PEMERINTAH ACEH DINAS

PENDIDIKAN ACEH SEKOLAH

MENENGAH ……………
SMA, SMA LB, SMK NEGERI/SWASTA
……….
Jln. …………………….
E- Mail :……………..

logo
sekolah

LAPORAN BULANAN

UNTUK BULAN : …………..

TAHUN PELAJARAN : ………….
 PEMERINTAH ACEH DINAS PENDIDIKAN ACEH logo sekolah
SMA, SMA LB, SMK NEGERI/SWASTA ………………..
Jln. [nama jalan] [no], [kec], [kab] [Telp/Fax] [kode pos] [ email]

……………………………………...
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Aceh
di-
Banda Aceh

SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………. 2017

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Laporan Bulanan Dengan hormat,

1 (satu ) Berkas
SMA, SMA LB, SMK
NEGERI/SWASTA Kami kirimkan kepada Bapak sebagai laporan
Bulan ……………………. dan dapat dipergunakan seperlunya.
Terima Kasih.

Diterima Tanggal
Penerima Kepala Sekolah

……………………………... NIP……………………………...
 PROFIL SMA/SMA LB/SMK
SUBDIN MENENGAH DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ACEH
2017/2018
NAMA SEKOLAH :.....................
NPSN :..................... NSS :....................
. Kurikulum yang digunakan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun Berdiri : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . Alamat Sekolah :..................... urusan/Progra : . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
:..................... (disingkat) :.....................
Kode Pos :.....................
Nomor Telepon Sekolah :.....................
Surel/Email :..................... ebsite Sekola :
Nama Kepala Sekolah :..................... NIP Kepala :....................
. No HP Kepala Sekolah :..................... Pangkat Kepa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Jumlah Guru PNS : . . . . Org, Non PNS : . . . . Org Nomor HP Kep: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . Jumlah Laboran PNS : . . . . Org, Non PNS : . . . . Org Jumlah Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . Jumlah Tata Usaha PNS : . . . . Org, Non PNS : . . . . Org Ekstakurikule : ……………...
(Wajib) Jumlah Penajaga Sekolah : . . . . Org, Non PNS : . . . . Org BKK : Ada/Tidak
(Bursa Kerja Khusus)
I. Keadaan Siswa dan Guru
KEADAAN SISWA KEADAAN GURU KELP C / PRODUKTIF
KOMPETENSI KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 JML Jml Guru Jml

JMLH Rombel
KEAHLIAN/PROGRAM Ide Kurang Lebih
Romb el

Romb el
Romb el

KEAHLIAN SIS
L P L P L P PNS Non
al
WA
1
2
3
4
5
6
7
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ket: Guru Minimanl S-1/D4 dengan standar kebutuhan Guru Kurikulum 2013
Status Status Keadaan Guru Sesuai Rombel
Pelajaran Nama
PNSNon Pelatihan Ideal Kurang Lebih
el
Status Status
RoKmebadaan Guru Sesuai Rombel
Pelajaran Nama
PNSNon Pelatihan el Ideal Kurang Lebih
K13
C / GURU PRODUKTIF
KELOMPOK
KELOMPOK A DAN B

Kompute

II. Standar Ruang Pembelajaran Umum

IPA
 Ruang/Laboraturium Ruang/Lab Khusus

Peternaka R.Prktenk Pemasara R.Prsktek

Kelas Pustaka Biologi
JUMLAH, KELENGKAPAN DAN

Gambar
KEADAAN RUANG/LAB

Jumlah

Kelengkapan Alat

Keadaan
Keterangan kelengkapan : L= Lengkap, KL= Kurang Lengkap, TL= Tidak Lengkap
Keterangan Keadaan : B= Baik, RR=Rusak Ringan, RB=Rusak Berat

III. Standar Ruang Penunjang (sesuai dengan Permendikbud No 40 2008)

Tata Usaha

Kesiswaan

Serbaguna
Konselling

Olah raga
Pimpinan

Pramuka

Sirkulasi
Gudang
Ruan/Tempat/Sekretariat

Jamban
Ibdah
Guru

UKS
Jumlah dan Keadaan

Jumlah Kelengkapan Alat

Luas (M2)

