RUMAH SAKIT SYAFIRA

Jln. Jendral Sudirman No. 134 Pekanbaru

Telp. 0822-1000-3636, (0761) 37927, Fax (0761) 36933
Email : rs.syafira.marketing@gmail.com Website : www.rssyafira.com

SURAT RUJUKAN
NO :

Kepada Yth :
TS Dokter :
RS : di

Dengan Hormat,
Mohon perawatan/penanganan lebih lanjut terhadap pasien :
1. Identitas Pasien :
a. Nama Pasien :
b. No. Rekam Medis :
c. Tanggal Lahir :
d. Alamat :
2. Riwayat penyakit sekarang, masuk RS tanggal Jam
Dengan keluhan utama :
3. Riwayat obat yang dipakai sebelum masuk RS :

4. Pemeriksaan Fisik :
KU : Kesadaran GCS E M V TD : mmHg
Nadi : X/menit S: 0
C RR : X/menit
SpO2 : % Skor Nyeri (WBF/NUMERIC RATING SCALE/FLACC)* :
Status Generalis :
Status Lokalis :
5. Hasil pemeriksaan Penunjang (laboratorium, radiologi, dll) Terlampir.
6. Diagnosis Kerja :
7. Penatalaksanaan yang sudah diberikan :

8. Alat kesehatan yang terpasang

Jenis Lokasi Waktu Jenis Lokasi Waktu
IV line NGT/OGT
CVC Kateter
ETT Lain-lain
9. Alasan dirujuk :
Konfirmasi ke rumah sakit rujukan :
Nama Staf yang menyetujui :
Tanggal dan jam pasien dapat diterima :
10. Observasi selama perjalanan
Skor nyeri
Tgl Jam TD Nadi RR Suhu (WBF/NRS/FLACC) GCS Keluhan Tindakan dan Terapi
*

11. Catatan Khusus

Pekanbaru, Jam Tanggal/jam tiba,
Dokter yang merujuk Dokter yang menerima

( ) ( )

Perawat yang mendampingi Perawat yang menerima

( ) ( )

* Lingkari salah satu :

Lembar putih : untuk RS rujukan
Lembar merah : untuk rekam medis
RM. 069-Rev.01/V/2019/RSSY