PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG SELATAN

KANTOR KEPALA DESA CIBATU

Alamat : Jl. HM. Ogo No.1 Kp Bangkuang Rt.006/003

Cibatu, 12 September 2018

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Barat
Nomor : 500/ / CBT/IX/2018 Melalui DPM-Desa
Sifat : Biasa Provinsi Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan
Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka peningkatan Kapasitas

Aparatur Pemerintah Desa dalam mendukung Pembangunan Desa, Dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Sebesar Rp. 115.000.000,-
(Seratus Lima Belas Juta Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1. Peningkatan Infrastruktur Perdesaan untuk kegiatan Pengecoran jalan Lingkungan Kp.

Panyingkiran Rt. 005/003 Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
Sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
2. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima belas juta
rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan pencairan dari Kepala Desa dengan dibubuhi nomor, tanggal, dicap dan
ditandatangani.
2.
Salinan/fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) yang didalamnya
memuat tentang bantuan keuangan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan infrastruktur
perdesaan dan Tambahan Penghasilan Aparatur pemerintah desa serta dilengkapi Rincian
Rencana Anggaran biaya yang dibubuhi tanggal, dicap dan ditandatangani.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Kepala Desa yang masih berlaku.
4. Fotocopy rekening Bank a.n. Pemerintah Desa.
5. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa, bermaterai cukup, dicap dan ditandatangani
oleh Kepala Desa.
6. Fhoto 0%
7. Laporan Pertanggung Jawaban tahun 2017.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Kepala Desa Cibatu

WARTA BIN H.NESAN

Tembusan :
1. Asisten Pemerintahan, Hukum dan kesehjateraan sosial SEKDA Provinsi Jawa Barat;
2. Asisten Administrasi SEKDA Provinsi Jawa Barat;
3. SETDA Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Provinsi Jawa Barat
4. Bupati/Walikota
5. Kepala DPMD Kabupaten Bekasi
6. Camat Cikarang Selatan
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA

DESA CIBATU KECAMATAN CIKARANG SELATAN

TAHUN ANGGARAN 2018
Kegiatan : Pengecoran jalan Lingkungan Kp. Panyingkiran Rt.005/003

NO URAIAN P L T KOEF VOLUM SATU HARGA

E AN SATUAN
1 JALAN LINGKUNGAN KP. ### ### ###
PANYINGKIRAN RT.005/003
### ### ###
I PEKERJAAN PERSIAPAN

Pengukuran ### 1.000 LS 100,000

Papan nama Kegiatan ### 1.000 LS 250,000
Prasasti ### 1.000 LS 300,000
Pelaporan dan ### 1.000 LS 150,000
ATK/Administrasi
Dokumentasi ### 1.000 LS 100,000
ii PEKERJAAN LAPIS 62.100
PONDASI BAWAH
TENAGA
Pekerja ### 20.000 HOK 120,000
BAHAN
Basecose ### 70.000 M3 250,000
ALAT
Cangkul ### 1.000 BH 125,000
Pengki ### 31.000 BH 30,000
Benang 0.082 5.000 BH 10,000
III PEKERJAAN BEKISTING 414.000 M2
TENAGA
Pekerja 0.120 20.000 HOK 120,000
Tukang 0.150 10.000 HOK 150,000
BAHAN
Papan Cor ### 0.800 M3 ###
Paku 0.020 4.000 KG 20,000
Kaso 4/6 ### 0.500 M3 ###
Kawat bendrat 0.010 3.000 KG 30,000
ALAT
Gergaji 0.010 2.000 BH 100,000
Palu ### 1.000 BH 50,000
IV PEKERJAAN COR BETON 62.100
TENAGA
Pekerja 1.323 71.000 HOK 120,000
Tukang 0.189 18.000 HOK 150,000
Kepala Tukang 0.019 5.000 HOK 175,000
BAHAN
Ready Mix 1.010 62.000 M3 880,000
Plastik 1.010 410.000 M2 9,000
ALAT
Sewa kendaraan ### 1.000 LS 600,000
Ember 0.179 11.000 BH 15,000
Cangkul 0.036 1.000 BH 125,000
JUMLAH
Cibatu, 05 Desember 2017
Disetujui/mengesahkan Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Cibatu

WARTA BIN H.NESAN EMAN DAHLAN

Mengetahui;

3
 Pendamping Desa Tekhnik Inprstruktur (PDTI)

HERRY HERMAWAN

4
N

005/003

JUMLAH

100,000
250,000
300,000
150,000
100,000

2,400,000

17,500,000

125,000
930,000
50,000

2,400,000
1,500,000

1,240,000
80,000
1,300,000
90,000

200,000
50,000

8,520,000
2,700,000
875,000

###
3,690,000

600,000
165,000
125,000
###
Cibatu, 05 Desember 2017
Pelaksana Kegiatan

EMAN DAHLAN

5
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA

DESA CIANTRA KECAMATAN CIKARANG SELATAN

TAHUN ANGGARAN 2015

Kegiatan : Pengecoran jalan kantor desa Ciantra dan jalan Lingkungan Kp. Simpur, RT. 004 / 002

NO. URAIAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp.)

