Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0281U1020719P000310

0281U1020719P000310
FKTP : dr. AULIA RACHMAN (JST)(0281U102)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : KLINIK UTAMA AMMARIZ

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMNAH Umur : 39 Tahun : 03-Jun-1980

No. Kartu BPJS : 0002060567998 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Seropositive rheumatoid arthritis (M05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Jul-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 13:00 - 16:00, 19:00 - 22:00

dr.Aulia Rachman
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMNAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)