Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT


DINAS KESEHATAN
KECAMATAN LANGSA BARAT
Prof.A. Majid Ibrahim No.12 Telp. (0641) 20282 UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
KECAMATAN LANGSA BARAT
LANGSA-24415 Prof.A. Majid Ibrahim No.12 Telp. (0641) 20282
email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA-24415
No. Kwitansi :
Terima Dari : No. Kwitansi :
Uang Tunai Sejumlah : Terima Dari :
Uang Tunai
Untuk Pembayaran : Sejumlah :
Dokter : Untuk
Jumlah Rupiah : Pembayaran :
Dokter :
Langsa, Jumlah
Telah Dibayar Rupiah :

Langsa,
( Keluarga ) ( ) Telah
Dibayar

(
( Keluarga ) )

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT


KECAMATAN LANGSA BARAT
Prof.A. Majid Ibrahim No.12 Telp. (0641) 20282
email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA-24415

No. Kwitansi :
Terima Dari :
Uang Tunai Sejumlah :
Untuk Pembayaran :
Dokter :
Jumlah Rupiah :

Langsa,
Telah Dibayar

( Keluarga ) ( )

Anda mungkin juga menyukai