Keadaan
Keterangan kelengkapan : L= Lengkap, KL= Kurang Lengkap, TL= Tidak Lengkap
Keterangan Keadaan : B= Baik, RR=Rusak Ringan, RB=Rusak Berat
IV. Keadaan Peralatan IT
Keadaan Total Tahun
Kapasitas
No Sarana Prasarana IT Baik Rusak Alat Pengada
Tersedi an
1 Laboraturium Komputer/Bahasa Multifungsi
2 Lokal Area Network
3 Komputer
 4 Laptop/netbook
5 Server
6 UPS
7 Proyektor
8 Jaringan internet/bandwith

Dengan Keadaan Peralatan IT/Komputer tersebut diatas, apakah sekolah dapat UN CBT Online? Tidak

V. Pemetaan Peminat dan Lulusan

Lulusan
Peminat
Tahun aumlah Tamata
Pendaftar Diterim lanjutkan Studi Bekerja (%) Melanjutkan (%)
2012
2013
2014
2015

VI. Pendanaan
RAPBS (Rp) Sumberdana (Rp)
Tahun %Terlaksana (Rp)

2012
2013

2014

2015

VII. Kerjasama Usaha/Industri (Dudi) (Khusus SMK)

Bidang Kerjasama Dengan Jml Siswa PKL/Thn Tamatan Menjadi Tenaga
Nama Dudi Dudi Yang Telah Disepakati Kerja
1
2
3

VIII. Unit Produksi (Khusus SMK)

Nama Usaha Bidang Usaha Badan Hukum Usaha Omset/tahun
1 -
2
3

IX. Bursa Kerja Khusus (Khusus SMK)

Tgl Pelaksanaan unia usaha atau Industri yang ikut Bursa Kerj Tahun Pelaksanaan
1
2

X. TEMPAT UJI KOMPETENSI (Khusus SMK)

Tgl Pelaksanaan Nama Tempat Uji Kompetensi/LSP P1 Tahun Pelaksanaan
1
2
3
Keterangan : Tabel berwarna Hijau khusus SMK/MAK
NB:
1. Lampirkan Daftar Nama Guru yang telah dan belum pelatihan K13 dan daftar kekurangan guru
2.Lampirkan Daftar inventaris dan kebutuhan peralatan dan Gedung yang sangat dibutuhkan.
3. Profil ini juga dikirimkan melalui email: pengembangankurikulum_dikmen@yahoo.com
atau non.mid2015@gmail.com

. . . . . . . . . . , …………..
. Kepala Sekolah
....................
NIP. .
LAMPIRAN : I
DAFTAR PERINCIAN JUMLAH SISWA DAN GURU
Keadaan pada Bulan : ……………………
MODEL - C MODEL - D
Banyaknya Murid Rekapitulasi banyaknya Guru/Pegawai
Perincian Golongan/ Guru
Kelas Lk Pr Jumlah Jumlah Keterangan
Ruang Lk Pr

X IV/b 0
IV/a 0
III/d 0
III/c
III/b
III/a
Jumlah 0 0 0
`
Jlh

XI

Jlh

XII Golongan Pegawai Jumlah Keterangan

Ruang Lk Pr

Jlh

Jumlah 0 0 0 Jumlah 0 0

Keterangan personil Lk Pr Jlh

1. Guru Tetap *)
2 Guru Honor Sekolah
3. Guru Titipan
4. Guru Sertifikasi
5. Peg.TU.Tetap
6. Peg. TU.Tdk Tetap
7. Pesuruh Tetap
8. Pesuruh Tdk Tetap
Catatan :
*). Tidak Termasuk Kepala Sekolah
………………………………….
Kepala Sekolah
……………………………...
NIP……………………………...
 LAMPIRAN : II
DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS GURU
KEADAAN AKHIR BULAN :

No Nama/Nip L/P Jabatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

………………………………….
Kepala Sekolah

……………………………...
NIP……………………………...
LAMPIRAN : III
ANALISA KEBUTUHAN PEGAWAI/GURU BIDANG STUDI
BULAN :

Nama Sekolah : Nama Kepala Sekolah :

