FORMULIR KESEDIAAN KEGIATAN

KEMAH NASIONAL KESEHATAN 2016

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama Institusi : ……………………………………………………………………..

Alamat & No Telpon

: ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..
Jumlah Peserta Yang
Akan Dikirim
: Mahasiswa :
Laki-laki : …………….. Orang
Perempuan : …………….. Orang

Pembina :
Laki-laki : …………….. Orang
Perempuan : …………….. Orang

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan KEMAH NASIONAL Kesehatanth 2016

di Bumi Perkemahan Selorejo Kab. Malang pada tanggal 11-15 Mei 2016

……………………..., ……………………..
Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………….
 BIODATA PESERTA KEGIATAN
KEMAH NASIONAL KESEHATAN 2016

Kwartir Cabang Kwartir Ranting

Gudep
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl, Bulan,
Tahun
Agama Gol. Darah
Alamat Rumah Pas
Kota/Kab : Kode Pos : Foto 4x6
Telp Rumah Handphone :
Alamat Institusi

Kota/Kab : Kode Pos :

Telp Institusi
Status Peserta Anggota Pembina
Nomor KTA
Pramuka

JABATAN DI GUDEP
PERGURUAN ANGGOTA PEMBINA
TINGGI
RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya Tidak Keterangan :
2. Epilepsi Ya Tidak Keterangan :
3. Jantung Ya Tidak Keterangan :
4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :
5. Alergi Ya Tidak Keterangan :
6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

Peserta,

……………………………………

Catatan : Pengisian Data Harus Jelas Tulisannya

*) Coret yang tidak perlu