17

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Sri Eka Rohana

NIM : 2014.C.06a.0576
Ruang Praktek : Nusa Indah (ruang saraf)
Tanggal Praktek : 10 Oktober 2016
Tanggal & Jam Pengkajian : 11 Oktober 2016

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Tjilik Riwut km. 2 Gg. Pahlawan
Tgl MRS : 5 Oktober 2016
Diagnosa Medis : SNH (Stroke Non Hemoragik)

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengiyakan kelemahan bergerak bagian kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga mengatakan klien tidak mau makan 1 hari SMRS, demam 1 hari
SMRS, badan lemah, 1 bulan tidak bisa bicara, setelah itu dibawa ke UGD
Dr. Dorys Silvanus, diberikan infus Nacl 0,9 % 15 tpm, inj citicolin 2 x 500
mg. Inj paracetam 3 x 1 gr, inj ranitidin 2 x 1 amp, inj mecobalamin 2 x 1
amp. Setelah itu klien dibawa keruang Nusa Indah, H – 5.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Keluarga klien mengatakan bahwa “klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi”.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 18

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama dengannya.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah

: Perempuan : Hubungan Keluarga

: klien

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien tampak lemah, hanya bisa berbaring diatas tempat tidur, tangan kiri
terpasang infus Nacl 0,9%, tidak menggunakan oksigen, tidak terpasang
kateter.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Stupor
b. Ekspresi wajah : Mulut menceng
c. Bentuk badan : Simetris
d. Cara berbaring/bergerak : Semi fowler
e. Berbicara : Klien tidak bisa berbicara
f. Suasana hati : Tenang
g. Penampilan : Cukup Rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Klien mampu membedakan pagi, siang,
dan malam.
 Orientasi Orang : Klien mampu membedakan perawat dan
keluarga.
 Orientasi Tempat : Klien mengetahui bahwa ia sedang berada
di RS
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya

j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas

 Lainnya

k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain

m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
 19

n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 370C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 82x/mt
c. Pernapasan/RR : 20x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 120/90mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan
perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering

 Ronchi basah (rales) 

Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
 20

Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat

Suara jantung  Normal, s1 s2 tunggal
 Ada kelainan

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 3 (dengan rangsangan suara)
V : 2 (suara tanpa arti)
M : 5 (melokalisir nyeri)
Total Nilai GCS : 8 (stupor)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi tidak ada nyeri
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : klien mampu mengidentifikasi aroma
Nervus Kranial II : klien tidak mampu membaca
Nervus Kranial III : reaksi pupil terhadap cahaya baik
Nervus Kranial IV : klien mampu menggerakan bola mata keatas dan
kebawah
Nervus Kranial V : klien mampu mengatupkan gigi pelan pelan
Nervus Kranial VI : klien mampu menggerakan mata ke samping
Nervus Kranial VII : klien mampu mengencangkan wajahnya
Nervus Kranial VIII : klien mampu mendengar orang berbicara
Nervus Kranial IX : klien mampu mengidentifikasi rasa manis
Nervus Kranial X : klien tidak mampu mengatakan ah
Nervus Kranial XI : klien mampu mengankat bahu
Nervus Kranial XII : klien tidak mampu menjulurkan lidahnya
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
 21

Bisep :  Kanan -  Kiri + Skala 2

Trisep :  Kanan -  Kiri +/- Skala 2
Brakioradialis :  Kanan -  Kiri +/- Skala 2
Patella :  Kanan -  Kiri +/- Skala 2
Akhiles :  Kanan -  Kiri +/- Skala2
Refleks Babinski  Kanan -  Kiri +/-
Refleks lainnya :

Uji sensasi :

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.

Masalah Keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik.