Nomor Statistik Sekolah : Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Sekolah : NIP :
: Menjadi Ka. Sekolah :
Jumlah Rombongan Belajar Praktek / Teori : Pangkat/Gol/Ruang :
Jumlah Kelas : Terhitung mulai tgl :
Jumlah Siswa :
Jlh kls / program Kebutuhan Pegawai
Jumlah kelas/siswa
Ak-1 Ak-2 Ak-3 Ak-4 Ada Butuh Lebih Kurang Jlh Rombel
Kls X
Kls XI
Kls XII
Jumlah
Jumlah Rombel 10
Jam/ Jumlah Guru Bidang Studi Kelas
No Bidang Studi Minggu
Kls Ada Butuh Lebih Kurang X. XI XII XII XII

I NORMATIF :
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Pendi. Jasmani Olahraga & Kesehatan
5 Seni dan Budaya

II ADAPTIF :
1 Bahasa Inggris
2 Matematika
3 Kimia
4 Fisika
5 Ketrampilan Komp.& Pengolahan Inform.
6 Kewirausahaan

III PRODUKTIF :
KOMPETENSI KEJURUAN :
1 Teknik Elektronika Dasar
2 Teknik Digital
3 W-Line Acces Network II
4 Custumer Premise Equipment
5 Transmisi Dasar
6 W-Line Acces Network I
7 Teknologi Pemeliharaan Perbaikan Sistem Elektronika
8 Sistem Telekomunikasi Dasar
9 Sistem Komunikasi Gelombang Mikro
10 Antena
11 Satelite Access Network
12 Multimedia Dasar
13 Mengetek
14 Teknik Grafis Komunikasi
15 Operasi Sistem
16 Rekayasa Perangkat Lunak
17 Komunikasi Data Dasar
18 Keselamatan, kesehatan, kerja & lingkungan hidup
19 Network Security

IV MUATAN LOKAL
1 Desain Grafis
2 Merakit PC
3 Teknisi HandPhone

V PENGEMBANGAN DIRI
1 Klinik IT
2 Pelayanan Prima
3 Latihan Bola Volly
4 Latihan Bola kaki
5 Seni Tari
6 Bahasa Arab

VI BIMBINGAN KONSELING / BK

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan : ……………………., ……………………

TU = Jlh Rombel +1 Jam Wajib : Kepala Sekolah
2 Sertifikasi 24 Jam/Mg
Non Sertifikasi 18 Jam/Mg

………………………………
Pangkat/gol
NIP……………………………….
 LAMPIRAN : IV
REKAPITULASI KEHADIRAN
GURU/PEGAWAI KEADAAN AKHIR BULAN :

Perkiraan Sudah Jumlah Tidak Hadir sebab Jumlah Jam

L/P Jabatan Masa Sertifikasi Hari Kerja/ Mengajar Keterangan

No Nama/Nip
Pensiun Tahun Hari Efektif Sakit Izin Tanpa Ket Seluruhnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

……………,…………………..
Kepala Sekolah

……………………….
NIP. ……………………….
 LAMPIRAN : V
DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS
PEGAWAI KEADAAN AKHIR BULAN :
Golongan/ Ijazah/Jurusan Keterangan
No Nama/Nip L/P Ruang Tahun Status Pegawai Tugas / Bidang Pekerjaan Menurut Job
Diperoleh

1 2 3 4 5 6 7 8
1

………………, ……………….
Kepala,

…………………………
NIP……………………..
 LAMPIRAN : VI
DAFTAR KEADAAN GURU/PEGAWAI/PEKERJA LAIN
KEADAAN AKHIR BULAN :

Nama L
NIP / Agama
No
Tempat/Tanggal Lahir P

1 2 3 4
1

………………., …………
Kepala Sekolah

……………………………….
NIP. ……………………………..
 LAMPIRAN : VII
DAFTAR KEADAAN PEGAWAI
TETAP KEADAAN AKHIR BULAN :

Nama L
NIP / Agama
No
Tempat/Tanggal Lahir P

1 2 3 4
1

………………., ……………………..
Kepala Sekolah

………………………….
NIP…………………….
 LAMPIRAN : VIII
DAFTAR KEADAAN GURU TIDAK TETAP
KEADAAN AKHIR BULAN : ……………………………….

