencari data harus lebih lengkap agar memudahkan dalam
menentukan asuhan keperawatan yang tepat.
2. Dalam melakukan asuhan keperawatan di lahan praktik harus lebih rajin dalam
konsultasi megenai proses askep yang dibuat.