1 2 3 4
HARGA SUDAH TERMASUK 410 M2
PAJAK PPn DAN PPh

Disetujui/mengesahkan
Kepala Desa Ciantra

INTA SASMITA BIN H. IYANG

Cara pengisian :
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa.
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
4. Kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan.
5. Kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang.
6. Kolom 4 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang/barang.
7. Kolom 5 diisi dengan jumlah perkalian antara kolom 3 dengan kolom 4.
IAYA

RANG SELATAN
15

kungan Kp. Simpur, RT. 004 / 002

JUMLAH (Rp.)
5

Ciantra, 14 April 2015

Pelaksana Kegiatan

OPANG SUPRIATNA

membayar orang/barang.
 RINCIAN ANGGARAN BIAYA

TUNJANGAN PENGHASILAN APARATUR PEMERINTAH DESA CIBATU

TAHUN 2017

NO URAIAN VOLUME SATUAN % JUMLAH YANG JUMLAH

DITERIMA

1 Kepala Desa 1 orang 20 3,000,000 3,000,000

2 Sekretaris Desa 1 orang 10 1,500,000 1,500,000

3 Perangkat Desa 11 orang 70 10,500,000 10,500,000

Kepala Urusan 7 orang 1,000,000 7,000,000

Kepala Dusun 3 orang 700,000 2,100,000

Staf 2 orang 700,000 1,400,000

JUMLAH 100 15,000,000

Cibatu, 05 Desember 2017

Kepala Desa Cibatu

WARTA BIN H.NESAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN CIKARANG SELATAN
KANTOR KEPALA DESA CIBATU
Alamat : Jl. HM. Ogo No.1 Kp Bangkuang Rt.006/003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARTA BIN H.NESAN

Jabatan : Kepala Desa
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Cibatu
Alamat : Kp. Bangkuang Rt.007/004
Nomor KTP : 3216190604600004
Telepon/HP/Fax : 0812 0818 7555
E-mail :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggungjawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan keuangan yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan Rincian Rencana Penggunaan yang telah disetujui.
3. Wajib melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Cibatu, 12 September 2018

Kepala Desa Cibatu

WARTA BIN H.NESAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN CIKARANG SELATAN
KANTOR KEPALA DESA CIBATU
Alamat : Jl. HM. Ogo No.1 Kp Bangkuang Rt.006/003

K W I T A N S I (TANDA PEMBAYARAN)

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Barat

Uang sejumlah : *** Seratus Lima Belas Juta Rupiah ****

Untuk pembayaran : Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan Bantuan Infrastruktur
Desa dan Tambahan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa di Desa Cibatu
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi

Cibatu, 12 September 2018

Yang menerima
Kepala Desa Cibatu

Rp. 115.000.000,- WARTA BIN H.NESAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN CIKARANG SELATAN
KANTOR KEPALA DESA CIBATU
Alamat : Jl. HM. Ogo No.1 Kp Bangkuang Rt.006/003

K W I T A N S I (TANDA PEMBAYARAN)

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Barat

Uang sejumlah : ====== Seratus Lima Belas Juta Rupiah =======

Untuk pembayaran : Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan Peningkatan
Infrastruktur Perdesaan dan Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa di
Desa Cibatu Kecamatan Ciakarang Selatan Kabupaten Bekasi

Cibatu, 27 April 2015

Yang menerima
Kepala Desa Cibatu

Rp. 115.000.000,- 0
KAB. MAJALENGKKAB. CIREBON KAB. INDRAMAYUKAB. KUNINGAN

KAB. BEKASI KAB. PURWAKARTKAB. SUMEDANG KAB. SUBANG

KAB. KARAWANG KAB. BANDUNG KBB KAB. GARUT

KAB. TASIK KAB. CIAMIS KAB.PANGANDARKAB. CIANJUR

KAB. BOGOR KAB. SUKABUMI KOTA BANJAR