Nama L Bekerja di sekolah ini Anak Pend. Tertinggi Jabatan Masa kerja
N I H/K / Status Mulai Surat Keputusan yang /Jurusan dari Gol./ Gaji Golongan Seluruhnya
No
Tempat/Tanggal Lahir P Tanggal tgl. dan nomor menjadi Tahun Ruang Pokok Tahun Bulan Tahun
Bulan
Pejabat yang mengeluarkan tangg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

…………… ,………………….
Kepala Sekolah

……………………………
NIP………………………………………..
 LAMPIRAN : IX
DAFTAR KEADAAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEADAAN AKHIR BULAN : ……………………………

Nama L
N I P No /P Agama
Tempat/Tanggal Lahir

1 2 3
1

…….. , ………………….
Kepala Sekolah

………………………………
NIP. ………………………..
 Lampiran : X
DAFTAR KEADAAN GURU/PEGAWAI
TETAP KEADAAN AKHIR BULAN :
……………

L Gol./ Masa kerja

Nama Guru / Pegawai / Tempat dan SK.Pengangkatan I (Tgl. / Ruang Gol Akhir Seluruhnya Penataran yang Mendapat Mengajar Bid.Studi
No
Tetap dan NIP P Tgl. Lahir Nomor t.m.t Tahun Bulan Tahun Bulan Pernah diikuti Tugas Tambahan Sub Bid. Studi / tugas
Tahun 2015 Sebagai Struktural/non struktural
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13
1

………, …………………
Kepala Sekolah

………………………..
NIP. .
LAMPIRAN : XI
REKAPITULASI KEADAAN SISWA, GURU, DAN
PEGAWAI
ALAMAT BARU :
DIDIRIKAN DENGAN SP :
BULAN :
KEADAAN MURID - MURID MUTASI
KELAS JUMLAH Warga Negara Bukan Warga Negara

KELAS ( WN ) ( BWN ) JUMLAH MURID Keterangan

Masuk Keluar
L P L P L P Jlh L P Jlh L P Jlh

Jumlah 0 0 0 0 0 0
0
UNIV/PT/IKIP KEADAAN G U R U - G U R U
GURU TETAP
ST/FKIP/DLL IAIN DIPLOMA SGPD
 GURU TDK Sar Sar Sar
TETAP mud jana mud
Lk
GT
Pr
Lk
GTT
Pr
GR TITIP/ Lk
ND Pr

REKAPITULASI KEHADIRAN GURU/PEG DAN SISWA

G U R U - PEGAWAI MURID-MURID PENERIMAAN SUMBANGAN
Banyaknya Tidak hadir karena
Hari kerja Sakit Lain-lain Jlh

…………, ………………
Kepala Sekolah

…………………..
NIP. ……………….
LAMPIRAN : 12
REKAPITULASI MUTASI GURU DAN PEGAWAI

Surat Mutasi Guru / Pegawai Masuk Guru / Pegawai Mutasi/Pindah Surat Mutasi Jenis Mutasi
No No/Tgl/Pejabat Nama Guru/Peg NIP/Pangkat/Gol Dari Nama Guru/Peg NIP/Pangkat/Gol Tempat dituju No/Tgl/Pejabat Titipan Nota Tugas Keterangan
TMT TMT

-
2

……….., ……………..
Kepala Sekolah

………………………
NIP. ………………….
LAMPIRAN : XIII
DAFTAR MUTASI MURID / SISWA
KEADAAN AKHIR BULAN : …………………….
Siswa/Murid Masuk Siswa/Murid K e l u a r Jumlah siswa/Murid Keterangan
Asal
Tanggal Sekolah

Sekolah Nama Kelas NISN Nama Kelas NISN Awal Akhir

Tujuan

……………………………
Kepala Sekolah

…………………………
NIP……………………….
LAMPIRAN : 14
DATA PERKEMBANGAN MURID / SISWA
KEADAAN AKHIR BULAN : …….
Siswa Bertambah/
Kelas X Kelas XI Kelas XII Kelas XII Jumlah
Berkurang Sebab Total Keterangan
No Bulan Pindah
Lk Pr Jlh Lk Pr Jlh Lk Pr Jlh Lk Pr Jlh Masuk Keluar
Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Cat :
………………., ……………….
Kepala Sekolah

; ……………………….
NIP. ……………………….
LAMPIRAN : XV
DAFTAR ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA ADMINISTRASI
KEADAAN AKHIR BULAN : …………………………

