Anda di halaman 1dari 1

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR KRITERIA MASUK DAN KELUAR ICU

IDENTITAS.

a. Nama pasien : isi nama pasien sesuai RM pendaftaran


b. No. RM : isi sesuai no RM pendaftran
c. Tanggal lahir : isi sesuai tanggal lahir RM pendaftaran.
d. Jenis kelamin : isi laki-laki/ perempuan.
e. Diagnosis: tulis diagnosis pasien
f. Ruangan : isi nama ruangan pasien berobat.
g. Dokter yang merawat :tulis nama DPJP yang merawat
h. Dokter konsultan ICU : tulis nama dokter anestesi yang merawat pasien

CEK LIST KRITERIA PASIEN MASUK ICU : berikan tanda cek list sesuai indikasi masuk ICU

CEK LIST KRITERIA PASIEN KELUAR ICU : Berikan tand acek list sesuai indikasi keluar
ICU

Tulis nama dan tanda tangan dokter saat masuk dan atau keluar ICU

Anda mungkin juga menyukai