Anda di halaman 1dari 3

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

USULAN KREDENSIALING APOTEKER

A. IDENTITAS APOTEKER
Nama : Lutfi Khairina, S.Far.,Apt
NIP/NIK : TKK/111640215
TTL : Jakarta, 21-Maret-1989
Alamat : Komp. UPT-LUK Blok B5, No.80 Tangerang Selatan

B. STATUS REGISTRASI
No STR : 004/2.34.0/31.74.05.0000/-1.779.3/2015
No Ijazah : 177734214
Asal Institusi : Institut Sains dan Teknologi Nasional
Tanggal lulus : 2015
Pendidikan : Apoteker

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN


X Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya?
Kapan?
.BELUM........................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki,
tulis tangal dan nomer surat tersebut.
.BELUM........................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
TIDAK...........................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?
TIDAK...........................................................................................................

e. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan


NO Kewenangan Klinis Keterangan
1. Memeriksa ketersediaan Kewenangan Sepenuhnya
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan di unit kerja
2. Melakukan Praktik Kefarmasian Kewenangan Sepenuhnya
Secara Profesional dan Etik
3. Berperilaku Profesional Sesuai Kewenangan Sepenuhnya
Dengan Kode Etik Apoteker
Indonesia
4. Pemahaman Rekam Medis Kewenangan Sepenuhnya
(Medical Record) atau Rekam
Kefarmasian/Catatan
Pengobatan (Medication
Record)
5. Melakukan Konsultasi/Konseling Kewenangan Sepenuhnya
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Konseling Farmasi)
6. Menyelesaikan Masalah Terkait Kewenangan Sepenuhnya
Dengan Penggunaan Sediaan
Farmasi
7. Melakukan Telaah Penggunaan Kewenangan Sepenuhnya
Obat Pasien
8. Monitoring Efek Samping Obat Kewenangan Sepenuhnya
(MESO)
9. Melakukan Evaluasi Kewenangan Sepenuhnya
Penggunaan Obat
10. Melakukan Dispensing Sediaan Kewenangan Sepenuhnya
Farmasi dan Alat Kesehatan
11. Melakukan Penilaian Resep Kewenangan Sepenuhnya

12. Melakukan Penyiapan dan Kewenangan Sepenuhnya


Penyerahan Obat Yang
Diresepkan
13. Ketrampilan Dalam Pemberian Kewenangan Sepenuhnya
Informasi Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
14. Pelayanan Informasi Obat Kewenangan Sepenuhnya

15. Mengelola Sediaan Farmasi dan Kewenangan Sepenuhnya


Alat Kesehatan Sesuai Dengan
Standar Yang Berlaku
16. Melakukan Pengadaan Sediaan Kewenangan Sepenuhnya
Farmasi dan Alat Kesehatan
17. Mendesign, Melakukan Kewenangan Sepenuhnya
Penyimpanan dan Distribusi
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
18. Mempunyai Ketrampilan Kewenangan Sepenuhnya
Organisasi dan Mampu
Membangun Hubungan
Interpersonal Dalam Melakukan
Praktik Kefarmasian
19. Mengikuti Perkembangan Ilmu Kewenangan Sepenuhnya
Pengetahuan dan Teknologi
Yang Berhubungan Dengan
Kefarmasian
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Pemohon,

(LUTFI KHAIRINA,S.Far.,Apt)