LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOSPASIAL

Ruko Kranggan Permai no. RT 15/11, Jatisampurna

Jl. Arternatif Cibubur, Kota Bekasi 17433
Telp. (021) 88955948 Fax. (021) 88955953 Email : lspgeospasial@gmail.com

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Uji Kompetensi sebagai berikut:

a. Data Pemohon UJK:

Nama Lengkap :_______________________________________ Laki-laki/Perempuan
Tempat/tgl Lahir :________________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________
Asal Perusahaan : _______________________________________________________
Asal Lembaga Pelatihan : _______________________________________________________
No. Telp : _______________________________________________________
Sertifikat Pelatihan :  Ada  Tidak Ada
Rekomendasi Perusahaan :  Ada  Tidak Ada

b. UJK YANG DIMOHON:

Kualifikasi pelatihan : ANALIS SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS
Kualifikasi Pelatihan :  NON (belum pengalaman)  EX (pengalaman, data terlampir)
Tujuan UJK/Asesmen : Sertifikasi
Skema sertifikasi : Unit / Klaster / Okupasi / KKNI *
Konteks Asesmen : TUK sewaktu/mandiri/tempat kerja*
Acuan Pembanding : Standar Kompetensi/standar produk/regulasi teknis/SOP*
Tempat Uji Kompetensi :________________________________________________________
Tanggal Uji Kompetensi : _______________________________________________________

*) Coret yang tidak sesuai

........................, .............................................. 20.....

FOTO
3x4

P
o
 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Bagian 2 adalah daftar Unit Kompetensi yang diajukan untuk dinilai/diujikan
Judul Skema Sertifikasi : ANALIS SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS
Nomor : LSPG-SIG.05
Keterangan
No Kode Unit Judul Unit
Standar
KOMPETENSI INTI
1 M.71IGN00.108.1 Melakukan Kontrol Kualitas SKKNI
2 M.71IGN00.161.1 Membaca Peta SKKNI
3 M.71IGN00.203.1 Mengelola Data Geospasial SKKNI
4 M.71IGN00.224.1 Menyajikan Peta SKKNI
5 B.062021.002.01 Mematuhi Prinsip Dasar Keselamatan, Kesehatan Kerja
SKKNI
dan Lindungan Lingkungan (K3LL) di Tempat Kerja
6 B.062021.005.01 Melakukan Komunikasi Efektif di Tempat Kerja SKKNI
KOMPETENSI PILIHAN
1 M.71IGN00.087.2 Merancang Basis Data Geopasial SKKNI
2 M.71IGN00.088.2 Membuat Basis Data Geospasial SKKNI
3 M.71IGN00.154.2 Melakukan Analisis Sistem Informasi Geografis Tingkat
SKKNI
Dasar
4 M.71IGN00.155.1 Membangun Model Sistem Informasi Geografis Tingkat
SKKNI
Dasar
5 M.71IGN00.156.2 Melakukan Analisis Sistem Informasi Geografis Tingkat
Lanjut SKKNI

6 M.71IGN00.223.1 Melakukan Visualisasi Informasi Geospasial Dalam Bentuk

SKKNI
Simbol Peta
7 M.71IGN00.150.1 Mengintegrasikan Data Spasial dan dengan Data Non
SKKNI
Spasial
8 M.71IGN00.219.1 Membuat WebGIS

9 M.71IGN00.153.1 Melakukan Transformasi Sistem Koordinat

Bagian 3 : Bukti Pendukung dan Rekomendasi Asesor

Bukti paling relevan Rekomendasi Asesor

 SK = Sertifikat Pelatihan
 SR = Surat Referensi Pimpinan Diterima / Tidak
Pelatihan diterima sebagai
 L = Bukti Lain yang relevan peserta uji kompetensi

(.....................................................)
No.Reg :
Tgl :

2 APL01