Anda di halaman 1dari 1

REGISTRATION FORM

1. USER NAME :
(Di isikan dengan username yang terdaftar)
2. NAMA TOKO :
(Di isikan dengan nama toko yang terdaftar )

3. NAMA :
4. EMAIL :
5. NO TELEPHONE :
6. NO HANDPHONE :
7. ALAMAT :
8. NAMA KOTA :
9. NO KTP/SIM :
10. NO. NPWP :
11. NAMA BANK :
(BCA atau BNI)
12. NO REKENING BANK :

13. PICK UP ATAU DROP :


Jika sudah pernah pick up/drop via agen