UPT PUSKESMAS SITIUNG I No.

Rm :
Jorong Koto Agung Kiri Blok B Sitiung I
 ( 0754 ) 581150 27674 Nama Lengkap :
Email: hc_sitiung_i@yahoo.co.id
Tanggal Lahir :

ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal Masuk :
cara Bayar :
Kamar :
Diagnosa Medis :

ASESSMENT GIZI

ANTROPOMETRI
Umur : th bln
BB : kg BB/U :
PB/TB : TB/U :
LLA : BB/TB :
LK LLA/U :
BB Ideal : HA :

BIOKIMIA

KLINIK/FISIK

RIWAYAT GIZI

POLA MAKAN ALERGI MAKANAN

bahan ya tdk Bahan ya tdk
makanan Makanan
Gluten/ga Susu Sapi &
ndum produk
olahan
Udang kacang
kedelai/tanah
Ikan
Almond

TOTAL ASUPAN
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (Kkal) Energi : Kkal
Protein : gr
Protein Cairan : ml

Riwayat Personal
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI

MONITORING

Sitiung I, .............................. 20
Ahli Gizi

( ............................................. )