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 1000 ml 5-7x/hr
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Normal
Gigi : Normal tidak ada caries
Gusi : Normal tidak pendarahan dan peradangan
Lidah : Normal
Mukosa : Lembab
Tonsil : Normal tidak ada peradangan
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 1x/hr Warna : Kecoklatan . Konsistensi : Lunak
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
 22

 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 

Lavement
Bising usus : 10x/m
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekan.
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan.
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas

 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi

 Hemiparese, lokasi Ekstermitas dextra

 Krepitasi, lokasi

 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi

 Kekakuan, lokasi

 Flasiditas, lokasi

 Spastisitas, lokasi

 Ukuran otot  Simetris

 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 1 dan 5  Ekstrimitas bawah 1 dan
5
 Deformitas tulang, lokasi

 Peradangan, lokasi

 Perlukaan, lokasi

 Patah tulang, lokasi

Tulang belakang  Normal  Skoliosis

 Kifosis  Lordosis
 23

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat

 Makanan

 Kosametik

 Lainnya

Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin

Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru 
Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi

 Nodula, lokasi
..................................................................................
 Vesikula, lokasi
..................................................................................
 Papula, lokasi
..................................................................................
 Ulcus, lokasi
..................................................................................
Jaringan parut lokasi Tidak ada jaringan parut
Tekstur rambut Kasar
Distribusi rambut

Bentuk kuku  Simetris  Irreguler

 Clubbing Finger  Lainnya...................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :

Mata kiri (VOS) :

 24

Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus 

Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic

Kornea  Bening  Keruh

Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri : Tidak ada nyeri
Keluhan lain :Tidak ada keluhan.

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
 25

Kemerahan, Lokasi...................................................... Tidak ada

kemerahan
Gatal-gatal, Lokasi ..................................................... Tidak ada gtala-
gatal
Perdarahan Tidak ada perdarahan
Flour Albus Tidak ada keputihan
Clitoris Normal
Labis Normal
Uretra Normal
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : .....................................................Tidak sedang
mengandung.
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain : Tidak ada keluhan

Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola
......................................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya
Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien ingin segera sembuh dari sakit yang dideritanya.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 65 Kg

Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin 
Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
 26

Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan.

Pola Makan Sehari- Saat Sakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari 2x sehari 3x sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Nafsu makan menurun Nafsu makan
normal
Jenis Makanan Bubur, ayam sedikit Nasi, lauk, sayur
sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh, susu
Jumlah minuman/cc/24 1000 cc 1500 cc
jam
Kebiasaan makan Makan tidak dihabiskan Makan dihabiskan
Keluhan/masalah Nafsu makan menurun Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit tidur siang : 1jam. Tidur malam : 6-8 jam.
Saat sakit tidur siang : 2 jam. Tidur malam 6-8 jam.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.

4. Kognitif :
Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : klien menyukai dirinya yang sehat.
Ideal diri : klien ingin cepat sembuh.
Identitas diri : klien adalah seorang perempuan.
Peran diri : klien adalah seorag ibu rumah tangga.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.

6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
 27

Saat sakit klien tidak mampu melakukan tindakan sendiri. Klien dibantu
keluarganya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Klien mengiyakan jika ada masalah klien selalu bercerita dan menyelesaikan
masalah dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.

8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengiyakan jika tidak ada kegiatan keperawatan yang menyimpang
dari aturan dan nilai pola keyakinannya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik.

2. Bahasa sehari-hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan klien adalah bahasa jawa.

3. Hubungan dengan keluarga :

Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Hubungan klien dengan orang sekitar terjalin dengan baik.

5. Orang berarti/terdekat :
Orang terdekat klien adalah keluarga.

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Klien menggunakan waktu luang untuk beristirahat.

7. Kegiatan beribadah :
Kegiatan beribadah klien baik.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)

5 Oktober 2016

No Parameter Hasil Nilai Normal

1. Glukosa sewaktu 257 <200
 28

2. Kreatinin 1,28 0,17-1,5

7 Oktober 2016

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Glukosa puasa 154 Mg/dl 65-100
2. Glukosa 2jam PP 196 Mg/dl <140
3. Asam urat 4,8 Mg/dl L. 4,0-7,0. P.

