Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Lengkap : VERA NITASARI, A.Md.Keb NIP. 19860105 201704 2 012
2. Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Guntung / 05 Januari 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : Fungsional
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur (II/c)
8. Pada Instansi, Dep./ : UPT Puskesmas Pulau Kijang Kec. Reteh
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 06 Bulan Masa Kerja Keseluruhan 13 Tahun 06 Bulan
10. Gaji Pokok : Menurut Nomor KPTS.795 /HK – 2018 Rp. 2.559.900,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Seberang Pulau Kijang Kec.Reteh Kab.Inhil
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………… Sebulan


b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………...… Sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb. :

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Keterangan


No. Pekerjaan / Sekolah
Tanggungan (AK, AT, AA)
Tempat Kelahiran Perkawinan
1. HARTAWAN 02 Mei 1980/ - Guru Suami
Sungai Luar

2. M. ZAKY RAMADHAN 26 September 2007 - Sekolah AT


/ Pulau Kijang

3. NAILA ADHA 11 November - Sekolah AT


2011 / Pulau
Kijang

d. Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pulau Kijang, 16 Juli 2019


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pulau Kijang Yang Menerangkan,

MUSTAKIM, SKM VERA NITASARI,A.Md Keb


NIP. 19790514 200604 1 013 NIP. 19860105 201704 2 012

CATATAN :
AK : Anak Kandung;
AT : Anak Tiri;
AA : Anak Angkat;
*) : Coret yang tidak perlu.