Golongan Tenaga Administrasi

Lebih Kurang Keterangan
Ruang Ada Kebutuhan

Jumlah 0 0 0 0

…………..., ………….
Kepala Sekolah

…………………….
NIP. ……………………
LAMPIRAN : XVI
REKAPITULASI INVENTARIS SEKOLAH
KEADAAN AKHIR BULAN :

STATUS PEMILIKAN, LUAS TANAH DAN BANGUNAN

NO JENIS ASET
1
2
3
4
5
6
7

STATUS PEMILIKAN, KONDISI DAN LUAS RUANGAN

MILIK SEKOLAH
BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT BUKAN MILIK
NO JENIS RUANGAN LUAS LUAS LUAS LUAS
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
(M2) (M2) (M2) (M2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Ruang Pembelajaran Umum
1. Ruang Kelas
2. Ruang Lab. Fisika
3. Ruang Lab. Kimia
4. Ruang Lab. Biologi
5. Ruang Lab. Bahasa
6. Ruang Lab. Komputer
7. Ruang Lab. Multimedia
8. Ruang Praktek GambPaerrTpeuksntaikkaan
9. Konvensional
10. Ruang Perpustakaan Multimedia

B Ruang Khusus (Praktik)

1. Ruang Praktek/Bengkel/Workshop
1 R. Praktek Jarlokat
2 R. Praktek Jarlokaf
3 R. Praktek Maintenance
4 R. Praktek RPL
5 R. Praktek….
6 R. Praktek….
7 R. Praktek….

C Ruang Penunjang
1. Ruang Kepala Sekolah & Wakil
2. Ruang Guru
3. (TU)
4. BP/BK
5. Ruang OSIS
6. Ruang Pramuka,
7. Koperasi,
8. UKS,
9. Ruang Ibadah
10. Ruang Bersama (Aula)
11. Ruang Kantin Sekolah
12. Ruang Toilet
13. Ruang Gudang
14. Ruang Penjaga Sekolah
15. Ruang Unit Produksi

……………………., ………………………
Kepala Sekolah

……………………………
PANGKAT GOL
NIP. ………………………..
 LAMPIRAN : XVII
DAFTAR PERMASALAHAN DAN SOLUSI
KEADAAN AKHIR BULAN :

No Nama Guru/Pegawai/NIP

1 2

…………….., …………..
Kepala Sekolah

……………………….
NIP. …………………………..
 LAMPIRAN : XVIII
DAFTAR LAPORAN SARANA DAN
PERLENGKAPAN KEADAAN AKHIR BULAN :
Satuan Pengadaan/ Perolehan dari
- buah Pembelian - Swadaya
Kondisi saat ini Keterangan
No Jenis Perlengkapan Banyaknya - unit Tahun - Proyek
- set - Komite
- paket
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

……………..., ………………
Kepala Sekolah

……………………….
NIP………………
 PEMERINTAH ACEH
logo
DINAS PENDIDIKAN ACEH sekolah
SMA, SMA LB, SMK NEGERI/SWASTA ………………..
Jln. ……………………………………….

KEADAAN AKHIR BULAN :

1. Nama Sekolah :
2. T e m p a t :
3. No. Tanggal SK Penegerian :
4. Terhitung mulai tanggal :
5. Nomor Statistik Sekolah (NSS) : Lk Pr Jumlah
6. Alamat Sekolah/Kode Pos : ……………………………
…………………………… X

XI

7. P r o v i n s i : …………………………… XII
8. Kota : ……………………………
9. Kecamatan : …………………………… Jumlah 0 0 0 0
10. Status Pemilikan Gedung :
11. Permanen/Semi Permanen :
12. Jumlah Ruang / Lokal Belajar :
13. Gedung asrama : Total 0 0 0 0
14. Jumlah Jam Pelajaran Seminggu :
a. Guru Tetap :
b. Guru Honda/GTT/Kontrak/Bakti :
c. Guru Titipan/Nota Dinas :
d. Guru Sertifikasi :
e. Pegawai Tetap :
f. Pegawai Tidak tetap :
15. Murid yang tinggal di Asrama :

16. Jumlah Siswa seluruhnya :

………………………………….
Kepala Sekolah

……………………………...
NIP……………………………...