2,4-5,7
4. Kolesterol total 220 Mg/dl <200
5. Trigliserida 142 Mg/dl <165
6. Kolesterol HDL 47 Mg/dl >40
7. Kolesterol LDL 145 Mg/dl <180

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

7 Oktober 2016

N Nama Obat Dosis Rute Keterangan

o
1. Nacl 0,9% 20tpm/menit Infus Untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi.
2. Citicolin 2x500 mg Injeksi Kehilangan kesadaran
akibat kerusakan otak,
trauma kepala atau operasi
otak dan serebral infark.
3. Piracetam 3x1 200 mg Injeksi Pengobatan infark
serebral.
4. Ranitidin 2x1 50 mg Injeksi Diindikasikan untuk sakit
maag, juga dapat
digunakan untuk radang
saluran cerna bagian atas
(kerongkongan), dan luka
lambung.
5. Mecobalamin 2x1 500 mg Injeksi Neuropati perifer &
anemia megaloblastik yg
disebabkan defisiensi
vitamin B12.
6. Clopidogrel 1x75 mg Oral Mengurangi trombus pada
 29

Infark Miokard
awal,stroke , penyakit
arteri perifer,gejala
koroner akut.
7. Paracetamol 3x500 mg Oral Untuk meredakan rasa
sakit, seperti sakit kepala,
sakit gigi, sakit pada otot,
dan menurunkan demam.

Palangka Raya, 11 Oktober

2016
Mahasiswa

(Sri Eka Rohana)

 30

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Keluarga memberikan Katup jantung rusak miokart Gangguan mobilitas fisik

keterangan bahwa klien

Penyumbatan pwmbuluh
mengalami kelemahan darah otak oleh bekuan

dalam bergerak.
Emboli selebral
DO: Klien tampak

berbaring diatas tempat Stroke

tidur. Klien tampak lemah.

Defisit neurologis
Uji kekuatan otot

ekstermitas kanan atas 1, Kehilangan control

volunteer
ekstermitas kiri atas 5,

ekstermitas kanan bawah 1, Hemiparase

ekstermitas kiri bawah 5.

Gangguan mobilitas fisik
DS : keluarga memberikan Katup jantung rusak miokart Gangguan komunikasi
verbal
keterangan bahwa klien
Penyumbatan pwmbuluh
tidak mampu berbicara. darah otak oleh bekuan

DO : klien tidak bisa

Emboli selebral
berbicara. Klien hanya

berbaring ditempat tidur. Stroke

Defisit neurologis

Disfungsi bahara

DS : keluarga memberikan
keterangan bahwa nafsu
makan klien menurun, dan
kesulitan dalam menelan.
DO : klien tampak sukar
menelan. Berat badan
sebelum sakit 65 kg. berat
badan saat sakit 60 kg.
IMT : 23,44. (Ideal)
31
Disatria
Gangguan komunikasi
verbal
Gangguan mobilitas Resiko perubahan nutrisi
gastrointestinal
kurang dari kebutuhan
tubuh
Refluw gaster duodenum
Mual
Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
PRIORITAS MASALAH
 32

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah

otak.
3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

nutrisi yang tidak adekuat.

 0

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan mobilitas Setelah 1. Tidak terjadi 1. Ubah posisi klien tiap 1. Menurunkan resiko
fisik berhubungan dilakukan kontraktur sendi. 2 jam. terjadinya iskemia
dengan hemiparase. tindakan selama 2. Bertambahnya 2. Ajarkan klien tekhik jaringan akibat sirkulasi
3x24 jam kekuatan otot ROM. darah yang jelek pada
dihararapkan menjadi 5 untuk 3. Kolaborasi dengan daerah yang tertekan.
klien mampu ekstermitas atas, ahli fisioterapi untuk 2. Memberikkan massa,
melakukan dan bawah latihan fisik klien. tonus dan kekuatan otot
aktifitas fisik bagian dextra. untuk memperbaiki
sesuai dengan 3. Klien fungsi jantung.
kemampuannya. menunjukan 3. Untuk latihan fisik
tindakan untuk klien.
meningkatkan
mobilitas.
2. Gangguan komunikasi Setelah 1. Terciptanya suatu 1. Antisipasi setiap 1. Mencegah rasa putus asa
verbal berhubungan dilakukan komunikasi kebutuhan klien saat dan ketergantungan pada
dengan penurunan tindakan selama dimana berkomunikasi. orang lain.
sirkulasi darah otak. 5x24 jam kebutuhan klien 2. Bicaralah dengan 2. Mengurangi kecemasan
diharapkan klien dapat dipenuhi. klien secara pelan dan dan kebingungan saat
mampu 2. Klien mampu gunakan pertanyaan berkomunikasi.
berkomunikasi merespon setiap yang jawabannya ya 3. Mengurangi isolasi
secara baik dan komunikasi. atau tidak. social dan meningkatkan
lancar. 3. Anjurkan kepada komunikasi yang efektif.
keluarga untuk tetap 4. Untuk melatih klien
berkomunikasi belajar bicara secara
dengan klien. mandiri, dengan baik
4. Kolaborasi dengan dan benar.
fisioterapi untuk
latihan wicara.
 1

3. Resiko perubahan Setelah 1. Frekuensi makan 1. Timbang berat badan 1. Mengevaluasi

nutrisi kurang dari dilakukan kembali normal. sesuai indikasi. keefektifan atau
kebutuhan tubuh tindakan 2. Porsi makan 2. Berikan makan dalam kebutuhan
berhubungan dengan keperawatan kembali normal. jumlah sedikit tapi mengubah
nutrisi yang tidak selama 3x24jam sering. pemberian nutrisi.
adekuat. diharapkan pola 3. Tentukan makanan 2. Meningkatkan
makan klien yang tidak proses pencernaan.
teratur dan mengandung gas. 3. Dapat
cukup untuk mempengaruhi nafsu
memenuhi makan atau
kebutuhan pencernaan dan
nutrisi. membatasi
pemasukan nutrisi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Ruangan : Nusa Indah / H ( ruang saraf )
Hari dan tanggal Implementasi
Rabu, 12 Oktober 2016 Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan hemiparase.
10.00 WIB 1. Mengubah posisi klien tiap 2
jam.
2. Mengajarkan klien tekhnik
ROM.
3. Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien.
2
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama
perawat
S : Keluarga memberikan
keterangan bahwa klien
masih tidak mampu
melakukan aktifitas.
O : Klien tampak terbaring
lemah. Uji kekuatan otot
esktermitas atas kanan 1, Sri Eka Rohana
ekstermitas atas kiri 5,
ekstermitas bawah kanan 1,
ekstermitas bawah kiri 5.
A : masalah teratasi
sebagian.
P : pertahankan intervensi
no 1-3.
 3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruangan : Nusa Indah / H ( ruang saraf )

Hari dan tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama
perawat
Rabu, 12 Oktober 2016 Diagnosa : Gangguan komunikasi S : keluarga memberikan
verbal berhubungan dengan keterangan bahwa klien
11.00 WIB penurunan sirkulasi darah otak. masihtidak mampu
1. Mengantisipasi setiap
berkomunikasi dengan baik.
kebutuhan klien saat
berkomunikasi. O : klien tampak diam, dan
2. Berbicara dengan klien secara berbaring diatas tempat
pelan dan menggunakan tidur. Sri Eka Rohana
pertanyaan yang jawabannya A : masalah teratasi
ya atau tidak. sebagian.
3. Mengajarkan kepada keluarga P : pertahankan intervensi
untuk tetap berkomunikasi
no 1-4.
dengan klien.
4. Berkolaborasi dengan
fisioterapi untuk latihan
wicara
 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruangan : Nusa Indah / H ( ruang saraf )

Hari dan tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama
perawat
Rabu, 12 Oktober 2016 Diagnosa : Resiko perubahan nutrisi S : Keluarga memberikan
kurang dari kebutuhan tubuh keterangan bahwa nafsu
12.00 WIB berhubungan dengan nutrisi yang makan klien masih
tidak adekuat.
menurun.
1. Menimbang berat badan
sesuai indikasi. O : sebelum sakit BB 65kg.
2. Memberikan makanan dalam saat sakit BB 60kg.
jumlah sedikit tapi sering. frekuensi makan sebelum Sri Eka Rohana
3. Menentukan makanan yang sakit 3x sehari. Frekuensi
tidak membentuk gas. makan saat sakit 1x sehari.
A : masalah teratasi
sebagian.
P : pertahankan intervensi
no 1-3.